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Seção 4 - Distúrbios dos Pulmões e das Vias Aéreas

Capítulo 31 - Biologia dos Pulmões e das Vias Aéreas

O sistema respiratório tem início no nariz e na boca e continua através das vias aéreas até os pulmões, onde o oxigênio da atmosfera é trocado pelo dióxido de carbono proveniente dos tecidos corpóreos. Os pulmões, que representam a principal parte do sistema respiratório, são semelhantes a grandes esponjas rosas e preenchem quase toda a cavidade torácica. O pulmão esquerdo é um pouco menor que o direito, pois ele compartilha com o coração o espaço do hemitórax esquerdo. Cada pulmão é dividido em seções (lobos): o pulmão direito possui três e o esquerdo, dois.

O ar penetra no sistema respiratório através das narinas e da boca e avança através da garganta (faringe) até a laringe. A entrada da laringe está recoberta por um pequeno retalho de tecido muscular (epiglote) que se fecha durante a deglutição e, dessa forma, impede que o alimento penetre nas vias aéreas. A maior via aérea é a traquéia, que se ramifica em duas vias menores (brônquios) para suprir os dois pulmões. Os brônquios sofrem várias divisões até se transformarem em vias aéreas menores (bronquíolos). Os bronquíolos são as vias aéreas mais estreitas, apresentando um diâmetro de apenas 0,005 milímetro. As vias aéreas assemelham-se a uma árvore de cabeça para baixo e, por essa razão, essa porção do sistema respiratório é freqüentemente denominada árvore brônquica.

Na extremidade de cada bronquíolo existem dúzias de cavidades semelhantes a bolhas e cheias de ar (alvéolos), que apresentam um aspecto de cachos de uva. Cada pulmão contém milhões de alvéolos e cada alvéolo é circundado por uma densa rede de capilares. As paredes extremamente delgadas dos alvéolos permitem que o oxigênio passe do seu interior para o sangue dos capilares e também que o dióxido de carbono (um produto metabólico) passe do sangue capilar para o interior dos alvéolos. A pleura é uma membrana lisa que permite que os pulmões movam-se suavemente durante cada movimento respiratório.

A pleura recobre os pulmões, contornando-os em sua parte posterior, e reveste a face interna da parede torácica. Normalmente, o espaço entre as duas camadas lubrificadas da pleura é quase inexistente, e uma desliza suavemente sobre a outra durante a expansão e a contração pulmonar. Os pulmões e outros órgãos contidos na cavidade torácica são protegidos por uma armadura óssea formada pelo osso do peito (esterno), pelas costelas e pela coluna vertebral. Os doze pares de costelas curvam-se em torno do tórax. Na região posterior do corpo, cada par de costelas une-se aos ossos da coluna vertebral (vértebras). Na região anterior do corpo, os sete pares de costelas superiores unem-se diretamente ao esterno através de cartilagens costais.

O oitavo, o nono e o décimo par de costelas unem-se à cartilagem do par superior; as costelas dos dois últimos pares (costelas flutuantes) são mais curtas e não se unem na região anterior do corpo. Os músculos intercostais, localizados entre as costelas, facilitam a movimentação do gradil costal e, dessa forma, auxiliam na respiração. O músculo mais importante utilizado na respiração é o diafragma, uma bainha muscular em forma de sino que separa os pulmões do abdômen. O diafragma fixa-se na base do esterno, nas porções inferiores do gradil costal e na coluna vertebral. Quando o diafragma contrai, ele aumenta o tamanho da cavidade torácica e, conseqüentemente, expande os pulmões.


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Funções do Sistema Respiratório

As principais funções do sistema respiratório são a condução de oxigênio aos pulmões, a transferência de oxigênio para o sangue e a eliminação de um produto metabólico denominado dióxido de carbono. O oxigênio inalado entra nos pulmões e alcança os alvéolos. As paredes dos alvéolos e dos capilares circunvizinhos apresentam a espessura de apenas uma célula e encontram-se em íntimo contato entre si.

O oxigênio atravessa facilmente as paredes finas dos alvéolos e chega ao sangue capilar; o dióxido de carbono passa do sangue para o interior dos alvéolos e é expirado através das narinas e da boca. Pelas veias pulmonares, o sangue oxigenado vai dos pulmões ao lado esquerdo do coração, o qual bombeia o sangue para o resto do organismo. O sangue pobre em oxigênio e rico em dióxido de carbono retorna ao lado direito do coração por duas grandes veias, as veias cavas superior e inferior, e é bombeado, através da artéria pulmonar, aos pulmões, onde ele recebe oxigênio e libera dióxido de carbono.

