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Seção 3 - Distúrbios do Coração e dos Vasos Sangüíneos

Capítulo 18 - Miocardiopatia

A miocardiopatia é um distúrbio progressivo que altera a estrutura ou compromete a função da parede muscular das câmaras inferiores do coração (ventrículos).

A miocardiopatia pode ser causada por mui-tas doenças conhecidas ou pode não ter uma causa identificável.

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Miocardiopatia Congestiva Dilatada

O termo miocardiopatia congestiva dilatada re-fere-se a um grupo de distúrbios cardíacos nos quais os ventrículos dilatam, mas são incapazes de bombear um volume de sangue suficiente que supra as demandas do organismo e acarretam a insuficiência cardíaca. Nos Estados Unidos, a causa identificável mais comum da miocardiopatia congestiva di-latada é a doença arterial coronariana disse-minada. Essa doença arterial coronariana acarreta uma irrigação sangüínea inadequada ao miocárdio, a qual pode levar a uma lesão per-manente. Como conseqüência, a parte do miocário não lesada sofre um espessamento para compensar a perda da função de bomba. Quando esse espessamento não compensa adequadamente, ocorre a miocardiopatia congestiva dilatada. Uma inflamação aguda do miocárdio (miocar-dite) por uma infecção viral pode enfraquecer esse músculo e causar miocardiopatia congestiva dilatada (às vezes denominada miocardiopatia viral). Nos Estados Unidos, a infecção pelo coxsa-ckievírus B é a causa mais comum de miocar-diopatia viral. Alguns distúrbios hormonais crônicos, como o diabetes e os distúrbios tireoidianos, podem produzir a miocardiopatia congestiva dilatada. O problema também pode ser causado por drogas, como o álcool e a cocaí-na, e por medicamentos, como os antidepressivos. A miocardiopatia alcoólica pode ocorrer após apro-ximadamente dez anos de consumo intenso de ál-cool. Raramente, gravidez ou doenças do tecido conjuntivo, como a artrite reumatóide, podem cau-sar a miocardiopatia congestiva dilatada.

Sintomas e Diagnóstico

Os primeiros sintomas usuais da miocar-diopatia congestiva dilatada – dificuldade respiratória durante os exercícios e cansaço fácil – são decorrentes do enfraquecimento da fun-ção de bomba do coração (insuficiência cardíaca). Quando a miocardiopatia é decorrente de uma infecção, os primeiros sintomas podem ser uma febre súbita e sintomas similares aos do resfria-do. Qualquer que seja a causa, a freqüência cardí-aca aumenta, a pressão arterial é normal ou bai-xa, ocorre retenção de líquido nos membros inferiores e no abdômen e os pulmões apresen-tam congestão líquida.

A dilatação do coração faz com que as válvulas cardíacas abram e fechem inadequadamente e aquelas que permitem a passagem do sangue aos ventrículos (as vál-vulas mitral e tricúspide), freqüentemente, apre-sentam insuficiência. Um fechamento valvular inadequado produz sopro, o qual pode ser aus-cultado pelo médico com o auxílio de um este-toscópio. A lesão miocárdica e a dilatação po-dem tornar aumentar ou diminuir anormalmente o ritmo cardíaco. Essas anormalidades interferem ainda mais na função de bomba do coração. O diagnóstico é baseado nos sintomas e no exa-me físico.

A eletrocardiografia (procedimento que examina a atividade elétrica do coração) pode re-velar alterações características. A ecocardiografia (exame que utiliza ondas ultrassônicas para gerar uma imagem das estruturas cardíacas) e a res-sonância magnética (RM) podem ser utilizadas para a confirmação do diagnóstico. Se o diagnósti-co permanecer duvidoso, um cateter destinado a mensurar a pressão é inserido no coração para uma avaliação mais precisa. Durante a cateterização, uma amostra de tecido pode ser removida para ser submetida a um exame microscópico (biópsia), para confirmar o diagnóstico e, freqüentemente, para detectar a causa.

Prognóstico e Tratamento

Cerca de 70% das pessoas com miocardiopatia congestiva dilatada morre nos cinco anos subse-qüentes ao início dos sintomas e o prognóstico piora à medida que as paredes cardíacas tornam-se mais delgadas e a função cardíaca diminui. As anomalias do ritmo cardíaco também indicam um prognóstico ruim. Em geral, a sobrevida dos ho-mens equivale apenas à metade do tempo de sobrevida das mulheres e a sobrevida dos indiví-duos da raça negra equivale à metade do tempo de sobrevida dos brancos. Aproximadamente 50% das mortes são súbitas, provavelmente em razão de uma arritmia cardíaca.

