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Seção 3 - Distúrbios do Coração e dos Vasos Sangüíneos

Capítulo 29 - Aneurismas e Dissecção da Aorta

A aorta, a maior artéria do organismo, recebe todo o sangue ejetado do ventrículo esquerdo e, em seguida, o distribui por todo o corpo, com exceção dos pulmões. Como um grande rio, a aorta ramifica-se em artérias tributárias menores ao longo de seu trajeto, desde o ventrículo esquerdo até a parte inferior do abdômem, ao nível da porção superior do osso do quadril (pelve). Os distúrbios da aorta incluem as áreas frágeis de suas paredes que permitem a formação de dilatações (aneurismas), rupturas externas, hemorragias e a separação das camadas da parede arterial (dissecção). Qualquer um desses distúrbios pode ser imediatamente fatal, mas a maioria necessita de anos para se desenvolver.

Visualização da Aorta e de seus Ramos Principais

O sangue que deixa o coração através da aorta chega a todas as regiões do organismo, excetuandose os pulmões.

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Aneurismas

Um aneurisma é uma saliência ou protrusão (dilatação) na parede de uma artéria, geralmente, da aorta. Em geral, a dilatação (aneurisma) ocorre em uma área frágil da parede da artéria. Embora possam ocorrer em qualquer local ao longo da aorta, três quartos desses defeitos ocorrem no segmento abdominal. Os aneurismas são protuberâncias arredondadas (saculares) ou tubulares (fusiformes), sendo esses últimos os mais freqüentes. Os aneurismas da aorta são decorrentes principalmente da aterosclerose, a qual enfraquece suficientemente a parede da aorta até a pressão intra-arterial provocar a sua protrusão. Freqüentemente, ocorre a formação de um coágulo sangüíneo (trombo) no aneurisma, o qual pode disseminar-se ao longo de toda a parede.

A hipertensão arterial e o tabagismo aumentam o risco aneurisma. Traumatismo, doenças inflamatórias da aorta, distúrbios hereditários do tecido conjuntivo, como a síndrome de Marfan, e a sífilis são distúrbios que predispõem um indivíduo à formação de aneurismas. No caso da síndrome de Marfan, o aneurisma pode desenvolver-se na aorta ascendente (o segmento que emerge diretamente do coração). Os aneurismas também podem desenvolver-se em outras artérias que não a aorta. Muitos deles são decorrentes de uma debilidade congênita ou da aterosclerose; outros são devidos a lesões causadas por arma branca ou por arma de fogo ou por infecções bacterianas ou fúngicas na parede arterial.

Geralmente, a infecção começa em uma outra região do corpo, mais comumente em uma válvula cardíaca. Os aneurismas infectados de artérias cerebrais são particularmente perigosos e exigem um tratamento precoce. Freqüentemente, o tratamento inclui a reparação cirúrgica, a qual apresenta um alto risco.

Aneurismas da Aorta Abdominal

Os aneurismas localizados no segmento da aorta que passa pelo abdômen tendem a ocorrer em uma mesma família. Muitas vezes, esses aneurismas desenvolvem-se em pessoas com hipertensão arterial. Esses aneurismas freqüentemente atingem mais de 7 centímetros e podem romper. (O diâmetro normal da aorta é de 1,9 a 2,5 centímetros.)

Sintomas

Um indivíduo com aneurisma da aorta abdominal freqüentemente começa a perceber uma espécie de pulsação no abdômen. O aneurisma pode causar dor, geralmente uma dor profunda e penetrante, sobretudo na região dorsal. A dor pode ser intensa e constante, embora ela possa ser aliviada com a mudança de posição. Geralmente, o primeiro sinal de uma ruptura é uma dor intensa na região inferior do abdômen e nas costas e sensibilidade na área sobre o aneurisma. No caso de um sangramento interno grave, o indivíduo pode entrar rapidamente em choque. Um aneurisma abdominal roto é freqüentemente fatal.