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Controle da Respiração

Em condições normais, a respiração é automática, sendo controlada subconscientemente pelo centro respiratório localizado na base do cérebro. O cérebro e os pequenos órgãos sensoriais localizados nas artérias aorta e carótidas detectam quando os níveis de oxigênio encontram- se demasiadamente baixos ou quando os níveis de dióxido de carbono encontram-se muito elevados, e o cérebro aumenta a freqüência e a profundidade da respiração. Por outro lado, quando os níveis de dióxido de carbono encontram- se muito baixos, a freqüência respiratória diminui.

Na respiração tranqüila, o adulto inspira e expira, em média, quinze vezes por minuto. Como os pulmões não possuem músculos em sua estrutura, o trabalho respiratório é realizado principalmente pelo diafragma e, em menor extensão, pelos músculos localizados entre as costelas (músculos intercostais). Durante a respiração forçada ou difícil, os músculos do pescoço, da parede torácica e do abdômen também participam do processo.

Ao contrair, o músculo diafragma move-se para baixo, aumentando a cavidade torácica. Isto reduz a pressão intratorácica. O ar penetra nos pulmões para igualar a pressão. Em seguida, o diafragma relaxa e move-se para cima, a cavidade torácica contrai e aumenta a pressão do ar. O ar é expulso dos pulmões por causa de sua elasticidade. Os músculos intercostais participam desse processo, especialmente quando a respiração é profunda ou rápida.

Troca de Gases entre Alvéolos e Capilares

A função do sistema respiratório é trocar dois gases: oxigênio e dióxido de carbono. A troca ocorre entre os milhões de alvéolos existentes nos pulmões e os capilares que os circundam. Conforme mostram as ilustrações abaixo, o oxigênio inalado passa dos alvéolos para o sangue nos capilares, e o dióxido de carbono passa do sangue nos capilares para o interior dos alvéolos.

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Sintomas Respiratórios

Entre os sintomas mais comuns dos distúrbios respiratórios destacam-se a tosse, a dificuldade respiratória (dispnéia), a dor torácica, os sibilos, o estridor (um som semelhante a um grasnido durante a respiração), a hemoptise (escarro com sangue), a cianose (coloração azulada), o baqueteamento dos dedos e a insuficiência respiratória. Alguns desses sintomas nem sempre indicam um problema respiratório. A dor torácica, por exemplo, pode ser decorrente de um problema cardíaco ou intestinal.

Papel do Diafragma na Respiração

Quando o diafragma contrai, a cavidade torácica aumenta, reduzindo a pressão interna. Para igualar a pressão, o ar penetra rapidamente nos pulmões. Quando o diafragma relaxa, a cavidade torácica contrai, elevando a pressão e expulsando o ar para fora dos pulmões.


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Tosse

A tosse é um movimento súbito e explosivo do ar, que tende a eliminar materiais presentes nas vias aéreas. A tosse, um reflexo comum, porém complexo, é uma forma de proteção dos pulmões e das vias aéreas. Juntamente com outros mecanismos, ela protege os pulmões contra partículas inaladas (aspiradas). Às vezes, a tosse produz escarro – uma mistura de muco, resíduos e células eliminadas pelos pulmões.

Os tipos de tosse variam consideravelmente. Uma tosse pode ser aflitiva, especialmente quando os episódios são acompanhados de dor torácica, dificuldade respiratória ou produção excessiva de escarro (também denominado flegma). No entanto, quando a tosse persiste por muito tempo, como no caso de um indivíduo tabagista com bronquite crônica, é possível que o indivíduo se dê conta de sua presença. Para determinar a causa da tosse, o médico costuma formular as seguinte questões:
• Há quanto tempo ela vem ocorrendo?
• Em qual momento do dia ela ocorre?
• Existem alguns fatores que a desencadeiam (p.ex, ar frio, postura, fala, ingestão de alimentos ou líquidos)?
• Ela é acompanhada por dor torácica, dificuldade respiratória, rouquidão, tontura ou outros sintomas?
• Ela é produtiva, isto é, ela produz escarro?

O indivíduo pode produzir escarro sem tossir ou apresentar uma tosse sem escarro. O aspecto do escarro também auxilia no diagnóstico. A coloração amarelada, esverdeada ou acastanhada pode indicar uma infecção bacteriana, enquanto o escarro incolor, esbranquiçado ou aquoso pode indicar a presença de um vírus, uma alergia ou a ação de uma substância irritante. O médico pode examinar o escarro ao microscópio e a presença de bactérias e leucócitos é uma indicação adicional de infecção.

Tratamento

Como a tosse tem um papel importante na eliminação do escarro e na limpeza das vias aéreas, uma tosse que produz uma grande quantidade de escarro geralmente não deve ser suprimida. O tratamento da causa subjacente como, por exemplo, uma infecção, a presença de líquido nos pulmões ou uma alergia, é mais importante. Por exemplo, antibióticos podem ser administrados para combater uma infecção ou anti-histamínicos para tratar uma alergia.

