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Seção 3 - Distúrbios do Coração e dos Vasos Sangüíneos

Capítulo 30 - Distúrbios Venosos e Linfáticos

As veias transportam o sangue proveniente de todos os órgãos do corpo ao coração. Os principais problemas que afetam as veias são: a inflamação,a coagulação e defeitos que acarretam distensão e a formação de varizes. O sistema linfático é constituído por vasos com paredes delgadas, os quais drenam líquido, proteínas, minerais, nutrientes e outras substâncias de todos os órgãos do organismo até as veias.

O sistema faz com que o líquido passe através dos linfonodos (gânglios linfáticos), os quais provêem a proteção contra a disseminação de infecções ou de cânceres, e, finalmente, drena seu conteúdo no sistema venoso do pescoço. Os principais problemas que afetam o sistema linfático ocorrem quando os vasos são incapazes de conter o volume de líquido que circulará no seu interior e quando os vasos são obstruídos por uma inflamação ou por por um tumor. Nos membros inferiores, estão localizados dois grupos principais de veias: as veias superficiais, localizadas na camada adiposa subcutânea, e as veias profundas, localizadas nos músculos.

Existem algumas veias curtas que conectam tanto as veias superficiais às profundas. Normalmente, a pressão sangüínea em todas as veias é baixa e, nas veias dos membros inferiores, essa pressão baixa pode causar problemas. Quando o indivíduo encontra-se em pé, o sangue deve fluir das veias dos membros inferiores em direção ascendente, para chegar ao coração.

As veias profundas têm um papel importante na propulsão do sangue para cima. Localizadas no interior dos poderosos músculos da panturrilha, essas veias são fortemente comprimidas em cada passo. Assim como ao se espremer um tubo de pasta de dente, o seu conteúdo é ejetado, a compressão das veias profundas empurra o sangue para cima. Essas veias transportam 90% ou mais do sangue dos membros inferiores em direção ao coração. Para manter a direção ascendente do fluxo sangüíneo, as veias profundas possuem válvulas unidirecionais.

Cada válvula é constituída por duas metades (cúspides) com bordas entram em contato. O sangue empurra as cúspides, as quais se abrem como um par de portas basculantes, mas o sangue forçado na direção oposta pela gravidade faz com que as cúspides se fechem. As veias superficiais possuem o mesmo tipo de válvula, mas essas veias não estão sujeitas a qualquer pressão, pois não são circundadas por músculos.

Por essa razão, o sangue nas veias superficiais flui mais lentamente que nas veias profundas. Grande parte do sangue que flui para cima através das veias superficiais é desviada para as veias profundas através das veias curtas que conectam os dois sistemas.

Válvulas Unidirecionais nas Veias

Estas duas ilustrações mostram como as válvulas venosas funcionam. A ilustração à esquerda mostra as válvulas abertas pelo fluxo sangüíneo normal; a da direita mostra as válvulas fechadas por um fluxo retrógrado do sangue.

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Trombose Venosa Profunda

A trombose venosa profunda é a coagulação do sangue nesse tipo de veia. O coágulo que se forma em um vaso sangüíneo é denominado trombo. Apesar da possibilidade de ocorrência de trombos tanto nas veias superficiais quanto nas profundas dos membros inferiores, apenas os trombos que ocorrem nas veias profundas são potencialmente perigosos.

A trombose venosa profunda é perigosa, pois uma parte ou todo o trombo, ou parte dele pode se soltar e circular através da corrente sangüínea, alojando-se em uma artéria estreita do pulmão e obstruindo o fluxo sangüíneo. Um trombo móvel é denominado êmbolo. Quanto menor for a inflamação em torno de um trombo, menos firmemente essa estrutura irá aderir à parede da veia e maior será a probabilidade dela se transformar em um êmbolo.

A ação da constrição dos músculos da panturrilha pode desalojar o trombo, especialmente no caso de indivíduos convalescentes que se tornam mais ativas. Como o sangue das veias das pernas flui até o coração e, em seguida, até os pulmões, os êmbolos originários dessas veias obstruirão uma ou mais artérias dos pulmões, uma condição denominada embolia pulmonar.

