Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

Seção 3 - Distúrbios do Coração e dos Vasos Sangüíneos

Capítulo 19 - Distúrbios das Válvulas Cardíacas

O coração possui quatro câmaras: duas superiores e de pequenas dimensões (os átrios), e duas inferiores e maiores (os ventrículos). Cada ventrículo possui uma válvula de entrada e uma válvula de saída, ambos unidirecionais. A válvula tricúspide abre-se do átrio direito para o ventrículo direito e a válvula pulmonar abre-se do ventrículo direito para as artérias pulmonares.

A válvula mitral abre-se do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo e a válvula aórtica abre-se do ventrículo esquerdo para a aorta. As válvulas cardíacas podem apresentar um funcionamento deficiente, permitindo um vazamento (insuficiência valvular) ou uma abertura não adequada (estenose valvular). Qualquer um desses problemas pode interferir gravemente na capacidade de bombeamento de sangue do coração. Algumas vezes, uma válvula apresenta os dois problemas simultaneamente.

Compreendendo a Estenose e a Regurgitação (Insuficiência)

As válvulas cardíacas podem funcionar mal, seja não abrindo adequadamente (estenose) seja
permitindo o vazamento do sangue (regurgitação). Estas ilustrações apresentam os dois problemas na válvula mitral, embora eles também possam ocorrer nas demais válvulas cardíacas.

topo

Insuficiência Mitral

A insuficiência mitral (incompetência mitral, regurgitação mitral) consiste no fluxo retrógrado de sangue através dessa válvula ao átrio esquerdo cada vez que o ventrículo esquerdo se contrai. Quando o ventrículo esquerdo bombeia o sangue para fora do coração e para o interior da aorta, ocorre um fluxo retrógrado de uma certa quantidade de sangue ao átrio esquerdo, aumentando o volume e a pressão nessa câmara. Por sua vez, isso aumenta a pressão no interior dos vasos que levam o sangue dos pulmões ao coração, resultando em um acúmulo de líquido (congestão) no interior dos pulmões.

A moléstia reumática costumava ser a causa mais comum de insuficiência mitral. Atualmente, ela é rara nos países que contam com uma medicina preventiva de boa qualidade. Na América do Norte e na Europa Ocidental, por exemplo, o uso de antibióticos contra a infecção de garganta por estreptococos impede, na maioria dos casos, a ocorrência da moléstia reumática. Nessas regiões, a insuficiência mitral causada pela moléstia reumática é comum apenas em pessoas idosas que não foram beneficiadas pelos antibióticos durante a juventude.

Entretanto, nos países onde a medicina preventiva é de má qualidade, a moléstia reumática ainda está presente, sendo uma causa comum de insuficiência mitral. Na América do Norte e na Europa Ocidental, uma causa mais comum de insuficiência mitral é o infarto do miocárdio, o qual pode lesar as estruturas de sustentação da válvula mitral. Outra causa é a degeneração mixomatosa, um distúrbio no qual a válvula torna-se gradativamente mais flácida.

Sintomas

Uma insuficiência mitral leve pode não produzir qualquer sintoma. O problema, às vezes, é identificado apenas quando o médico, auscultando o paciente com um estetoscópio, ouve um sopro cardíaco característico resultante fluxo retrógrado do sangue que retorna ao átrio esquerdo após a contração do ventrículo esquerdo. Pelo fato de ser obrigado a bombear mais sangue para compensar o fluxo retrógrado de sangue ao átrio esquerdo, ocorre um aumento progressivo do ventrículo esquerdo para aumentar a força de cada batimento cardíaco.

O ventrículo dilatado pode produzir palpitações (percepção de batimentos cardíacos vigorosos), particularmente quando a pessoa encontra-se em decúbito lateral esquerdo. O átrio esquerdo também tende a dilatar para acomodar o sangue adicional que retorna do ventrículo. Geralmente, um átrio muito dilatado bate rapidamente e com um padrão desorganizado e irregular (fibrilação atrial), o qual reduz a eficácia do bombeamento do coração.