O tratamento das causas subjacentes especí-ficas, como o consumo abusivo de álcool ou uma infecção, pode prolongar a vida do paciente. Se o uso abusivo de bebidas alcoólicas for a cau-sa, o paciente deve abster-se da ingestão al-coólica. Se uma infecção bacteriana produzir uma inflamação aguda do miocárdio, esta deve ser tratada com antibiótico. No indivíduo com doença arterial coronariana, a irrigação sangüínea deficiente pode provocar angina (dor torácica causada por uma car-diopatia), impondo a necessidade de um tra-tamento com um nitrato, um betabloqueador ou um bloqueador dos canais de cálcio.

Os betabloqueadores e os bloqueadores dos canais de cálcio podem reduzir a força das contrações cardíacas. Medidas que auxiliam a reduzir a tensão sobre o coração incluem o repouso e o sono suficientes e a redução do estresse. O acúmulo de sangue no coração dilatado pode acarretar a formação de coágulos nas paredes das câmaras cardíacas. Para prevenir a sua ocorrên-cia, geralmente são utilizadas drogas anti-coagulantes.

Quase todas as drogas utilizadas na prevenção de arritmias cardíacas são prescritas em doses pequenas e estas são ajustadas através de pequenos aumentos, pois esses agentes po-dem reduzir a força das contrações cardíacas. A insuficiência cardíaca também é tratada com dro-gas como, por exemplo, um inibidor da enzima conversora da angiotensina e, freqüentemente, um diurético.

No entanto, a menos que a causa da miocardiopatia congestiva dilatada possa ser tratada, é provável que a insuficiência cardíaca acarrete a morte do paciente. Devido a esse prog-nóstico sombrio, a miocardiopatia congestiva di-latada é a indicação mais comum para a realiza-ção de um transplante cardíaco.

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Miocardiopatia Hipertrófica

A miocardiopatia hipertrófica é um grupo de dis-túrbios cardíacos caracterizados pelo espessamento das paredes ventriculares. A miocardiopatia hipertrófica pode ser um defeito congênito. Ela também pode ocorrer em adultos com acromegalia, um distúrbio resul-tante do excesso de hormônio do crescimento no sangue, ou em portadores de feocromo-citoma, um tumor que produz adrenalina. Indi-víduos com neurofibromatose, um distúrbio hereditário, também podem apresentar miocardio-patia hipertrófica.

Geralmente, qualquer espessamento das pa-redes musculares do coração representa a rea-ção muscular a um aumento da carga de traba-lho. As causas típicas são a hipertensão arterial, o estreitamento da válvula aórtica (estenose aórtica) e outros distúrbios que aumentam a resistência à saída do coração. No entanto, os indivíduos com miocardiopatia hipertrófica não apresentam essas condições.

Por outro lado, o espessamento produzido nos casos de mio-cardiopatia hipertrófica geralmente é resultante de um defeito genético hereditário. O coração aumenta de espessura e torna-se mais rígido do que o normal e apresenta uma maior resistência à entrada de sangue proveni-ente dos pulmões.

Uma das conseqüências é a pressão retrógrada nas veias pulmonares, a qual pode acarretar acúmulo de líquido nos pulmões e, conseqüentemente, uma dificuldade respira-tória crônica. Além disso, à medida que as pa-redes ventriculares aumentam de espessura, elas podem bloquear o fluxo sangüíneo, impe-dindo o enchimento adequado do coração.

Sintomas e Diagnóstico

Os sintomas incluem desmaio, dor torácica, palpitações produzidas pelas arritmias cardía-cas e insuficiência cardíaca acompanhada de dificuldade respiratória. Em decorrência dos batimentos cardíacos irregulares, pode ocorrer a morte súbita. Geralmente, o médico consegue diagnosticar a miocardiopatia hipertrófica através do exame físico. Por exemplo, os sons cardíacos ausculta-dos através de um estetoscópio costumam ser característicos. Geralmene, o diagnóstico é con-firmado por um ecocardiograma, eletrocardio-grama (ECG) ou por radiografia torácica. No caso do médico aventar a possibilidade de uma cirur-gia, pode haver ser necessária a realização de um cateterismo cardíaco para a mensuração das pressões no interior do coração.