A gravidade da embolia pulmonar depende do tamanho e do número dos êmbolos. Um êmbolo pulmonar grande pode obstruir parcialmente ou quase totalmente o fluxo sangüíneo proveniente do lado direito do coração e direcionado aos pulmões, podendo levar rapidamente à morte.

Felizmente, esses êmbolos enormes não são comuns, mas ninguém pode prever quando uma trombose venosa profunda, não-tratada, acarretará uma embolia maciça. Por essa razão, o médico controla rigorosamente todo indivíduo com uma trombose venosa profunda.

A trombose venosa profunda não deve ser confundida com a flebite de varizes, a qual é um processo doloroso, mas que, comparativamente, é muito menos perigoso.

Causas

Três fatores podem contribuir para a trombose venosa profunda: a lesão do revestimento da veia; a hipercoagulabilidade do sangue relacionada a alguns tipos de câncer e, raramente, ao uso de contraceptivos orais; e o retar do fluxo sangüíneo nas veias, como ocorre durante um repouso ao leito prolongado, uma vez que os músculos das panturrilhas não contraem e não pressionam o sangue em direção ao coração.

Por exemplo, a trombose venosa profunda pode ocorrer em pacientes vítimas de um infarto do miocárdio que permanecem hospitalizadas durante vários dias e que realizam poucos movimentos com os membros inferiores ou em paraplégicos que permanecem sentados durante longos períodos e cujos músculos não funcionam.

As lesões ou as cirurgias de grande porte também podem aumentar a tendência do sangue de coagular. A trombose pode ocorrer mesmo em pessoas saudáveis que permanecem sentadas durante longos períodos como, por exemplo, durante viagens longas de automóvel ou em viagens aéreas a locais muito distantes.

Sintomas

Cerca de metade dos indivíduos com trombose venosa profunda não apresentam qualquer sintoma. Nesses indivíduos, a dor torácica causada pela embolia pulmonar pode ser a primeira indicação de que algo de anormal está ocorrendo.

Quando a trombose venosa profunda causa inflamação importante e obstrução do fluxo sangüíneo, a panturrilha edemacia (incha) e pode tornar-se dolorida, sensível ao toque e quente. Dependendo das veias envolvidas, também pode ocorrer aumento de volume do tornozelo, do pé ou da coxa.

Alguns trombos são “curados” através da sua conversão em tecido cicatricial, o qual pode lesar válvulas venosas. O conseqüente acúmulo de líquido (edema) pode produzir aumento de volume do tornozelo. Se a localização da obstrução for em um ponto suficientemente alto, o edema pode se estender até a perna e inclusive afetar a coxa.

Quando o indivíduo permanece em pé ou sentado, o edema piora no final do dia devido ao efeito da gravidade. Durante a noite, o edema diminui ou desaparece porque as veias esvaziam satisfatoriamente quando as pernas encontram-se na posição horizontal. Um sintoma tardio da trombose venosa profunda é a alteração da cor da pele para o castanho, normalmente acima do tornozelo.

Essa alteração da cor é devida aos eritrócitos (hemácias) que escapam das veias dilatadas para o interior da pele. A pele com a cor alterada torna-se vulnerável e mesmo uma pequena lesão, como um arranhão ou uma batida, pode causar sua ruptura e produzir uma úlcera.

Diagnóstico

O diagnóstico de uma trombose venosa profunda pode ser difícil, pois o paciente não apresenta dor e, freqüentemente, ele também não apresenta edema ou apenas um edema muito discreto. Quando esse distúrbio é suspeitado, o exame ultra-sonográfico das veias dos membros inferiores (duplex scan) pode confirmar o diagnóstico. Se o paciente apresentar sintomas de embolia pulmonar, o médico deve solicitar cintilografia pulmonar para confirmar o diagnóstico e ultrasonografia dos membros inferiores para avaliá-los.