Na realidade, o átrio em fibrilação não bombeia, apenas tremula, e a ausência de um fluxo sangüíneo adequado permite a formação de coágulos. Se um desses coágulos se soltar, será bombeado para fora do coração e poderá obstruir uma artéria de menor calibre e pode provocar um acidente vascular cerebral ou outra lesão.

A insuficiência grave reduz o fluxo sangüíneo anterógrado o suficiente para provocar uma insuficiência cardíaca, a qual pode produzir tosse, dificuldade respiratória durante o exercício ou esforço e edema nos membros inferiores.

Diagnóstico

Em geral, os médicos podem diagnosticar uma insuficiência mitral através do sopro característico – um som auscultado através de um estetoscópio quando o ventrículo esquerdo se contrai. O eletrocardiograma (ECG) e radiografias torácicas revelam se o ventrículo esquerdo encontra-se aumentado.

O exame que fornece mais informações é a ecocardiografia, uma técnica de diagnóstico por imagem que utiliza ondas ultrassônicas. Esse exame pode gerar uma imagem de uma válvula defeituosa, indicando a gravidade do problema.

Tratamento

Se a insuficiência for grave, a válvula deverá ser reparada ou substituída antes que a anormalidade do ventrículo esquerdo tornese muito importante e não possa ser corrigida. A cirurgia pode ter como objetivo a reparação da válvula (valvuloplastia) ou a sua substituição por uma válvula mecânica ou por uma válvula feita parcialmente com uma válvula de porco.

A reparação valvular elimina ou diminui a insuficiência o suficiente para que os sintomas se tornem toleráveis e não ocorra lesão cardíaca. Cada tipo de válvula substituta apresenta vantagens e desvantagens. Apesar de normalmente serem eficazes, as válvulas mecânicas aumentam o risco de formação de coágulos sangüíneos, obrigando o paciente a tomar anticoagulantes por um período indeterminado para que haja menor risco.

As válvulas de porco funcionam bem e não acarretam o risco de formação de coágulos, mas a sua duração é menor do que a das válvulas mecânicas. Se uma válvula substituta apresentar defeito, ela deve ser imediatamente substituída. A fibrilação atrial também pode exigir tratamento medicamentoso. Drogas como os betabloqueadores, a digoxina e o verapamil podem reduzir a freqüência cardíaca e ajudar no con-trole da fibrilação.

As superfícies das válvulas cardíacas lesadas podem ser locais de graves infecções (endocardite infecciosa). Qualquer pessoa que apresente uma lesão valvular ou uma válvula artificial deve tomar antibióticos antes de ser submetida a tratamento odontológico ou procedimento cirúrgico, para evitar a ocorrência de processos infecciosos.

topo

Prolapso da Válvula Mitral

No prolapso da válvula mitral, ocorre uma protrusão dos folhetos da válvula para o interior do átrio esquerdo durante a contração ventricular, a qual, algumas vezes, permite o fluxo retrógrado de pequenas quantidades de sangue para o átrio. Cerca de 2 a 5% da população apresentam prolapso da válvula mitral. Raramente, essa anomalia produz problemas cardíacos graves.

Sintomas e Diagnóstico

A maioria dos indivíduos com prolapso da válvula mitral não apresenta sintomas. No entanto, alguns deles apresentam sintomas que são difí-ceis de serem explicados baseandose apenas no problema mecânico. Esses sintomas incluem a dor torácica, palpitações, enxaqueca, fadiga e tontu-ra. Em alguns indivíduos, a pressão arterial cai abaixo do normal quando eles assumem a posição ortostática e, em outros, batimentos cardíacos discretamente irregulares produzem palpitações (percepção dos batimentos cardíacos).

O médico diagnostica o distúrbio através da ausculta de um som característico (“clique”) através do estetoscópio. A insuficiência é diagnosticada através da ausculta de um sopro durante a contração ventricular. A ecocar diografia, uma técnica de diagnóstico por ima gens que utiliza ultra-som, permite a visua lização do prolapso e a determinação da gravidade de qualquer insuficiência.

