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Seção 3 - Distúrbios do Coração e dos Vasos Sangüíneos

Capítulo 23 - Pressão Arterial Baixa

A pressão arterial baixa(hipotensão) é a pressão arterial baixa o suficiente para produzir sintomas, como tontura e desmaio. A manutenção da pressão do sangue quando ele deixa o coração e circula por todo o corpo é tão essencial quanto a manutenção da pressão da água nas tubulações de uma casa. A pressão deve ser suficientemente alta para que oxigênio e nutrientes sejam fornecidos a todas as células do corpo e para que sejam removidos os produtos metabólicos.

No entanto, se a pressão arterial for demasiadamente elevada, ela pode romper um vaso sangüíneo e provocar um sangramento no cérebro (acidente vascular cerebral hemorrágico) ou outras complicações. Se a pressão arterial estiver muito baixa, o sangue pode não fornecer oxigênio e nutrientes suficientes para as células, nem remover de forma adequada os produtos metabólicos. No entanto, as pessoas sadias que apresentam uma pressão arterial baixa em repouso tendem a viver mais tempo.

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Mecanismos de Compensação

Existem três fatores que ajudam a determinar a pressão arterial: o volume de sangue bombeado pelo coração, o volume de sangue nos vasos sangüíneos e a capacidade dos vasos sangüíneos. Quanto mais sangue for bombeado do coração (débito cardíaco) por minuto, maior será a pressão arterial.

O volume de sangue bombeado pode ser reduzido se o coração bater mais lentamente ou se suas contrações forem mais fracas, como pode ocorrer após um infarto do miocárdio. Um batimento cardíaco extremamente rápido, o qual pode reduzir a eficácia da função de bomba do coração, também pode reduzir o débito cardíaco, assim como outros tipos de ritmos cardíacos anormais. Quanto maior for a quantidade de sangue circulante, maior é a pressão arterial. Uma perda de sangue devido à desidratação ou à hemorragia pode reduzir o volume sangüíneo e diminuir a pressão arterial. Quanto menor for a capacidade dos vasos sangüíneos, maior a pressão arterial.

Assim, a dilatação dos vasos sangüíneos provoca a redução da pressão arterial, enquanto a constrição dos vasos provoca sua elevação. Determinados sensores, particularmente os do pescoço e do tórax, controlam constantemente a pressão arterial. Quando detectam uma alteração produzida por um desses três fatores, os sensores desencadeiam uma alteração em um dos outros fatores para compensar o quadro e, dessa maneira, manter a pressão arterial constante. Os nervos transmitem sinais desses sensores e dos centros cerebrais para diversos órgãos-chave:


• Coração: para modificar a freqüência e a força dos batimentos cardíacos, alterando assim o volume de sangue bombeado;

• Rins: para regular a excreção de água e, dessa maneira, alterar o volume de sangue circulante;

• Vasos sangüíneos: provocando constrição ou dilatação, de modo a alterar a capacidade dos vasos sangüíneos.

Conseqüentemente, se os vasos sangüíneos dilatarem, o que tende a reduzir a pressão arterial, os sensores, imediatamente, enviam sinais ao cérebro e deste ao coração para elevar a freqüência cardíaca, aumentando o débito cardíaco. Como resultado, a pressão arterial permanece constante ou altera muito pouco. No entanto, esses mecanismos de compensação apresentam limitações. Por exemplo, quando uma pessoa apresenta um sangramento, a freqüência cardíaca eleva, aumentando o débito cardíaco, e os vasos sangüíneos contraem, reduzindo sua capacidade.

Entretanto, se ela perder uma grande quantidade de sangue rapidamente, os mecanismos de compensação são insuficientes e a pressão arterial diminui. Se o sangramento for interrompido, o restante do líquido do organismo tende a entrar na circulação sangüínea, recuperando o volume e normalizando a pressão arterial. Finalmente, novas células sangüíneas são produzidas e o volume sangüíneo é completamente restaurado.

Se o indivíduo receber uma transfusão de sangue, o volume sangüíneo rapidamente é restaurado. A hipotensão arterial também pode ser resultante de uma disfunção dos mecanismos que mantêm a pressão arterial. Por exemplo, se houver um comprometimento da capacidade dos nervos de transmitir os sinais por uma doença, os mecanismos de controle compensatório podem não funcionar adequadamente.

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Desmaio

O desmaio (síncope) é uma perda súbita e breve da consciência. O desmaio é um sintoma de aporte inadequado de oxigênio e outros nutrientes ao cérebro, o qual geralmente é provocado por uma diminuição temporária do fluxo sangüíneo. Essa redução do fluxo ocorre sempre que o organismo não consegue compensar rapidamente uma queda na pressão arterial. Por exemplo, se um indivíduo apresenta uma arritmia, o coração pode ser incapaz de aumentar seu débito de sangue o suficiente para compensar a redução da pressão arterial.