Prevenção e Tratamento

Embora o risco de trombose venosa profunda não possa ser inteiramente eliminado, ele pode ser reduzido de várias maneiras. Os indivíduos com risco de trombose venosa profunda (p.ex., aqueles recém-submetidos a uma cirurgia de grande porte ou aqueles que realizam viagens longas) devem flexionar e estender os tornozelos aproximadamente dez vezes a cada 30 minutos.

O uso contínuo de meias elásticas (meias compressivas) produz uma diminuição discreta do calibre das veias e faz com que o sangue flua mais rapidamente, o que diminui a probabilidade de formação de coágulos. Entretanto, as meias elásticas proporcionam uma proteção mínima e podem dar uma falsa sensação de segurança, desencorajando a instituição de métodos de prevenção mais eficazes.

Caso não sejam utilizadas de forma correta, essas meias podem enrolar e agravar o problema pela obstrução do fluxo sangüíneo nas pernas. A terapia anticoagulante antes, durante e, às vezes, após a cirurgia reduz a coagulação do sangue de forma muito mais eficaz. As meias pneumáticas são uma outra forma eficaz de prevenir a formação de coágulos. Geralmente, elas são de plástico e são insufladas e desinsufladas automaticamente através de um dispositivo elétrico, comprimindo as panturrilhas repetidamente e esvaziando as veias. As meias pneumáticas são colocadas antes da cirurgia e mantidas durante a sua realização. Elas também são mantidas no período pós-operatório até que a pessoa conseguir andar novamente.

Edema dos Membros Inferiores

O edema pode ser eliminado através do repouso ao leito e da elevação dos membros inferiores ou através do uso de enfaixamentos compressivos. Esses enfaixamentos devem ser realizados pelo médico ou por um enfermeiro experiente e devem ser mantidos por vários dias. Durante esse período, é importante que a pessoa caminhe. Se o edema não desaparecer completamente, os enfaixamentos devem ser refeitos. As veias nunca se recuperam após uma trombose venosa profunda e a cirurgia corretiva encontra- se em fase experimental. Após a remoção dos enfaixamentos compressivos, o paciente deve utilizar meias elásticas durante todo o dia, para evitar a recorrência do edema.

As meias não devem ultrapassar o joelho, pois o edema acima dessa articulação é pouco importante e não causa complicações. Geralmente, não é necessária a utilização de meias elásticas do tipo leotard ou de meias-calças elásticas de forte compressão.

Úlceras Cutâneas

Quando ocorrem úlceras cutâneas dolorosas, o uso adequado do enfaixamento compressivo pode ser útil. Aplicados uma ou duas vezes por semana, esses enfaixamentos quase sempre curam a úlcera por aumentarem o fluxo sangüíneo nas veias. Os cremes de pele, os bálsamos ou os medicamentos tópicos de qualquer tipo têm pouco efeito.

As úlceras quase sempre estão infectadas e há presença de pus e de uma secreção fétida na faixa cada vez que o curativo é trocado. O pus e a secreção podem ser removidos da pele através da lavagem com sabonete e água, uma vez que isto não retarda substancialmente a cicatrização. Após o aumento do fluxo sangüíneo nas veias, a úlcera cura por si.

Após a cicatrização, o uso diário de meias elásticas pode evitar as recorrências. As meias devem ser trocadas assim que se tornam demasiadamente frouxas. Se as condições financeiras permitirem, o paciente deve comprar sete meias (ou sete pares de meias, se ambos os membros inferiores estiverem afetados).

As meias devem ser marcadas para cada dia da semana e usadas somente naquele dia. Em seguida, elas devem ser lavadas e guardadas para a semana seguinte. Dessa forma, as meias duram por muito mais tempo. Raramente as úlceras que não cicatrizam exigem a realização de um enxerto de pele.

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Flebite Superficial

A flebite superficial (tromboflebite, flebite) é a inflamação e a formação de coágulo em uma veia superficial. A flebite pode ocorrer em qualquer veia do corpo, mas, mais freqüentemente, ela afeta as veias dos membros inferiores. Normalmente, a flebite ocorre em indivíduos com varizes. No entanto, a maioria dos indivíduos com varizes não apresentam flebite. Mesmo uma lesão discreta pode provocar a inflamação de uma veia.