Caso a tosse seja seca (não produtora de escarro) e incômoda, podem ser utilizados medicamentos que suprimem a tosse (antitussígenos) para combatê-la. Do mesmo modo, em certas circunstâncias, como quando o indivíduo apresenta-se exausto mas não consegue dormir, antitussígenos podem ser prescritos com o objetivo de aliviar a tosse, mesmo quando esta é produtiva. A tosse pode ser tratada com dois grupos de medicamentos: antitussígenos e expectorantes.

Terapia Antitussígena

Os medicamentos antitussígenos suprimem a tosse. A codeína, um narcótico, é uma substância analgésica (que elimina a dor), mas também funciona como supressora da tosse por inibir o centro da tosse localizado no cérebro. Entretanto, a codeína pode induzir à sonolência e também causar náusea, vômito ou constipação. Se a codeína for tomada durante um longo período, pode ser necessário aumentar a dose necessária para suprimir a tosse. Muitos outros narcóticos utilizados na supressão da tosse apresentam efeitos colaterais similares. O dextrometorfano não é um analgésico, mas inibe de modo eficaz o centro da tosse do cérebro. Ingrediente de muitos medicamentos antitussígenos de venda livre, ele não causa dependência nem sonolência.

Os demulcentes formam uma película protetora sobre o revestimento irritado. Essas substâncias são úteis contra a tosse provocada por uma irritação laríngea. Os demulcentes são apresentados sob a forma de pastilha e de xarope. Os anestésicos locais, como a benzocaína, inibem o reflexo da tosse. Esses medicamentos são aplicados diretamente na parte posterior da garganta com o auxílio de um pulverizador antes da realização de qualquer procedimento que seria impossível de ser realizado por causa da tosse (p.ex, uma broncoscopia, exame que permite a visualização dos brônquios através da introdução de um tubo de fibra óptica).

A inalação de vapor (p.ex, com o uso de um vaporizador), pode suprimir a tosse através da redução da irritação na faringe e das vias aéreas. A umidade do vapor também amolece as secreções, tornando mais fácil a sua expectoração. Um umidificador de vapor frio pode obter o mesmo resultado.

Expectorantes

Os expectorantes ajudam a desprender o muco, pois eles tornam as secreções brônquicas mais finas e mais fáceis de serem expectoradas. Os iodetos são expectorantes comumente utilizados e o hidrato de terpina e guaifenesina são ingredientes que fazem parte de muitas preparações de venda livre.

Uma pequena dose de xarope de ipeca pode ajudar as crianças que apresentam tosse, especialmente aquelas que apresentam um quadro de crupe. Drogas que reduzem a viscosidade do muco, denominadas mucolíticos, são algumas vezes utilizadas quando o principal problema são as secreções brônquicas viscosas e pegajosas, como ocorre na fibrose cística.

Anti-histamínicos, Descongestionantes e Broncodilatadores

Os anti-histamínicos, os quais promovem o ressecamento do trato respiratório, têm pouca ou nenhuma utilidade no tratamento da tosse, exceto nos casos em que o processo é causado por uma alergia ou nos estágios iniciais de um resfriado comum. Entretanto, quando a tosse é decorrente de outras causas, a ação ressecante dos anti-histamínicos pode ser prejudicial, espessando as secreções respiratórias e tornando a sua expectoração difícil.

Os descongestionantes, como a fenilefrina, os quais aliviam a congestão nasal, também não aliviam a tosse, a menos que ela seja devida a um gotejamento pós-nasal. Os broncodilatadores, como os agentes simpaticomiméticos inalados ou a teofilina oral, podem ser prescritos quando a tosse é decorrente de um estreitamento das vias aéreas, como na asma brônquica e no enfisema.

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Dispnéia (Dificuldade Respiratória)

dispnéia é a sensação desagradável de dificuldade para respirar. A pessoa sadia respira mais rapidamente durante a realização de exercícios e em altitudes elevadas. Apesar de raramente ser desconfortável, a respiração rápida pode limitar a quantidade de exercício realizada. Na dispnéia, a respiração mais rápida é acompanhada pela sensação de falta de ar e de incapacidade de respirar de modo suficientemente rápido e profundo. A dispnéia limita a quantidade de exercício que pode ser realizado.

Outras sensações relacionadas à dispnéia são a percepção de aumento do esforço muscular para a expansão do tórax durante a inspiração ou para a sua contração durante a expiração; a sensação desconfortável de urgência de realizar uma inspiração antes da expiração ser completada e sensações vagas, as quais são freqüentemente descritas como uma opressão no peito.