Os indivíduos com esse tipo de problema podem sentir-se bem em repouso, mas podem desmaiar durante o exercício, pois a demanda de oxigênio pelo organismo aumenta subitamente. Este tipo de desmaio é denominado síncope de exercício ou de esforço. Com freqüência, a pessoa desmaia após haver praticado exercício. Isto ocorre porque o coração é incapaz de manter uma pressão arterial adequada durante o exercício.

Quando o exercício é interrompido, a freqüência cardíaca começa a cair, mas os vasos sangüíneos dos músculos permanecem dilatados para eliminar os produtos metabólicos. A combinação entre a redução do débito cardíaco e o aumento da capacidade dos vasos provoca a redução da pressão arterial e o desmaio. Obviamente, o volume sangüíneo diminui quando ocorre sangramento.

Contudo, ele também pode diminuir quando a pessoa está desidratada em decorrência de problemas como a diarréia, a sudorese ou a micção excessivas, o que, freqüentemente, ocorre em casos não tratados de diabetes ou doença de Addison. O indivíduo também pode desmaiar quando os mecanismos de compensação são afetados por sinais enviados através dos nervos oriundos de outras partes do corpo. Por exemplo, uma uma cólica intestinal pode enviar um sinal ao coração por meio do nervo vato que reduz a freqüência cardíaca o suficiente para fazer com que o indivíduo desmaie.

Este tipo de desmaio é denominado síncope vasomotora ou vasovagal. Muitos outros sinais – produzidos por sensações como a dor, o medo e a visão de sangue – podem levar a esse tipo de desmaio. Em geral, o desmaio causado pela tosse (síncope da tosse) ou pela micção excessiva (síncope da micção) ocorre quando a quantidade de sangue que retorna ao coração diminui durante a realização do esforço. O desmaio causado pela micção excessiva é particularmente comum nos idosos.

A síncope da deglutição pode acompanhar doenças do esôfago. As causas de desmaio também podem ser a diminuição do número de eritrócitos (anemia), a diminuição do nível de açúcar no sangue (hipoglicemia) ou a diminuição do nível de dióxido de carbono no sangue (hipocapnia) causada por respirações aceleradas (hiperventilação). Às vezes, a ansiedade leva à hiperventilação. Quando o nível de dióxido de carbono diminui, os vasos san-güíneos no cérebro contraem e o indivíduo pode ter uma sensação de desmaio, mas, na verdade, não chega a perder a consciência.

A síncope do levantador de peso pode ser decorrente da hiperventilação realizada antes do levantamento. Raramente, mais frequente em pessoas idosas, o desmaio pode fazer parte de um acidente vascular cerebral leve, no qual o fluxo sangüíneo a uma área do cérebro diminui subitamente.


Principais Causas de Hipotensão Arterial

Alteração no Mecanismo de Compensação
Causas
Diminuição do débito cardíaco
Ritmos cardíacos anormais Lesão, perda ou disfunção do miocárdio Distúrbios das válvulas cardíacas Embolia pulmonar
Diminuição do volume de sangue
Sangramento excessivo Diarréia Sudorese excessiva Micção excessiva
Aumento da capacidade dos vasos sangüíneos
Choque séptico Exposição ao calor Drogas vasodilatadoras (nitratos, bloqueadores do cálcio, inibidores da enzima conversora da angiotensina)



Sintomas

A tontura ou a vertigem podem preceder o desmaio, especialmente quando o indivíduo encontra- se em pé. Quando ele cai, a pressão arterial aumenta, em parte pelo fato dele estar deitado e freqüentemente porque a causa do desmaio desaparece. Se o indivíduo ficar em pé de modo demasiadamente rápido, ele poderá desmaiar novamente. Quando a causa é uma arritmia, o desmaio começa e termina de modo súbito.

Às vezes, o indivíduo apresenta palpitação (percepção dos batimentos cardíacos) imediatamente antes de desmaiar. O desmaio ortostático ocorre quando a pessoa senta-se ou fica em pé com demasiada rapidez. Uma forma similar de desmaio, denominada síncope “da parada militar”, ocorre quando a pessoa fica em pé e parada durante longo tempo em um dia quente. Como os músculos dos membros inferiores não são utilizados, eles não impulsionam o sangue na direção do coração e, conseqüentemente, ocorre um acúmulo de sangue nas veias dos membros inferiores e a pressão arterial cai.