Ao contrário da trombose venosa profunda, que causa uma inflamação mínima e é freqüentemente indolor, a flebite superficial envolve uma reação inflamatória súbita (aguda), a qual faz com que o trombo adira firmemente à parede da veia, diminuindo a sua possibilidade de se desprender.

Ao contrário das veias profundas, as veias superficiais não são são envolvidas por músculos que as comprimem e que podem provocar o desalojamento do trombo. Por essas razões, a flebite superficial raramente causa embolia.

Sintomas e Diagnóstico

Rapidamente, o paciente apresenta dor localizada, inchaço e rubor da pele sobre a veia e a área afetada torna-se quente. Como o sangue na veia está coagulado, a veia é palpada como um cordão duro sob a pele e não apresenta a maciez de uma veia normal ou varicosa.

Essa sensação de cordão endurecido pode estender-se por toda a extensão da veia. Geralmente, a partir do exame da área dolorosa, o diagnóstico torna-se evidente para o médico.

Tratamento

Muito freqüentemente, a flebite superficial desaparece por si. Um analgésico (p. ex., aspirina ou ibuprofeno) pode ajudar a aliviar a dor. Embora a flebite comumente melhore em questão de dias, podem levar várias semanas podem para que as irregularidades da veia e a sensibilidade desapareçam por completo.

Para prover um alívio precoce, o médico pode injetar um anestésico local, remover o trombo e, em seguida, realizar um enfaixamento compressivo, com o qual o paciente permanecerá por alguns dias. Quando a flebite superficial ocorre na região inguinal (virilha), onde a veia superficial principal une-se à veia profunda principal, o trombo pode chegar até o interior da veia profunda e desprender- se.

Para que isso não ocorra, alguns médicos recomendam uma cirurgia de emergência de ligamento da veia superficial. Normalmente, essa cirurgia é realizada com anestesia local e sem necessidade de internação do paciente. O paciente pode retomar suas atividades normais logo em seguida.

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Varizes

As varizes são veias superficiais dilatadas dos membros inferiores. A causa exata das varizes não é conhecida, mas provavelmente elas sejam decorrentes de um enfraquecimento das paredes das veias superficiais. Essa debilidade pode ser hereditária.

Com o passar do tempo, a debilidade das paredes faz com que as veias percam sua elasticidade, distendam-se e tornem-se mais longas e dilatadas. Para que possam caber no mesmo espaço que ocupavam quando eram normais, as veias alongadas tornam-se tortuosas, com um aspecto serpenteante, nitidamente visível quando tornam- se salientes sob a pele.

Mais importante que o alongamento é a dilatação, a qual promove o afastamento das cúspides das válvulas venosas. Conseqüentemente, as veias enchem-se rapidamente com sangue quando o indivíduo fica em pé e as veias tortuosas e de paredes delgadas dilatam-se ainda mais.

A dilatação também afeta algumas das veias comunicantes, as quais normalmente permitem o fluxo do sangue somente no sentido das veias superficiais para as veias profundas. Se as válvulas dessas veias comunicantes falharem, o sangue reflui às veias superficiais quando os músculos pressionm as veias profundas, fazendo com que as veias superficiais dilatem ainda mais.

Sintomas e Complicações

Além de serem anti-estéticas, as varizes geralmente produzem dor e cansaço nos membros inferiores. Entretanto, muitas pessoas, mesmo com veias muito dilatadas, podem não sentir dor. O paciente pode apresentar prurido na perna e no tornozelo, especialmente quando o membro encontra-se aquecido logo após a retirada das meias.

O prurido pode levar o indivíduo a coçar e produzir arranhões e provocar rubor ou um rash cutâneo, freqüentemente incorretamente atribuídos à pele seca. Algumas vezes os sintomas são mais pronuniciados quando as varizes estão em desenvolvimento e não quando elas encontram-se totalmente dilatadas.