Diagnóstico

A dor é um sintoma diagnóstico muito útil, mas que surge tardiamente. No entanto, muitos indivíduos com aneurisma não apresentam sintomas e são diagnosticadas por acaso, durante exames físicos de rotina ou por radiografias realizadas por outra razão qualquer. O médico pode sentir uma massa pulsátil na linha média do abdômen. Os aneurismas de crescimento rápido, que estão prestes a romper, freqüentemente doem espontaneamente ou quando são pressionados durante o exame da região abdominal. Nos indivíduos obesos, mesmo aneurismas grandes podem passar desapercebidos. Vários procedimentos laboratoriais auxiliam no diagnóstico de aneurismas.

Uma radiografia abdominal pode revelar um aneurisma que possui depósitos de cálcio em sua parede. Comumente, um exame ultra-sonográfico revela com nitidez o tamanho do aneurisma. A tomografia computadorizada (TC) abdominal, principalmente qando realizada após a injeção intravenosa de um contraste, é ainda mais precisa na determinação do tamanho e da forma do aneurisma, mas trata-se de um exame mais caro. A ressonância magnética (RM) também é precisa, porém é mais cara que a ultra-sonografia e é raramente necessária.

Tratamento

A menos que o aneurisma esteja rompendo, o tratamento dependerá de seu tamanho. Um aneurisma com menos de 5 centímetros de largura raramente se rompe, mas, quando é maior do que 6 centímetros, a ruptura é uma ocorrência mais comum. Por essa razão, os médicos geralmente recomendam a cirurgia para aneurismas com mais de 5 centímetros de largura, a menos que o procedimento seja arriscado demais por outras razões médicas. A cirurgia consiste na colocação de um enxerto sintético para reparar o aneurisma.

O índice de mortalidade decorrente desse tipo de cirurgia é de aproximadamente 2%. A ruptura ou a ameaça de ruptura de um aneurisma abdominal exige uma cirurgia de emergência. O risco de morte durante uma cirurgia para um aneurisma roto é de aproximadamente de 50%. Quando ocorre a ruptura de um aneurisma, os rins apresentam risco de lesão em função do comprometimento da irrigação sangüínea ou do choque relacionado à perda de sangue. Caso ocorra insuficiência renal após a cirurgia, a probabilidade de sobrevivência é muito baixa. Um aneurisma roto e não tratado sempre é fatal.

Aneurismas da Aorta Abdominal Torácica

Os aneurismas localizados no segmento da aorta que avança ao longo do tórax são responsáveis por um quarto de todos os aneurismas aórticos. Em uma forma particularmente comum de aneurisma da aorta torácica, a aorta dilata-se ao deixar o coração. Essa dilatação pode causar disfunção da válvula localizada entre o coração e a aorta (válvula aórtica), permitindo o refluxo sangüíneo ao coração quando a válvula se fecha. Cerca de 50% dos indivíduos com esse problema são portadores da síndrome de Marfan ou de uma de suas variações. Nos demais 50%, o distúrbio não possui uma causa aparente, embora muitas dessas pessoas sejam hipertensas.

Sintomas

Os aneurismas da aorta torácica podem tornarse enormes sem produzir sintomas. Os sintomas são decorrentes da pressão exercida pela aorta sobre as estruturas vizinhas. Os sintomas típicos são a dor (normalmente na na parte superior das costas), a tosse e sibilos. A pessoa pode expectorar sangue em decorrência da pressão exercida sobre a traquéia ou da erosão desse órgão ou das vias respiratórias vizinhas. A pressão sobre o esôfago, o canal que transporta os alimentos até o estômago, pode tornar a deglutição difícil. A rouquidão pode ser decorrente da pressão sobre o nervo que inerva a laringe. O indivíduo pode apresentar um conjunto de sintomas (síndrome de Horner) que consiste na constrição pupilar, na queda palpebral e na sudorese em apenas um dos lados do rosto.