Tratamento

A maioria dos indivíduos que apresenta prolapso da válvula mitral não necessita de trata mento. Se o coração bater em uma freqüência ex cessivamente rápida, o paciente pode utilizar um betabloqueador, para diminuir a freqüência car díaca e reduzir as palpitações e outros sintomas Caso o indivíduo apresente insuficiência, ele deve tomar antibióticos antes de procedimen tos cirúrgicos ou odontológicos devido ao pe queno risco de infecção valvular decorrente das bactérias liberadas durante os mesmos.

topo

Estenose Mitral

A estenose mitral é o estreitamento da abertu ra dessa válvula que aumenta a resistência ao fluxo sangüíneo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. Quase sempre, a estenose mitral é resultante da moléstia reumática, afecção que atualmente é rara na América do Norte e na Europa Ociden tal.

Por essa razão, nessas partes do mundo, a estenose mitral ocorre principalmente em pes soas idosas que apresentaram moléstia reumá tica durante a infância. No resto do mundo, a moléstia reumática é comum, levando à estenose mitral em adultos, adolescentes e mesmo em crianças. Em geral, quando a moléstia reumáti ca é a causa da estenose, os folhetos da válvula mitral tornam-se parcialmente fundidos. A estenose mitral também pode ser congêni ta.

Lactentes que nascem com esse distúrbio ra ramente sobrevivem além dos 2 anos de idade, exceto quando submetidos a uma cirurgia. Um mixoma (tumor não maligno localizado no átrio esquerdo) ou um coágulo sangüíneo podem obs truir o fluxo sangüíneo através da válvula mitral, produzindo o mesmo efeito que a estenose.

Sintomas e Diagnóstico

Se a estenose for grave, a pressão arterial au menta no átrio esquerdo e nas veias pulmona res, acarretando insuficiência cardíaca com acúmulo de líquido nos pulmões (edema pulmo-nar). Se uma mulher com estenose mitral grave engravidar, pode ocorrer uma instalação rápida da insuficiência cardíaca.

O indivíduo com in-suficiência cardíaca apresenta cansaço fácil e dificuldade respiratória. Inicialmente, ele pode apresentar dificuldade respiratória somente du-rante a atividade física. Posteriormente, os sin-tomas podem ocorrer mesmo durante o repou-so. Alguns indivíduos respiram confortavelmente somente se ficarem recostados sobre travessei-ros ou sentados eretos. Um rubor cor de ameixa nas regiões das bochechas é sugestiva de estenose mitral.

A pressão elevada das veias pulmonares pode acarretar a ruptura venosa ou capilar, acarretando sangramento (discreto ou abundante) no interior dos pulmões. O aumen-to do átrio esquerdo pode levar à fibrilação atrial, um batimento cardíaco irregular e rápido. Através de um estetoscópio, o médico ausculta um sopro cardíaco característico quando o san-gue proveniente do átrio esquerdo passa através da válvula estenosada.

Ao contrário de uma válvu-la normal, cuja abertura é silenciosa, a válvula estenosada freqüentemente produz um estalido ao se abrir para permitir a entrada do sangue para o interior do ventrículo esquerdo.

Geralmente, o diag-nóstico é confirmado através do eletrocardiograma, de uma radiografia torácica que revela a dilatação atrial ou de um ecocardiograma (técnica diagnós-tico por imagens que utiliza ondas ultrassônicas). Algumas vezes, a realização de um cateterismo cardíaco é necessária para se determinar a exten-são e as características da obstrução.

Prevenção e Tratamento

A estenose mitral pode ser evitada com a pre-venção da moléstia reumática, uma doença in-fantil que, algumas vezes, ocorre após uma in-fecção estreptocócica da garganta. Drogas, como os betabloqueadores, a digoxina e o verapamil, podem reduzir a freqüência cardía-ca e ajudar no controle da fibrilação atrial. No caso de insuficiência cardíaca, a digoxina tam-bém fortalece os batimentos cardíacos.

Os diuréticos, através da redução do volume sangüíneo circulante, podem diminuir a pressão arterial nos pulmões. Se o tratamento medicamentoso não produzir redução dos sintomas de maneira satisfatória, pode ser necessária a reparação ou a substitui-ção da válvula. A abertura da válvula pode sim-plesmente ser aumentada através de um proce-dimento denominado valvuloplastia com cateter com balão.