Apenas uma pequena porcentagem dos indivíduos com varizes apresenta complicações, como uma dermatite, uma flebite ou um sangramento. A dermatite produz um rash cutâneo avermelhado, pruriginoso e descamativo ou uma área acastanhada geralmente na face medial (interna) da perna, acima do tornozelo.

Os arranhões provocados pelo ato de coçar ou uma pequena lesão podem produzir uma úlcera dolorosa que não cicatriza. A flebite pode ocorrer espontaneamente ou ser resultante de uma lesão. Embora ela normalmente seja dolorosa, a flebite que ocorre nas varizes raramente causa problemas graves.

Se a pele sobre uma veia varicosa ou uma teleangiectasia (aranha vascular) for delgada, uma pequena lesão provocada, por exemplo, por um aparelho de barbear ou pelo ato de coçar pode causar sangramento. As úlceras também podem sangrar.

Diagnóstico

As varizes normalmente podem ser observadas salientando-se sob a pele, mas o paciente pode apresentar sintomas antes das veias tornarem- se visíveis. Quando as varizes não são visíveis, o médico experiente pode palpar a perna para determinar a extensão do problema. Alguns médicos solicitam radiografias ou uma ultra-sonografia para avaliar o funcionamento das veias profundas.

Geralmente, esses exames somente são necessários somente as alterações cutâneas sugerem uma disfunção das veias profundas ou quando o tornozelo do paciente apresenta edema (acúmulo de líquido no tecido sob a pele). As varizes em si não causam edema.

Válvulas em Veias Varicosas

Na veia normal, as cúspides das válvulas fecham para evitar o retorno do sangue. Numa veia varicosa, as cúspides não podem fechar, porque a veia está anormalmente dilatada, o que faz o sangue fluir na direção errada.


Tratamento

Como as varizes não são curáveis, o objetivo principal do tratamento é aliviar os sintomas, melhorar o aspecto e prevenir as complicações. A elevação das pernas – com o indivíduo deitado ou com o auxílio de um banquinho para descanso dos pés enquanto ele permanece sentado – alivia os sintomas das varizes, mas não impede a sua ocorrência.

As varizes que aparecem durante a gravidez geralmente melhoram bastante na segunda ou terceira semana após o parto. Durante esse período, elas não devem ser tratadas. As meias elásticas (meias compressivas) comprimem as veias, evitando que elas dilatem e doam.

Os indivíduos que não desejam se submeter a cirurgia ou ao tratamento com injeções ou que apresentam algum problema clínico que impede a realização desses procedimentos, podem optar pelo uso de meias elásticas.

Cirurgia

A cirurgia tem como objetivo a remoção da maior quantidade possível de veias varicosas. A maior veia superficial é a veia safena interna, a qual se estende desde o tornozelo até a virilha, onde ela une-se à veia profunda principal. A veia safena pode ser removida através de um procedimento chamado fleboextração. O cirurgião realiza duas incisões, uma na virilha e outra no tornozelo, e abre a veia em cada extremidade.

Em seguida, um fio flexível é introduzido ao longo da veia e é puxado para promover a remoção. Para remover o maior número possível das outras veias, o cirurgião realiza incisões em outras áreas. Como as veias superficiais têm um papel menos importante do que as veias profundas no que diz respeito ao retorno do sangue ao coração, a sua remoção não compromete a circulação desde que as veias profundas estejam funcionando normalmente.

Como o procedimento é demorado, é normal o paciente ser submetido a uma anestesia geral. Embora a cirurgia alivie os sintomas e evite complicações, o procedimento deixa cicatrizes. Quanto mais extensa for a cirurgia, maior será o período transcorrido até o surgimento de novas varizes. No entanto, a cirurgia não elimina a tendência ao desenvolvimento de novas varizes.

Terapia com Injeções (Escleroterapia)

Na terapia com injeções, a qual é uma alternativa à cirurgia, as veias são esclerosadas, de modo que o sangue não consegue passar através delas. É injetada uma solução que irrita a veia e causa a formação de um trombo. Essencialmente, esse procedimento produz um tipo inofensivo de flebite superficial.