Prognóstico e Tratamento

Anualmente, cerca de 4% das pessoas com miocardiopatia hipertrófica morrem. Geralmen-te, a morte é súbita. A morte por insuficiência cardíaca crônica é menos comum. Pode ser ne-cessário o aconselhamento genético para os in-divíduos que apresentam esse distúrbio de na-tureza congênita e que desejam ter filhos. O tratamento tem como objetivo principal a redução da resistência cardíaca à entrada de sangue entre os batimentos cardíacos. Adminis-trados de forma isolada ou simultânea, os betabloqueadores e os bloqueadores dos canais de cálcio representam o principal tratamento.

A cirurgia de remoção de parte do miocárdio me-lhora o refluxo do sangue do coração, mas essa operação é realizada apenas em indivíduos cujos sintomas são incapacitantes apesar da terapia medicamentosa. A cirurgia pode reduzir os sin-tomas, mas não diminui o risco de vida. Antes de qualquer tipo de tratamento odonto-lógico ou qualquer procedimento cirúrgico, de-vem ser administrados antibióticos para reduzir o risco de infecção do revestimento interno do coração (endocardite infecciosa).

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Miocardiopatia Restritiva

A miocardiopatia restritiva é um grupo de dis-túrbios do miocárdio nos quais as paredes ventriculares enrijecem, mas não necessaria-mente apresentam espessamento, produzindo uma resistência ao enchimento normal com san-gue entre os batimentos cardíacos. Sendo a forma menos comum de miocar-diopatia, a miocardiopatia restritiva apresenta muitas características da miocardiopatia hiper-trófica.

Comumente, a sua causa é desconhecida. Em um de seus dois tipos básicos, o miocárdio é substituído gradualmente por tecido cicatricial. No outro tipo, ocorre infiltração de um material anormal no miocárdio como, por exemplo, glóbulos brancos (leucócitos). Outras causas de infiltração são a amiloidose e a sarcoidose. Quan-do o organismo possui uma quantidade excessi-va de ferro, esse metal pode acumular-se no miocárdio, como ocorre na hemocromatose (so-brecarga de ferro nos tecidos).

A causa também pode ser um tumor que invade o tecido cardíaco. Porque a resistência cardíaca ao enchimen-to com sangue, a quantidade de sangue bom-beada para fora é adequada quando o indiví-duo encontra-se em repouso, mas não quando ele está exercitando-se.

Sintomas e Diagnóstico

A miocardiopatia restritiva causa insuficiên-cia cardíaca acompanhada de dificuldade res-piratória. O diagnóstico baseia-se, em grande parte, no exame físico, no eletrocardiograma (ECG) e no ecocardiograma. A ressonância mag-nética (RM) pode fornecer informações adicio-nais sobre a estrutura do coração. Geralmente, um diagnóstico preciso exige um cateterismo cardíaco, para a mensuração das pressões, e de uma biópsia do miocárdio (remoção e exa-me microscópico de uma amostra), a qual pode permitir a identificação da substância infiltrada.

Prognóstico e Tratamento

Cerca de 70% dos indivíduos com miocardio-patia restritiva morrem nos cinco anos que su-cedem o início dos sintomas. Para a maioria das pessoas com esse distúrbio, não existe uma te-rapia satisfatória. Por exemplo, os diuréticos, que normalmente são utilizados no tratamento da insuficiência cardíaca, podem reduzir o volume sangüíneo que chega ao coração, agravan-do o problema em vez de melhorá-lo.

As drogas normalmente utilizadas em casos de insuficiên-cia cardíaca que visam reduzir a carga de tra-balho do coração, em geral, não ajudam, pois elas podem produzir uma redução excessiva da pressão arterial. Algumas vezes, a causa da miocardiopatia restritiva pode ser tratada para prevenir a pio-ra da lesão cardíaca ou mesmo para reverter o quadro. Por exemplo, nos casos de sobrecarga de ferro, a remoção de sangue em intervalos regulares reduz a quantidade de ferro armaze-nado. Os indivíduos com sarcoidose podem utilizar corticosteróides.

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