A síncope vasovagal pode ocorrer quando o indivíduo está sentado ou em pé e, freqüentemente, ela é precedida de náusea, fraqueza, bocejos, turvamento da visão e sudorese. O indivíduo apresenta palidez intensa, o pulso torna-se muito lento e o indivíduo desmaia. O desmaio que apresenta um início gradual com sintomas de alerta e que também desaparece de forma progressiva sugere alterações na composição química do sangue como, por exemplo, queda do nível sangüíneo de açúcar (hipoglicemia) ou diminuição do nível sangüíneo de dióxido de carbono (hipocapnia) causada pela hiperventilação.

A hipocapnia comumente é precedida de uma sensação de alfinetadas e agulhadas e de desconforto torácico. O desmaio histérico não é um desmaio verdadeiro. O indivíduo somente aparenta estar inconsciente, mas não apresenta alterações da freqüência cardíaca ou da pressão arterial, não apresenta sudorose nem palidez.

Diagnóstico

O médico tenta determinar a causa subjacente dos desmaios porque algumas são mais graves que outras. A cardiopatia, por exemplo um ritmo cardíaco anormal ou a estenose da válvula aórtica, pode ser fatal; outras causas, porém, são muito menos preocupantes.

Os fatores que facilitam o diagnóstico incluem a idade do paciente no momento em que os episódios de desmaio iniciaram, as circunstâncias em que os desmaios ocorrem, qualquer sinal de alerta que precedem os episódios de desmaio e as medidas que ajudam a pessoa a se recuperar – como deitar-se, prender a respiração ou beber suco de laranja. Descrições realizadas por testemunhas do episódio de desmaio podem ajudar. O médico também precisa saber se o indivíduo apresenta qualquer outro distúrbio e se está fazendo uso de algum medicamento de receita obrigatória ou de venda livre.

O médico pode reproduzir um episódio de desmaio sob condições seguras, solicitando ao paciente que ele respire rápida e profundamente. Ou, enquanto controla os batimentos cardíacos através um eletrocardiograma (ECG), ele pode pres sionar suavemente a região sobre o seio carotídeo (a parte da artéria carótida interna que contém sensores que controlam a pressão arterial). Um eletrocardiograma (ECG) pode indicar uma doença pulmonar ou uma cardiopatia subjacente.

Para descobrir a causa do desmaio, pode ser necessária a utilização de um monitor Holter – um pequeno aparelho que registra os ritmos cardíacos durante 24 horas, enquanto o indivíduo realiza suas atividades comuns. Se uma arritmia cardíaca coincidir com um episódio de desmaio, ela poderá ser – mas não necessariamente – a causa. Outros exames, como a ecocardiografia (técnica de obtenção de imagens por meio de ondas ultra-sônicas), podem determinar se o coração apresenta uma anormalidade estrutural ou funcional.

Os exames de sangue podem revelar um nível sangüíneo baixo de açúcar (hipoglicemia) ou uma contagem eritrocitária baixa (anemia). Para diagnosticar uma epilepsia – a qual, algumas vezes, pode ser confundida com desmaio – o médico pode utilizar a eletroencefalografia, um exame que revela os padrões de ondas elétricas cerebrais.

Tratamento

Em geral, a colocação do paciente em decúbito dorsal é o suficiente para que ele recupere consciência. A elevação dos membros inferiores pode acelerar a recuperação por aumentar o fluxo sangüíneo ao coração e ao cérebro.

No entanto, se o indivíduo sentar-se com demasiada rapidez ou se ele for apoiado ou carregado em uma posição ereta, pode ocorrer outro episódio de desmaio. Geralmente, nos indivíduos jovens que não apresentam cardiopatia, os desmaios não são graves e, raramente, são necessárias investigações diagnósticas extensas ou tratamento. Entretanto, nas pessoas idosas, o desmaio pode ser decorrente de diversos problemas interrelacionados, os quais impedem o ajuste adequado do coração e dos vasos sangüíneos a uma redução na pressão arterial. O tratamento dependerá da causa.

O batimento cardíaco demasiadamente lento pode ser corrigido pelo implante cirúrgico de um marcapasso, aparelho eletrônico que estimula os batimentos cardíacos. A freqüência cardíaca muito elevada pode ser reduzida através da terapia medicamentosa. Se o paciente aprsentar uma arritmia cardíaca ocasional, é possível a implantação de um desfibrilador que restaure o ritmo cardíaco normal. Também podem ser tratadas outras causas de desmaio como, por exemplo, a hipoglicemia, a anemia ou o baixo volume sangüíneo. A intervenção cirúrgica deve ser aventada nos casos de valvulopatias, independentemente da idade do indivíduo.

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Hipotensão Ortostática

A hipotensão ortostática é a queda excessiva da pressão arterial quando a pessoa fica em pé, acarretando diminuição do fluxo sangüíneo para o cérebro e desmaio. A hipotensão ortostática não é uma doença específica, mas uma incapacidade de regular rapidamente a pressão arterial. Ela possui várias causas. Quando o indivíduo assume a posição em pé abruptamente, a força da gravidade faz com que haja acúmulo de uma quantidade de sangue nas veias dos membros inferiores e na parte inferior do corpo.