A cura do trombo leva à formação de tecido cicatricial, o qual obstrui a veia. No entanto, ao invés de transformar-se em tecido cicatricial, o trombo pode dissolver e, conseqüentemente, a veia varicosa reabre. O tratamento com injeções foi popular nos Estados Unidos entre as décadas de 30 e 50, mas caiu em descrédito devido aos maus resultados e às complicações. Muitos dos medicamentos utilizados não eram adequadamente testados e causavam efeitos colaterais desagradáveis ou mesmo perigosos.

Como o procedimento parecia simples, muitos médicos tentavam realizá-lo sem a devida experiência. As técnicas modernas apresentam uma maior probabilidade de êxito e são seguras para as varizes de todos os tamanhos. Se o diâmetro da veia injetada for reduzido pela compressão com uma técnica de enfaixamento especial, o trombo irá diminuir de tamanho e é mais provável que ocorra a formação de tecido cicatricial, a qual é desejável.

Outra vantagem dessa técnica é que a compressão adequada costuma eliminar a dor normalmente associada à flebite de uma veia superficial. Embora mais demorado que a cirurgia, o tratamento com injeções não exige o uso de anestesia, permite o tratamento de novas varizes que vão se formando e o prosseguimento das atividades diárias normais entre as aplicações.

Entretanto, mesmo com o uso das técnicas modernas, alguns médicos consideram o tratamento com injeções apenas quando as varizes retornam após a cirurgia ou quando o indivíduo deseja melhorar o aspecto estético. Freqüentemente, os indivíduos com varizes também apresentam teleangiectasias (aranhas vasculares).

Embora elas possam ser causadas pela pressão retrógrada do sangue nas varizes, acredita- se que essas formações sejam resultantes de fatores hormonais ainda pouco compreendidos, o que explicaria a razão pela qual as teleangiectasias afetam mais as mulheres, sobretudo durante a gestação. Quando as teleangiectasias provocam dor ou sensação de queimação ou ainda quando possuem um aspecto desagradável, elas podem ser tratadas com injeções.

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Fístula Arteriovenosa

Uma fístula arteriovenosa é uma comunicação anormal entre uma artéria e uma veia. Normalmente o sangue flui das artérias para os capilares e, em seguida, para as veias. Na presença de uma fístula arteriovenosa, o sangue flui diretamente de uma artéria para uma veia, desviando dos capilares. A pessoa pode nascer com uma fístula arteriovenosa (fístula congênita), ou a fístula pode formar-se após o nascimento (fístula adquirida).

As fístulas arteriovenosas congênitas são incomuns. As fístulas arteriovenosas adquiridas podem ser causadas por qualquer lesão que cause dano uma artéria e uma veia situadas lado a lado. Normalmente, a lesão é uma ferida perfurante causada, por exemplo, por faca ou projétil de arma de fogo.

A fístula pode surgir imediatamente ou pode desenvolver-se em algumas horas. Se houver escape de sangue para o interior dos tecidos circunvizinhos, a área afetada pode aumentar rapidamente de volume. Alguns tratamentos clínicos (p.ex., diálise renal) exigem a realização de uma punção venosa a cada sessão.

Com a punção repetida, a veia torna-se inflamada e pode ocorrer coagulação. Finalmente, a veia é obstruída por tecido cicatricial. Para evitar esse problema, o médico pode optar por criar uma fístula arteriovenosa, geralmente entre uma veia e uma artéria adjacente do membro superior.

Esse procedimento dilata a veia, tornando mais fácil a inserção da agulha e, conseqüentemente, o sangue flui mais rápido e apresenta menor probabilidade de coagular. Ao contrário de algumas fístulas arteriovenosas grandes, essas fístulas pequenas não causam problemas cardíacos e podem ser fechadas quando não forem mais necessárias.

Sintomas e Diagnóstico

Quando próximas à superfície da pele, as fístulas arteriovenosas congênitas podem parecer edemaciadas e com uma cor azul-avermelhado. Em determinadas regiões, como a face, as fístulas apresentam uma cor roxa e podem ser anti-estéticas. Se uma fístula arteriovenosa adquirida grande não for tratada, um volume considerável de sangue com maior pressão flui da artéria para o interior da rede venosa.