Tipos de Dispnéia

O tipo mais comum de dispnéia é aquele que acompanha o esforço físico. Durante o exercício, o corpo produz mais dióxido de carbono e consome mais oxigênio. O centro respiratório do cérebro aumenta a freqüência respiratória quando os níveis de oxigênio no sangue encontram- se baixos ou quando os níveis de dióxido de carbono encontram-se elevados. Por outro lado, se as funções cardíaca e pulmonar estiverem anormais, mesmo um pequeno esforço pode acarretar um aumento acentuado da freqüência respiratória e causar a dispnéia. Nas formas mais graves, a dispnéia pode ocorrer mesmo em repouso.

A dispnéia de causa pulmonar pode ser conseqüência de defeitos restritivos ou obstrutivos. Na dispnéia restritiva, o trabalho respiratório aumenta por causa do um comprometimento da expansão torácica devido à perda de elasticidade dos pulmões, a uma deformidade da parede torácica ou a um espessamento pleural. O volume de ar que chega aos pulmões é inferior ao normal, como mostram as provas de função pulmonar. Os indivíduos com dispnéia restritiva comumente sentem-se confortáveis em repouso, mas apresentam dificuldade respiratória quando estão em atividade porque seus pulmões não conseguem expandir-se o suficiente para obter o volume de ar necessário.

A dispnéia obstrutiva envolve o aumento da resistência ao fluxo de ar devido ao estreitamento das vias aéreas. Em geral, o ar pode ser inspirado, mas não pode ser expirado da forma normal, pois as vias aéreas se estreitam durante a expiração. A respiração é difícil, especialmente durante a expiração. As provas de função pulmonar mensuram o grau de obstrução. Um problema respiratório pode incluir tanto defeitos restritivos como obstrutivos. Como o coração impulsiona o sangue através dos pulmões, é fundamental que a função cardíaca esteja normal para que o rendimento pulmonar seja adequado. Se a função de bomba do coração for inadequada, pode ocorrer acúmulo de líquido nos pulmões, dando origem ao chamado edema pulmonar.

Este distúrbio produz dificuldade respiratória, que é freqüentemente acompanhada por uma sensação de asfixia ou de peso no peito. O acúmulo de líquido nos pulmões também pode acarretar o estreitamento das vias aéreas e à produção de sibilos expiratórios, um distúrbio conhecido como asma cardíaca. Alguns indivíduos cujo coração bombeia de modo inadequado podem apresentar ortopnéia (dificuldade respiratória quando estão deitados), a qual alivia na posição sentada.

A dispnéia paroxística noturna é uma crise de dispnéia súbita e freqüentemente assustadora que ocorre durante o sono. O indivíduo desperta com falta de ar e deve sentar-se ou ficar em pé para conseguir respirar. Trata-se de um tipo de ortopnéia e um sinal de insuficiência cardíaca. Na respiração periódica ou de Cheyne-Stokes, ocorre uma alternância entre períodos de respiração acelerada (hiperpnéia) e períodos de respiração lenta (hipopnéia) ou de ausência de respiração (apnéia).

As suas possíveis causas são a insuficiência cardíaca e a redução da eficácia do centro respiratório do cérebro. A dispnéia circulatória é um distúrbio grave de início súbito que ocorre quando o sangue não consegue transportar uma quantidade suficiente de oxigênio aos tecidos, como, por exemplo, quando o indivíduo tem um sangramento abundante ou anemia. O indivíduo tem uma respiração rápida e profunda em uma tentativa de obter oxigênio em quantidade suficiente.

O aumento da acidez do sangue, como o que ocorre na acidose diabética, pode produzir um padrão respiratório caracterizado por respirações lentas e profundas (respiração de Kussmaul), mas o indivíduo não apresenta falta de ar. Por outro lado, um indivíduo com uma insuficiência renal grave pode apresentar dispnéia e uma respiração ofegante e rápida devido a uma combinação de acidose, insuficiência cardíaca e anemia. Uma lesão cerebral súbita decorrente de uma hemorragia cerebral, de um traumatismo ou de qualquer outro distúrbio pode acarretar uma respiração rápida e intensa (hiperventilação).

Muitos indivíduos apresentam episódios de dispnéia caracterizados por respirações rápidas e profundas. Esses episódios, denominados síndrome da hiperventilação, são comumente causados por ansiedade e não por um problema físico. Muitos indivíduos que apresentam essa síndrome se assustam, achando que estão sofrendo um infarto do miocárdio. Os sintomas devem- se a alterações das concentrações dos gases sangüíneos (principalmente em função da diminuição do nível de dióxido de carbono) provocadas pela respiração acelerada. Esses indivíduos podem apresentar alteração da consciência, a qual é comumente descrita como uma sensação de que as coisas ao seu redor encontram- se muito distantes. Eles também apresentam uma sensação de formigamento nas mãos, nos pés e em torno da boca.

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Dor Torácica

A dor torácica pode ser originária da pleura, dos pulmões, da parede torácica ou de estruturas internas que não fazem parte do sistema respiratório, sobretudo o coração. A dor pleurítica – uma dor aguda provocada pela irritação do revestimento dos pulmões – torna- se mais intensa com a respiração profunda e com a tosse.