O acúmulo reduz discretamente o volume sangüíneo que retorna ao coração e também o volume de sangue bombeado pelo coração. Em conseqüência, ocorre uma queda da pressão arterial. O corpo responde imediatamente: o coração bate mais rapidamente e suas contrações tornam-se mais fortes. Os vasos sangüíneos contraem e, conseqüentemente, ocorre uma redução de sua capacidade. Se essas respostas compensatórias não ocorrerem ou forem lentas, o indivíduo apresentará hipotensão ortostática.

Quase todos os episódios de hipotensão ortostática ocorrem como efeito colateral de certas drogas, em particular as administradas no tratamento de problemas cardiovasculares e, mais especificamente, em pessoas idosas. Por exemplo, os diuréticos, sobretudo os potentes e administrados em doses elevadas, podem reduzir o volume sangüíneo ao promoverem a eliminação de líquido do corpo e, conseqüentemente, reduzindo a pressão arterial.

Drogas vasodilatadoras – como os nitratos, os bloqueadores dos canais de cálcio e os inibidores da enzima conversora da angiotensina – aumentam a capacidade dos vasos, reduzindo também a pressão arterial. O volume sangüíneo pode ser reduzido por sangramento ou por uma perda excessiva de líquido em decorrência de episódios graves de vômito, diarréia, sudorese, diabetes não-tratado ou doença de Addison.

Os sensores existentes nas artérias, que desencadeiam respostas compensatórias, podem ser comprometidos por algumas drogas, como os barbitúricos, o álcool e medicamentos utilizados no tratamento da hipertensão arterial e da depressão. Doenças que lesam os nervos que controlam o diâmetro dos vasos sangüíneos também podem causar hipotensão ortostática. Essa lesão é uma complicação comum no diabetes, na amiloidose e em lesões da medula espinhal.

Sintomas e Diagnóstico

Quase todos os indivíduos com hipotensão ortostática apresentam alguns episódios de desmaio, vertigem, tontura, confusão mental ou turvamento da visão ao passarem da posição horizontal para a posição em pé ou quando se levantam após permanecerem um longo período na posição sentada. A fadiga, o exercício, o uso de álcool ou uma refeição farta podem agravar os sintomas.

Uma diminuição pronunciada do fluxo sangüíneo cerebral pode acarretar desmaio e até mesmo convulsões. Quando esses sintomas ocorrem, o médico pode diagnosticar uma hipotensão ortostática. O diagnóstico pode ser confirmado se a pressão arterial apresentar uma queda significativa quando o indivíduo fica em pé e retornar ao normal quando ele se deita. O médico deve então investigar a causa da hipotensão ortostática de seu paciente.

Prognóstico e Tratamento

Um indivíduo diabético com hipertensão arterial pode ter um prognóstico pior se ele também apresentar hipotensão ortostática. Quando a causa da hipotensão ortostática é um baixo volume sangüíneo, uma droga especifica ou sua dosagem, o problema pode ser corrigido rapidamente.

Quando a causa da hipotensão ortostática não pode ser tratada, os sintomas comumente podem ser reduzidos ou eliminados. Os indivíduos suscetíveis não devem se sentar ou ficar em pé rapidamente, nem devem permanecer em pé e imóveis durante longos períodos. Se a hipotensão arterial for decorrente do acúmulo de sangue nos membros inferiores, as meias elásticas apropriadas podem ajudar.

Quando a hipotensão ortostática é decorrente de um repouso prolongado ao leito, o indivíduo pode melhorar a condição permanecendo na posição sentada durante períodos gradativamente maiores. A efedrina ou a fenilefrina podem auxiliar na prevenção da queda da pressão arterial. O volume sangüíneo também pode ser expandido com o aumento da ingestão de sal e, se necessário, com a administração de hormônios que provocam a retenção de sal, como a fludrocortisona.

Freqüentemente, é solicitado aos indivíduos que não apresentam insuficiência cardíaca ou hipertensão a aumentarem a quantidade de sal nos alimentos ou que eles consumam comprimidos de sal. Os idosos com hipotensão ortostática devem beber muito líquido e pouco ou nenhum álcool. Em razão da retenção de sal e água, a pessoa pode ganhar rapidamente 1,5 a 2,5 quilos e a dieta rica em sal pode levar à insuficiência cardíaca, particularmente nos indivíduos idosos. Se essas medidas não forem eficazes, outras drogas – como o propranolol, a diidroergotamina, a indometacina e a metoclopramida – poderão ajudar a aliviar a hipotensão ortostática, mas com um risco significativo de efeitos adversos.

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