As radiografias torácicas podem revelar deslocalmento da traquéia. Além disso, pulsações anormais da parede torácica também podem ser um sinal de um aneurisma da aorta torácica. Quando ocorre ruptura de um aneurisma da aorta torácica, a dor intensa geralmente começa na porção superior das costas. A dor pode irradiar pelas costas e atingir o abdômen à medida que a ruptura progride. A dor também pode ser sentida no tórax e nos membros superiores, simulando um infarto do miocárdio. O indivíduo pode entrar rapidamente em choque e morrer devido à perda sangüínea.

Diagnóstico

O médico pode diagnosticar um aneurisma da aorta torácica baseando-se nos sintomas ou pode diagnosticar um aneurisma por acaso, durante um exame. Uma radiografia torácica obtida por outra razão qualquer pode revelar a existência de um aneurisma. Para se determinar com precisão o tamanho do aneurisma, são utilizadas a tomografia computadorizada (TC), a ressonância magnética (RM) ou a ultra-sonografia transesofágica. A aortografia (procedimento radiológico realizado após a injeção de um contraste que delineia o aneurisma) é comumente utilizada para ajudar o médico a determinar a necessidade ou não de uma cirurgia e também o tipo de cirurgia mais adequada.

Tratamento

Geralmente, quando um aneurisma da aorta torácica apresenta 7 centímetros de largura ou mais, é realizada a reparação cirúrgica utilizando- se um enxerto sintético. Como a ruptura é mais provável em pessoas porta doras da síndrome de Marfan, os médicos podem recomendar que esses pacientes sejam submetidos à reparação cirúrgica mesmo de aneurismas menores. O risco de morte durante a reparação de aneurismas da aorta torácica é alto (cerca de 10% a 15%) Por essa razão, pode ser instituída a terapia medicamentosa com um betabloqueador para reduzir a freqüência cardíaca e a pressão arterial o bastante para diminuir o risco de ruptura.

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Dissecção da Aorta

Uma dissecção da aorta (aneurisma dissecante, hematoma dissecante) é uma condição freqüentemente fatal, na qual o revestimento interno da parede da aorta sofre laceração, enquanto o revestimento externo permanece intacto. Ocorre escape de sangue através da laceração, com dissecação da camada média e criação de um novo canal na parede aórtica. A deterioração da parede arterial é responsável pela maior parte das dissecções da aorta.

A causa mais comum dessa deterioração é a hipertensão arterial, a qual está presente em mais de dois terços das pessoas que apresentam dissecções da aorta. Outras causas incluem os distúrbios hereditários do tecido conjuntivo, especialmente as síndromes de Marfan e de Ehlers-Danlos; defeitos congênitos do coração e dos vasos sangüíneos, como a coarctação da aorta, persistência do canal arterial e defeitos da válvula aórtica; aterosclerose; e lesões traumáticas. Raramente, a dissecção ocorre acidentalmente, durante a passagem de um cateter arterial (como pode ocorrer durante a realização de uma aortografia ou de uma angiografia) ou de uma cirurgia cardíaca ou vascular.

Sintomas

Teoricamente, qualquer indivíduo que apresenta uma dissecção da aorta sente dor, a qual geralmente é de forte intensidade e súbita. Mais comumente, os pacientes sentem uma dor torácica, geralmente descrita como “dilacerante”. Também é freqüente a dor na região dorsal, entre as escápulas. Freqüentemente, a dor acompanha o trajeto da dissecção ao longo da aorta. À medida que a dissecação avança, se ocorrer algum erro ou defeito, pode obstruir um ponto onde uma ou mais artérias conectam-se à aorta. Dependendo de quais artérias são bloqueadas, as conseqüências incluem o acidente vascular cerebral, o infarto do miocárdio, a dor abdominal súbita, a lesão nervosa com produção de formigamento e a incapacidade de movimentar um membro.