A dor pode ser aliviada com a imobilização da parede torácica, como, por exemplo, protegendo-se o lado afetado e evitando-se a respiração profunda ou a tosse. Em geral, o local da dor pode ser indicado com precisão, embora, algumas vezes, ela possa mudar de localização no decorrer do tempo. O derrame pleural, – um acúmulo de líquido no espaço situado entre as duas camadas da pleura – pode causar inicialmente uma dor pleurítica, mas a dor freqüentemente desaparece quando as duas camadas são separadas em decorrência do acúmulo de líquido.

Normalmente, a dor pleurítica é mais fácil de ser descrita do que a dor originária de outras estruturas do sistema respiratório. Por exemplo, um abcesso ou um tumor pulmonar pode causar uma sensação vaga de dor torácica profunda, sem que seja possível determinar a sua localização de forma precisa. A dor também pode originar-se na parede torácica. A respiração profunda e a tosse aumentam sua intensidade e, geralmente, ela é limitada a uma área da parede torácica que também dói quando pressionada. As causas mais comuns são as lesões da parede torácica, como fraturas de costelas e lacerações, ou lesões de músculos intercostais.

Um tumor que cresce na parede torácica pode causar apenas uma dor local ou, quando ele afeta um nervo intercostal, pode causar uma dor referida (dor ao longo de toda a zona inervada pelo nervo afetado). Algumas vezes, o herpes zóster, causado pelo vírus da varicela zóster, manifesta-se por uma dor torácica em cada inspiração, antes do surgimento da erupção cutânea típica.

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Sibilos

Os sibilos são sons semelhantes a assovios produzidos durante a respiração e que se devem à obstrução parcial das vias aéreas. Uma obstrução em qualquer ponto das vias aéreas produz sibilos. Eles podem ser causados por um estreitamento geral das vias respiratórias (como ocorre na asma ou na doença pulmonar obstrutiva crônica), por um estreitamento localizado (como o produzido por um tumor) ou por uma partícula estranha que se aloja nas vias aéreas.

A causa mais comum de sibilos recorrentes é a asma, embora muitos indivíduos que nunca tiveram asma apresentem sibilos em algum momento da vida. Geralmente, o médico detecta a presença de sibilos realizando a ausculta pulmonar com o auxílio de um estetoscópio. Para mensurar a extensão do estreitamento das vias aéreas e para avaliar os benefícios do tratamento, pode ser necessária a realização de provas da função pulmonar.

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Estridor

O estridor é um som semelhante a um grasnido e é predominantemente inspiratório, sendo ouvido durante a respiração. Ele se deve a uma obstrução parcial da garganta (faringe), da laringe ou da traquéia. Geralmente, o estridor é suficientemente alto para ser ouvido a uma certa distância, mas ele pode ser audível apenas durante uma respiração profunda. O som é causado pelo fluxo de ar turbulento pela via aérea superior estreitada. Nas crianças, a causa pode ser uma infecção da epiglote ou a aspiração de um corpo estranho.

Nos adultos, ele pode dever-se à presença de um tumor, de um abcesso, de um edema das vias aéreas superiores ou de uma disfunção das cordas vocais. Algumas vezes, o estridor pode ser o sintoma de uma emergência potencialmente letal. Nesses casos, é realizada a introdução de um tubo através da boca ou da narina do indivíduo (intubação traqueal) ou diretamente na traquéia (traqueostomia) para permitir que o ar evite a obstrução e, dessa forma, a vida do paciente pode ser salva.

Principais Causas de Hemoptise

Infecções do trato respiratório
• Bronquite
• Pneumonia
• Tuberculose
• Infecção por fungo (por exemplo, infecção por Aspergillus)
• Abcessos pulmonares
• Bronquiectasia Problemas circulatórios
• Insuficiência cardíaca
• Estenose da válvula mitral
• Malformações arteriovenosas Corpo estranho nas vias aéreas Distúrbios hemorrágicos Trauma Lesão durante um procedimento médico Embolia pulmonar Tumor

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Hemoptise

A hemoptise é a expectoração de sangue originário do trato respiratório . O escarro com estrias de sangue é bastante comum e normalmente não é grave. Cerca de 50% dos casos são devidos a infecções como a bronquite aguda ou crônica. Não obstante, uma hemoptise importante exige uma avaliação médica rápida. Os tumores, especialmente o câncer pulmonar, são responsáveis por 20% dos casos de hemoptise.