Não sendo fortes o suficiente para resistir a pressão tão elevada, as paredes das veias dilatam e formam protuberâncias (às vezes parecendo varizes). O retorno anormalmente rápido do sangue ao coração através da comunicação arteriovenosa pode provocar tensão ao coração e acarretar insuficiência cardíaca. Quanto maior for a fístula, mais rápido pode ocorrer a insuficiência cardíaca.

Com o estetoscópio posicionado sobre uma fístula arteriovenosa grande, o médico pode auscultar um som característico de vai-vem, como o de uma máquina em atividade (sopro em maquinaria). Para confirmar o diagnóstico e determinar a extensão do problema, o médico injeta um contraste nos vasos sangüíneos para distingui-los claramente nas radiografias. O contraste, o qual revela o traçado do fluxo sangüíneo, pode ser observado nas radiografias (angiografias).

Tratamento

As fístulas arteriovenosas congênitas pequenas podem ser eliminadas ou destruídas através do tratamento de coagulação a laser. Esse procedimento deve ser efetuado por um cirurgião vascular experiente, pois, algumas vezes, as fístulas são maiores do que aparentam ser na superfície. O tratamento das fístulas arteriovenosas próximas do olho, do cérebro ou de outras estruturas importantes pode ser particularmente difícil.

As fístulas arteriovenosas adquiridas são corrigidas por um cirurgião assim que possível após o seu diagnóstico. Se o cirurgião não conseguir atingir a fístula com facilidade (p.ex., uma fístula localizada no cérebro), o defeito poderá ser tratado através da obstrução da artéria utilizando técnicas complexas de injeção que provocam a formação de trombos, interrompendo o fluxo sangüíneo através da fístula.

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Linfedema

O linfedema é o aumento de volume causado por uma interferência na drenagem normal da linfa de volta ao sangue. Raramente, o linfedema é evidente no nascimento. Mais freqüentemente, o distúrbio, seja ele congênito ou adquirido, manifesta-se mais tarde. O linfedema congênito ocorre devido à existência de um número insuficiente de vasos linfáticos para conter toda a linfa.

O problema quase sempre afeta os membros inferiores e; raramente, os membros superiores. As mulheres apresentam uma maior probabilidade do que os homens de apresentar linfedema congênito. Algumas vezes, o edema é evidente desde o nascimento, mas, normalmente, os vasos linfáticos existentes são adequados para a pequena quantidade de linfa produzida pelo organismo do lactente.

Mais freqüentemente, o edema torna-se evidente posteriormente, quando o volume da linfa aumenta e supera a capacidade do número reduzido de vasos linfáticos. O edema inicia de forma gradual em um ou em ambos os membros inferiores. O primeiro sinal de linfedema pode ser o inchaço do pé, o que faz com que o calçado aperte o pé no final do dia, chegando inclusive a deixar marcas na pele.

Nos estágios iniciais do distúrbio, o edema desaparece quando o membro inferior é elevado. (É importante observar que muitos indivíduos que não apresentam linfedema também apresentam inchaço dos pés após permanecerem longo tempo sentados) O linfedema congênito piora com o decorrer do tempo, o edema torna-se mais evidente e não desaparece completamente, mesmo após uma noite de repouso.

O linfedema adquirido é mais comum do que o congênito. Normalmente, ele surge após uma cirurgia de grande porte, sobretudo após o tratamento de um câncer, no qual linfonodos e vasos linfáticos são removidos ou irradiados com raios X. Por exemplo, o membro superior pode apresentar uma propensão ao edema após a remoção de uma mama com câncer e dos linfonodos vizinhos.