Nesse procedimento, um cateter que possui um balão na sua extremidade é introdu-zido através de uma veia e é dirigido ao cora-ção. Quando o cateter estiver localizado na vál-vula, o balão é insuflado, afastando os folhetos valvulares nos locais de fusão.

Opcionalmente, o paciente é submetido a uma cirurgia de separa-ção dos folhetos fundidos. Se a válvula apresen-tar uma lesão importante, ela poderá ser substi-tuída cirurgicamente por uma válvula mecânica ou por uma válvula parcialmente produzida a partir de uma válvula de porco. Os indivíduos com estenose mitral são trata-dos com antibióticos antes de qualquer proce-dimento cirúrgico ou odontológico para redu-zir o risco de infecção da válvula cardíaca.

topo

Insuficiência Aórtica

A insuficiência aórtica (incompetência ou regurgitação aórtica) é o refluxo de sangue através da válvula aórtica toda vez que o ventrículo esquerdo relaxa. Na América do Norte e na Europa Ocidental, as causas mais comuns costumavam ser a moléstia reumática e a sífilis. Atualmente, ambas são raras, graças ao uso disseminado de antibióticos. Em outras regiões, a lesão valvular causada pela moléstia reumática ainda é comum.

Além dessas infecções, a causa mais comum de insuficiência aórtica é o enfraquecimento do material valvular, normalmente fibroso e resistente, devido a uma degeneração mixomatosa, a um defeito congênito ou a fatores desconhecidos. A degeneração mixomatosa é um distúrbio hereditário do tecido conjuntivo que enfraquece o tecido valvular cardíaco, o que permite sua distensão anormal e, raramente, o seu rompimento.

Outras causas são as infecções bacterianas ou uma lesão. Cerca de 2% dos meninos e 1% das meninas nascem com uma válvula aórtica contendo dois folhetos em vez dos três habituais, o que pode causar insuficiência leve.

Sintomas e Diagnóstico

Uma insuficiência aórtica leve não produz sintomas além de um sopro cardíaco característico, o qual pode ser auscultado através de um estetoscópio em cada relaxamento do ven-trículo esquerdo. No caso de uma insuficiência grave, o ventrículo esquerdo recebe uma quantidade de sangue cada vez maior, o que acarreta a dilatação do ventrículo e, finalmente, à insuficiência cardíaca.

A insuficiência cardíaca produz dificuldade respiratória ao esforço ou em decúbito dorsal, especialmente à noite. A posição sentada permite que a drenagem do líquido da parte superior dos pulmões e restauração da respiração normal. O indivíduo também pode apresentar palpitações (percepção dos batimentos cardíacos vigorosos), as quais são causadas por contrações fortes do ventrículo aumentado.

Podem ocorrer dores torácicas, especialmente durante a noite. Geralmente, o médico estabelece o diagnóstico após auscultar o sopro característico, além dos outros sinais de insuficiência aórtica observados durante o exame físico (como certas anormalida-des do pulso) e da presença de dilatação cardíaca nas radiografias.

Um eletrocardiograma (ECG) pode revelar alterações do ritmo cardíaco e sinais de di-latação do ventrículo esquerdo. A ecocardiografia pode gerar uma imagem da válvula defeituosa, indicando a gravidade do problema.

Tratamento

Antibióticos são administrados antes de procedimentos odontológicos ou cirúrgicos para impedir infecção da válvula cardíaca lesada. Essa precaução é tomada mesmo nos casos de insuficiência aórtica leve. O indivíduo que apresenta sintomas de insu-ficiência cardíaca deve ser submetido à cirur-gia antes que ocorra uma lesão irreversível do ventrículo esquerdo.

Nas semanas que antecedem a cirurgia, a insuficiência cardíaca é trata-da com digoxina e inibidores da enzima conver-sora da angiotensina ou com outras drogas que produzem dilatação dos vasos sangüíneos e redução do trabalho cardíaco.

Em geral, a válvula é substituída por uma válvula mecânica ou por uma válvula parcialmente produzida a partir de uma válvula de porco.

topo

Estenose Aórtica

A estenose aórtica é o estreitamento da abertu-ra dessa válvula que aumenta a resistência ao fluxo sangüíneo do ventrículo esquerdo para a aorta.