Compreendendo a Dissecção Aórtica

Na dissecção da aorta, o revestimento interno da parede da aorta sofre laceração, acarretando vazamento de sangue, o qual disseca (separa) a camada média e cria novo canal na parede arterial.

Diagnóstico

Os sintomas característicos de uma dissecção aórtica geralmente tornam o diagnóstico óbvio para o médico. Durante o exame, dois terços dos indivíduos com dissecção da aorta apresentam diminuição ou ausência de pulso nos membros superiores e inferiores. Uma dissecção que avança de forma retrógrada, na direção do coração, pode produzir um sopro, o qual pode ser auscultado com o auxílio de um estetoscópio. Pode ocorrer acúmulo de sangue no tórax.

O sangue que escapa através de uma dissecção e que se acumula em torno do coração pode impedir que seus batimentos sejam adequados, produzindo um tamponamento cardíaco – uma condição potencialmente letal. As radiografias torácicas revelam aortas dilatadas em 90% das pessoas sintomáticas. Normalmente, a ultra-sonografia confirma o diagnóstico, mesmo quando não existe dilatação da aorta. A tomografia computadorizada (TC) realizada após a injeção de um contraste é uma técnica confiável e que pode ser realizada rapidamente, o que é importante em uma situação de emergência.

Tratamento

Os indivíduos com dissecção da aorta são internadas em unidades de terapia intensiva, onde seus sinais vitais (pulso, pressão arterial e freqüência respiratória) são rigorosamente controlados. A morte pode ocorrer poucas horas após o início da dissecção da aorta. Por essa razão, assim que possível, os médicos administram medicamentos destinados a reduzir a freqüência cardíaca e a pressão arterial até os níveis mais baixos que manterão um suprimento sangüíneo adequado ao cérebro, ao coração e aos rins. Logo após o início da terapia medicamentosa, o médico deve decidir entre a recomendação de cirurgia e a continuidade do tratamento medicamentoso.

Geralmente, os médicos recomendam a cirurgia para dissecções que afetam os primeiros centímetros da aorta, próximos do coração, exceto quando complicações da dissecção implicam em um risco cirúrgico muito alto. Para as dissecções mais distantes do coração, os médicos geralmente mantêm o tratamento medicamento, excetuando- se os casos de dissecções que provocam escape de sangue através da artéria ou de dissecções nos indivíduos com síndrome de Marfan. Nesses casos, a cirurgia é necessária. Durante a cirurgia, é removida a maior área possível de aorta dissecada, impedindo que o sangue entre pelo falso canal e a aorta é reconstruída com o auxílio de um enxerto sintético. Se a válvula aórtica apresentar refluxo, o cirurgião realiza a sua reparação ou a sua substituição.

Prognóstico

Cerca de 75% dos indivíduos com dissecção da aorta e que não são tratados morrem nas duas primeiras semanas. Ao contrário, 60% dos indivíduos tratados que que sobrevivem às duas primeiras semanas, continuam vivas cinco anos após o tratamento e 40% deles sobrevive pelo menos dez anos. Dos indivíduos que morrem nas duas primeiras semanas, cerca de um terço morre por complicações da dissecção; os outros dois terços morrem devido a outras doenças.

O índice de mortalidade da cirurgia realizada em grandes centros médicos especializados é atualmente de aproximadamente 15% para as dissecções da aorta mais próximas do coração e um pouco mais elevada para as dissecções um pouco mais distantes. Os médicos prescrevem a todos os indivíduos com dissecção da aorta, inclusive aqueles submetidos ao tratamento cirúrgico, uma terapia medicamentosa de longo prazo, o qual visa manter a pressão arterial baixa e, conseqüentemente, diminuindo a pressão sobre a aorta.

Os médicos também devem ficar atentos às complicações tardias, das quais as três mais importantes são: uma nova dissecção, a formação de aneurismas na aorta enfraquecida e a insuficiência progressiva da válvula aórtica. Qualquer uma dessas complicações pode necessitar de uma correção cirúrgica.

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