A cicatrização de vasos linfáticos que sofrem infecções repetidas também pode causar linfedema, mas isso é muito incomum, exceto nas infecções causadas pela Filaria, um parasita tropical. No linfedema adquirido, a pele, apesar de parecer saudável, encontra-se edemaciada. Se a área for comprimida com um dedo ela não deixa sinal (depressão), ao contrário do que ocorre quando o aumento de volume pelo acúmulo de líquido (edema) é causado pelo fluxo sangüíneo inadequado nas veias.

Em casos raros, o membro edemaciado torna-se extremamente volumoso e a pele torna-se muito espessa e com tantos sulcos que lembra a pele de um elefante (elefantíase).


Linfa, Linfonodos e o Sistema Linfático

Como o oxigênio, os nutrientes e todas as substâncias essenciais à manutenção da vida chegam aos tecidos? Esses componentes são dissolvidos no líquido que se difunde através das paredes muito delgadas dos capilares. Parte do líquido é reabsorvida pelos capilares; o restante do líquido (a linfa) flui para o interior de pequenos vasos (vasos linfáticos). Os vasos linfáticos possuem um maior calibre que os capilares, porém são menores do que as veias mais finas.

A maioria dos vasos linfáticos possui válvulas semelhantes às das veias, para manter o fluxo da linfa (a qual pode coagular) na direção dos dois grandes ductos linfáticos localizados no pescoço. Esses ductos drenam a linfa no sangue através de veias.

Ao fluir pelos vasos linfáticos, a linfa passa por linfonodos (algumas vezes denominados gânglios linfáticos), os quais têm um papel fundamental nas defesas imunológicas do organismo. Os linfonodos filtram as partículas estranhas que chegam à linfa (p.ex., células cancerosas que se separaram de um tumor canceroso próximo).

Os médicos avaliam os linfonodos quando um câncer é diagnosticado, para determinar se ele se disseminou. Os linfonodos também produzem componentes essenciais do sistema imunológico, como os leucócitos (glóbulos brancos), os quais produzem anticorpos para a destruição dos organismos estranhos.

As bactérias aprisionadas pelos gânglios linfáticos podem fazer com que esses órgãos aumentem de volume e tornem-se sensíveis, produzindo um quadro denominado linfadenite. Ocasionalmente, as bactérias fazem com que os vasos linfáticos inflamem, produzindo uma condição denominada linfangite.

O indivíduo apresenta estrias vermelhas e dolorosas ao longo da pele e, em geral, apresenta febre e calafrios. Os estafilococos e os estreptococos são as bactérias que mais freqüentemente causam linfangite.

Tratamento

O linfedema não tem cura. Nos indivíduos com linfedema discreto, enfaixamentos compressivos podem reduzir o aumento de volume. Os indivíduos que apresentam um linfedema mais grave podem usar meias pneumáticas diariamente, durante uma ou duas horas, para reduzir o inchaço. Tão logo o inchaço reduza, o paciente deve utilizar meias elásticas que cheguem até o nível do joelho durante todo o dia, desde o momento em que ele se levanta até a hora de dormir. Esta medida controla o aumento de volume até um certo ponto.

Para o linfedema de membro superior, mangas pneumáticas (semelhantes às meias pneumáticas) podem ser utilizadas diariamente para reduzir o inchaço. Também existem luvas elásticas. Para a elefantíase, pode ser realizada uma invervenção cirúrgica de grande porte para se remover a maior parte dos tecidos edemaciados sob a pele.

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Lipedema

O lipedema é um acúmulo anormal de gordura sob a pele, geralmente localizado na perna, entre a panturrilha e o tornozelo. O lipedema é muito mais freqüente nas mulheres e está presente desde o nascimento. Embora ele seja semelhante ao linfedema, trata-se de um distúrbio distinto. Ambos os membros inferiores são afetados. As pernas e os tornozelos perdem seu contorno normal, mas o aumento de volume cessa logo abaixo dos ossos do tornozelo e não inclui os pés.

As pernas tornam-se inchadas e podem doer. A compressão de um dedo sobre a perna não produz depressão. A pele das pernas parece normal, mas pode apresentar sensibilidade, possivelmente devido ao acúmulo subjacente de gordura. A lipoaspiração pode melhorar bastante a forma das pernas.

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