Na América do Norte e na Europa Ocidental, a estenose aórtica é uma doença típica de pessoas idosas – resultante da cicatrização e do acúmulo de cálcio nos folhetos da válvula. Por essa razão, a estenose aórtica inicia-se após os 60 anos de idade.

No entanto, ela comumente não produz sin-tomas até os 70 ou 80 anos. A estenose aórtica também pode ser decorrente da moléstia reumá-tica contraída na infância. Quando essa é a causa, a estenose aórtica geralmente é acompanhada por um distúrbio da válvula mitral, produzindo estenose, insuficiência ou ambas.

Em indivíduos jovens, a causa mais comum é um defeito congênito. A válvula aórtica estenosada pode não ser um problema durante a infância, tornando-se, no entanto, problemática na idade adulta. A válvula permanece do mesmo tamanho à medida que o coração aumenta e tenta bombear volumes maiores de sangue através da válvula pequena.

A válvula pode apresentar apenas dois folhetos, em vez dos três habituais, ou pode apresentar uma forma anormal, em funil. Com o passar dos anos, a abertura dessa válvula freqüentemente tornase rígida e estreitada devido ao acúmulo de depósitos de cálcio.

Sintomas e Diagnóstico

A parede do ventrículo esquerdo espessa à medida que o ventrículo tenta bombear um volume sangüíneo suficiente através da válvula aórtica estenosada e o miocárdio aumentado exige um maior suprimento sangüíneo das artérias coronárias. Finalmente, o suprimento sangüíneo tornase insuficiente, produzindo dor torácica (angina) ao esforço. Essa irrigação sangüínea insuficiente pode lesar o miocárdio e, conseqüentemente, o volume sangüíneo originário do coração tornase inadequado para as necessidades do organismo.

A insuficiência cardí-aca resultante acarreta fadiga e dificuldade respiratória ao esforço. O indivíduo com estenose aórtica grave pode desmaiar durante o esforço, pois a válvula estenosada impede que o ventrículo bombeie sangue suficiente para as artérias dos músculos, os quais dilataram para receber mais sangue rico em oxigênio. Geralmente, o médico baseia o diagnóstico em um sopro cardíaco característico (auscultado através de um estetoscópio), em anormalidades do pulso, em anormalidades reveladas no eletrocardiograma (ECG) e no espessamento da parede cardíaca revelado através da radiografia torácica.

Para a identificação da causa e a de terminação da gravidade da estenose em indivíduos que apresentam angina, dificuldade res-piratória ou desmaios, a ecocardiografia (técnica de diagnóstico por imagem utilizando ondas ultra-sônicas) e, possivelmente, o cateterismo cardíaco podem ser utilizados.

Tratamento

Em qualquer adulto que apresente desmaios, angina e dificuldade respiratória ao esforço pro-vocados por uma estenose aórtica, é realizada a substituição cirúrgica da mesma, de preferência antes que ocorra uma lesão irreparável do ventrículo esquerdo.

A válvula substituta pode ser uma válvula mecânica ou uma válvula parcialmente produzida a partir de uma válvula de porco. Qualquer indivíduo com implante valvular deve tomar antibióticos antes de ser submetido a procedimentos odontológicos ou cirúrgicos para para evitar uma infecção da válvula cardíaca.

Em crianças, caso a estenose seja grave, a cirurgia pode ser realizada mesmo antes que haja manifestação dos sintomas. O tratamento precoce é importante porque a morte súbita pode ocorrer antes do surgimento dos sintomas. Para crianças, as alterações efetivas e seguras à cirurgia de substituição da válvula são a reparação cirúrgica da válvula e a valvuloplastia com cateter com balão, na qual um cateter é inserido na válvula e o balão localizado em sua extremidade é insuflado para expandir a abertura valvular.