Os médicos investigam a ocorrência de câncer pulmonar em tabagistas com mais de 40 anos que apresentam hemoptise, mesmo quando observa-se a presença de sangue no escarro. Um infarto pulmonar (morte do tecido pulmonar devido a obstrução da artéria que o irriga) também pode causar hemoptise. A obstrução de uma artéria pulmonar, denominada embolia pulmonar, pode ocorrer quando um coágulo sangüíneo desloca-se na circulação sangüínea e aloja-se na artéria. A hemorragia pode ser grave quando, acidentalmente, ocorre uma lesão de um vaso pulmonar durante a passagem de um cateter.

O cateter pode ser inserido em uma artéria ou em uma veia pulmonar para mensurar as pressões no coração e nos vasos sangüíneos que entram e saem dos pulmões. O aumento da pressão sangüínea nas veias pulmonares, como pode ocorrer na insuficiência cardíaca, também é uma causa de hemoptise.

Diagnóstico

Se a hemoptise provocar uma importante perda de sangue ou se é recorrente, ela pode ser letal e, por essa razão, a sua origem deve ser determinada e o sangramento interrompido. A broncoscopia (exame que utiliza um tubo de visualização que é introduzido até os brônquios) pode identificar o foco de sangramento.

A cintilografia com radioisótopos (cintilografia de perfusão) pode revelar uma embolia pulmonar. Mesmo com os exames, a causa da hemoptise não é identificada em 30 a 40% dos casos. Entretanto, a causa da hemoptise grave normalmente é estabelecida.

Tratamento

A hemoptise leve pode não exigir tratamento ou demandar apenas o uso de antibióticos para combater uma infecção. A hemorragia pode produzir coágulos que bloqueiam as vias aéreas e acarretam novos problemas respiratórios. Por essa razão, a tosse é um mecanismo eficaz para manter as vias aéreas livres e não deve ser suprimida por medicamentos antitussígenos. A inalação de névoa quente ou fria produzida por um vaporizador ou por um umidificador pode auxiliar na eliminação de um coágulo.

A fisioterapia respiratória também pode ser necessária. Quando um coágulo grande obstrui um brônquio importante, ele pode ser removido utilizando-se um broncoscópio. Geralmente, o sangramento de vasos pequenos cessa espontaneamente. Por outro lado, o sangramento de um vaso importante normalmente requer tratamento. O médico pode tentar interromper o sangramento ocluindo o vaso, utilizando um procedimento denominado embolização da artéria brônquica. Orientado por radiografias, ele introduz o cateter até o vaso e, em seguida, injeta uma substância química que provoca o fechamento do vaso.

O sangramento causado por uma infecção ou pela insuficiência cardíaca geralmente cessa tanto quanto o tratamento do distúrbio subjacente é bem sucedido. Algumas vezes, é necessária a realização de uma broncoscopia ou de uma cirurgia para remover a parte afetada do pulmão. Esses procedimentos de alto risco são utilizados apenas em último caso. Se existirem distúrbios da coagulação que contribuem para o sangramento, pode ser necessária a realização de transfusão de plasma, de fatores da coagulação ou de plaquetas.

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Cianose

A cianose é a coloração azulada da pele decorrente de uma quantidade inadequada de oxigênio no sangue. A cianose ocorre quando o sangue desprovido de oxigênio, que é mais azulado do que vermelho, circula através dos vasos da pele. A cianose que permanece limitada aos dedos das mãos e dos pés normalmente ocorre porque o sangue flui muito lentamente através dos membros. A cianose pode ocorrer quando a ação de bomba do coração é fraca ou quando o indivíduo expõe-se ao frio.

A cianose generalizada pode ser conseqüência de vários tipos de doenças pulmonares graves e de determinadas malformações vasculares e cardíacas que desviam o sangue do lado venoso para o lado arterial da circulação. A quantidade de oxigênio no sangue pode ser determinada pela gasometria arterial. Algumas vezes, pode ser necessária a realização de radiografias, estudos do fluxo sangüíneo e provas das funções pulmonar e cardíaca para se determinar a causa da diminuição do oxigênio no sangue e da conseqüente cianose. Freqüentemente, o tratamento inicial instituído é a administração de oxigênio suplementar.

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Baqueteamento dos Dedos

O baqueteamento dos dedos é o aumento de volume das pontas dos dedos das mãos ou dos pés e a perda do ângulo de emergência da unha. O baqueteamento dos dedos, que não representa um perigo médico, é freqüentemente causado por doenças pulmonares, embora muitas outras possam causar essa alteração. Em algumas famílias, o baqueteamento dos dedos das mãos não está relacionado a qualquer doença e é hereditário.

Reconhecimento do Baqueteamento dos Dedos das Mãos

O baqueteamento dos dedos das mãos é caracterizado pelo aumento do volume da ponta dos dedos e pela perda do ângulo normal do leito ungueal.