A valvuloplastia é também utilizada em pacientes idosos e frágeis, os quais não suportariam uma cirurgia, embora exista a tendência de reincidência da estenose. No entanto, geralmente, a substituição da válvula lesada é o melhor tratamento para adultos de todas as idades e seu prognóstico é excelente.

topo

Insuficiência Tricúspide

A insuficiência tricúspide (incompetência ou regurgitação da válvula tricúspide) consiste no refluxo sangüíneo através da válvula tricúspide em cada contração do ventrículo direito. No caso da insuficiência tricúspide, o ventrículo direito ao contrair não apenas bombeia o sangue para os pulmões, mas também envia uma certa quantidade de sangue de volta ao átrio direito.

A insuficiência valvular aumenta a pressão no átrio direito, fazendo com que ele dilate. Essa pressão elevada é transmitida para as veias que desembocam no átrio, produzin do uma resistência ao fluxo sangüíneo proveniente do corpo em direção ao coração. A causa mais usual da insuficiência tricúspide é a resistência ao efluxo do sangue proveniente do ventrículo direito, a qual é produzida por uma doença pulmonar grave ou por um estreitamento da válvula pulmonar (estenose pulmonar).

Como mecanismo de compensação, o ventrículo direi-to aumenta para bombear com mais força e ocorre uma dilatação da abertura valvular.

Sintomas e Diagnóstico

Além dos sintomas vagos, como a fraqueza e a fadiga decorrentes de um baixo débito sangüíneo do coração, os únicos sintomas geralmente são um desconforto na região superior direita do abdômen, em virtude do aumento do fígado, e pulsações na região do pescoço. Es-ses sintomas são decorrentes do fluxo retrógrado do sangue para as veias.

A dilatação do átrio direito pode acarretar fibrilação atrial – batimentos cardíacos rápidos e irregulares. Finalmente, ocor-re a insuficiência cardíaca e a retenção líquida, principalmente nos membros inferiores. O diagnóstico é baseado no histórico clínico do indivíduo e no exame físico, no eletro-cardiograma (ECG) e na radiografia torácica.

A insuficiência valvular produz um sopro que pode ser auscultado pelo médico através de um estetoscópio. A ecocardiografia pode gerar uma imagem do refluxo, indicando sua gravidade.

Tratamento

Geralmente, a insuficiência tricúspide em si requer pouco ou nenhum tratamento. No entanto, a doença pulmonar ou a valvulopatia pulmo-nar subjacente pode exigir tratamento. Proble-mas como as arritmias cardíacas e a insuficiência cardíaca comumente são tratadas sem que haja necessidade de cirurgia da válvula tricúspide.

topo

Estenose Tricúspide

A estenose tricúspide é um estreitamento da abertura dessa válvula , o qual aumenta a resistência ao fluxo sangüíneo proveniente do átrio direito em direção ao ventrículo direito. No decorrer do tempo, a estenose tricúspide produz dilatação do átrio direito e diminuição do ventrículo direito.

O volume de sangue que retorna ao coração diminui e a pressão sobre as veias que conduzem o sangue de volta ao coração aumenta. Praticamente todos os casos são causados pela moléstia reumática, a qual tornou-se rara na América do Norte e na Europa Ocidental. Raramente, a causa é um tumor no átrio direito, uma doença do tecido conjuntivo ou, ainda mais raramente, um defeito congênito.

Sintomas, Diagnóstico e Tratamento

Geralmente, os sintomas são leves. O indiví- duo pode apresentar palpitações (percepção dos batimentos cardíacos), uma tremulação desconfortável no pescoço e apresentar fadi ga. Ele pode apresentar um desconforto abdominal se o aumento da pressão venosa acarretar aumento do fígado.

Com o auxílio de um estetoscópio, o médico pode auscultar o sopro da estenose tricúspide. A radiografia torácica pode revelar dilatação do átrio direito e o ecocardiograma revela uma imagem da estenose, indicando sua gravidade. eletrocardiograma (ECG) mostra alterações sugestivas de sobrecarga do átrio direito. Raramente, a estenose tricúspide é suficientemente grave a ponto de exigir uma reparação cirúrgica.

topo

Estenose Pulmonar

A estenose pulmonar é o estreitamento da abertura dessa válvula, o qual aumenta a resistência ao fluxo sangüíneo proveniente do ventrículo direito para as artérias pulmonares. A estenose pulmonar, a qual é rara em adultos, geralmente é um defeito congênito.

topo