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Insuficiência Respiratória

A insuficiência respiratória é uma condição na qual o nível de oxigênio no sangue torna-se perigosamente baixo ou o nível de dióxido de carbono perigosamente alto. A insuficiência respiratória é conseqüência de uma troca inadequada de oxigênio e dióxido de carbono entre os pulmões e o sangue ou de uma alteração da ventilação (movimento do ar para dentro e fora dos pulmões). Quase todas as condições que afetam a respiração ou os pulmões podem causar insuficiência respiratória. Uma dose excessiva de narcóticos ou de álcool produz uma sonolência tão profunda que o indivíduo pode parar de respirar e apresentar insuficiência respiratória.

Outras causas comuns são a obstrução das vias aéreas, as lesões de tecidos pulmonares, as lesões de ossos e de tecidos que envolvem os pulmões e a debilidade dos músculos normalmente responsáveis pela insuflação pulmonar. A insuficiência respiratória pode ocorrer se o fluxo sangüíneo através dos pulmões torna-se anormal, como acontece na embolia pulmonar. Esse distúrbio não chega a impedir que o ar entre e saia dos pulmões, mas, em uma área pulmonar sem fluxo sangüíneo, o oxigênio não é extraído adequadamente do ar e a transferência de dióxido de carbono não ocorre de modo normal.

Outras causas de fluxo sangüíneo anormal, como os distúrbios congênitos que enviam sangue diretamente para o restante do corpo sem antes passar pelos pulmões, também podem causar insuficiência respiratória.

Causas da Insuficiência Respiratória

Razão
Subjacente
Causa
Obstrução das
vias aéreas
Bronquite crônica, enfisema,
bronquiectasia, fibrose
cística, asma, bronquiolite,
partículas aspiradas
Respiração
insuficiente
Obesidade, apnéia do sono,
intoxicação por drogas
Debilidade
muscular
Miastenia grave, distrofia
muscular, poliomielite,
síndrome de Guillain-Barré,
polimiosite, acidente
vascular cerebral, esclerose
lateral amiotrófica, lesão da
medula espinhal
Anormalidade do
tecido pulmonar
Síndrome da angústia
respiratória aguda, reação
medicamentosa, fibrose
pulmonar, alveolite fibrosante,
tumores disseminados,
radiação, sarcoidose,
queimaduras
Anormalidade da
parede torácica
Cifoescoliose, ferimento na
região torácica


Sintomas e Diagnóstico

Alguns sintomas da insuficiência respiratória variam de acordo com a causa. No entanto, níveis baixos de oxigênio produzem cianose (coloração azulada da pele) e níveis elevados de dióxido de carbono causam confusão mental e sonolência. Um indivíduo com obstrução das vias aéreas pode apresentar falta de ar e esforçar- se muito para respirar, enquanto um indivíduo que se encontra intoxicado ou debilitado pode simplesmente entrar em coma. Independente da causa da insuficiência respiratória, os níveis baixos de oxigênio produzem em última instância um mau funcionamento cerebral e cardíaco, acarretando deterioração da consciência e arritmias cardíacas (ritmos cardíacos anormais) que podem levar à morte.

O aumento da concentração de dióxido de carbono faz com que o sangue torne-se ácido, afetando ainda mais os órgãos, especialmente o coração e o cérebro. O organismo tenta livrar-se do dióxido de carbono com respirações rápidas e profundas, mas, se a função pulmonar estiver comprometida, esse padrão respiratório pode não ajudar. Quando a insuficiência respiratória apresenta uma evolução lenta, a pressão nos vasos sangüíneos pulmonares aumenta, uma condição denominada hipertensão pulmonar. Caso não seja tratada, ela lesa os vasos sangüíneos, comprometendo ainda mais a transferência de oxigênio para o sangue e estressando o coração com conseqüente insuficiência cardíaca.

Tratamento

No início da insuficiência respiratória, quase sempre é realizada a administração de oxigênio. Normalmente a quantidade administrada é superior à necessária, exceto se o indivíduo sofrer de insuficiência respiratória crônica. Esse tipo de paciente tende a apresentar uma redução da freqüência respiratória quando submetido a uma oxigenação. A causa subjacente também deve ser tratada. Antibióticos são administrados para combater infecções e broncodilatadores são utilizados para dilatar as vias aéreas.

Outras medicações também podem ser administradas para reduzir a a inflamação ou evitar a formação de coágulos sangüíneos. Alguns pacientes em estado grave necessitam de ventilação mecânica como adjuvante na respiração. É realizada a passagem de um tubo plástico através da narina ou da boca, até a traquéia. O tubo é conectado a um aparelho que impulsiona o ar para o interior dos pulmões. A expiração ocorre passivamente devido à retração elástica dos pulmões. Muitos tipos de ventiladores e modos de operação podem ser utilizados, dependendo do distúrbio subjacente. Quando os pulmões não funcionam corretamente, é possível a administração de oxigênio suplementar com o uso do ventilador. A ventilação mecânica pode salvar a vida de pacientes quando esses são incapazes de realizar por si uma ventilação adequada.

A quantidade de líquido no organismo deve ser controlada e ajustada rigorosamente para maximizar as funções pulmonar e cardíaca. Deve-se manter a acidez do sangue equilibra equilibrada, tanto pelo ajuste da freqüência respiratória como pela utilização de medicamentos que promovem o tamponamento dos ácidos. Além disso, são administrados medicamentos que visam manter o paciente calmo e, conseqüentemente, reduzem a demanda de oxigênio do organismo e torna a insuflação pulmonar mais fácil. Quando o tecido pulmonar apresenta uma lesão grave, como ocorre na síndrome da angústia respiratória aguda, o médico freqüentemente aventa a possibilidade da administração de corticosteróides, medicamentos que reduzem a inflamação.

Entretanto, o uso rotineiro desses medicamentos não é justificado, uma vez que eles podem causar muitas complicações, incluindo a perda da força muscular. Em geral, essas substâncias são mais benéficas para os indivíduos que apresentam distúrbios que sabidamente causam inflamação pulmonar ou das vias aéreas, como as vasculites, a asma e as reações alérgicas.

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Fisioterapia Respiratória

Os fisioterapeutas utilizam várias técnicas que auxiliam no tratamento das doenças pulmonares, como a drenagem postural, a aspiração, os exercícios respiratórios e a respiração com os lábios contraídos. A escolha da terapia baseia-se na causa subjacente e no estado geral do paciente.

Drenagem Postural

Na drenagem postural, o paciente é colocado em uma posição inclinada ou em um ângulo que facilita a drenagem das secreções pulmonares. Também podem ser aplicadas palmadas (com as mãos em concha) sobre o tórax ou o dorso para auxiliar a liberação de secreções. Esta técnica é denominada percussão torácica ou tapotagem. Opcionalmente, o terapeuta pode utilizar um vibrador mecânico.

Essas técnicas são aplicadas em intervalos regulares nos pacientes que apresentam distúrbios que produzem uma grande quantidade de escarro, como a fibrose cística, a bronquiectasia e o abcesso pulmonar. Elas também podem ser utilizadas quando o indivíduo não consegue expectorar de forma eficaz, como ocorre com os idosos, com aqueles que apresentam fraqueza muscular e com os pacientes em período de convalescença de uma cirurgia, de uma lesão ou de uma enfermidade grave.

Aspiração

Os fisioterapeutas e os enfermeiros especializados nessa área utilizam a aspiração para remover secreções das vias aéreas. Para realizar a sucção, esses profissionais geralmente introduzem um pequeno tubo plástico através da narina e o avançam alguns centímetros na via aérea. Em seguida, realizam uma aspiração suave para retirar secreções que não podem ser expectoradas.

A aspiração também é utilizada para a eliminação de secreções em pacientes passaram por uma traqueostomia ou que apresentam um tubo de respiração introduzido através da narina ou da boca até a traquéia.

Exercícios Respiratórios

Os exercícios respiratórios podem proporcionar uma sensação de bem-estar, melhorar a qualidade de vida e ajudar a fortalecer os músculos responsáveis pela insuflação e desinsuflação dos pulmões. No entanto, eles não melhoram a função pulmonar de modo direto. Ainda assim, os exercícios respiratórios reduzem a probabilidade de complicações pulmonares pós-cirúrgica em tabagistas inveterados e em outros pacientes com doenças pulmonares.

Esses exercícios são particularmente úteis para os indivíduos sedentários que apresentam doença pulmonar obstrutiva crônica ou que tenham sido submetidas à ventilação mecânica. Freqüentemente, esses exercícios envolvem o uso de um instrumento denominado espirômetro de incentivo. O paciente inspira com a maior força possível através de um tubo conectado a um dispositivo plástico. Este dispositivo possui uma bola que se eleva em cada inspiração. Esses dispositivos são utilizados rotineiramente nos hospitais antes e depois de cirurgias. Contudo, os exercícios de respiração profunda, estimulados pelos enfermeiros e fisioterapeutas, podem ser mais eficazes que os exercícios de respiração com um espirômetro de incentivo.

Respiração com os Lábios Contraídos

Essa técnica pode ser útil para os indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica, os quais insuflam exageradamente os pulmões durante episódios de obstrução das vias aéreas ou em decorrência de uma crise de pânico ou de um esforço físico. A respiração com os lábios contraídos representa um exercício adicional para os indivíduos que já vêm realizando algum tipo de treinamento respiratório.

O paciente é orientado a expirar com os lábios parcialmente fechados (contraídos), como se estivesse se preparando para assobiar. Esse procedimento aumenta a pressão nas vias respiratórias, ajudando a evitar que as mesmas colapsem. O exercício não produz efeitos adversos e alguns indivíduos adotam esse hábito sem qualquer instrução.

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