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Seção 4 - Distúrbios dos Pulmões e das Vias Aéreas

Capítulo 39 - Doenças Alérgicas dos Pulmões

Os pulmões são particularmente propensos às reações alérgicas, pois ficam expostos a grandes quantidades de antígenos suspensos no ar, como poeira, pólen e substâncias químicas. A exposição a poeira ou a substâncias irritantes suspensas no ar normalmente no ambiente de trabalho, aumenta a possibilidade de reações respiratórias alérgicas. No entanto, as reações alérgicas pulmonares não são decorrentes apenas de antígenos inalados. Elas também podem ocorrer devido à ingestão de determinados alimentos ou ao uso de determinadas drogas.

Tipos de Reações Alérgicas

O organismo reage a um antígeno formando anticorpos. Estes ligam-se ao antígeno, normalmente tornando-o inofensivo. Contudo, em certas circunstâncias, quando ocorre uma interação entre o anticorpo e o antígeno, ocorrem a inflamação e a lesão tissular (dos tecidos). As reações alérgicas são classificadas de acordo com o tipo de lesão tissular ocorrida. Muitas reações alérgicas são uma combinação de mais de um tipo de lesão tissular. Algumas reações alérgicas envolvem linfócitos (um tipo de leucócito) antígeno-específicos ao invés de anticorpos. As reações do tipo I (atópicas ou anafiláticas) ocorrem quando um antígeno que penetrou no organismo encontra-se com mastócitos ou basófilos – tipos de leucócitos que possuem anticorpos aderidos à sua superfície e fazem parte do sistema imune.

Quando o antígeno ligase a esses anticorpos da superfície celular, os mastócitos liberam substâncias, como a histamina, que provocam dilatação dos vasos sangüíneos e contração das vias aéreas. Essas substâncias também atraem outros leucócitos para a área. Um exemplo de reação do tipo I é a asma brônquica alérgica. As reações do tipo II (citotóxicas) destroem as células porque a combinação antígeno-anticorpo ativa substâncias tóxicas. Um exemplo de doença causada por uma reação do tipo II é a síndrome de Goodpasture. As reações do tipo III (complexo imune) ocorrem quando há um acúmulo de uma grande quantidade de complexos antígeno-anticorpo. Essas reações podem causar inflamação disseminada que lesa os tecidos, particularmente as paredes dos vasos sangüíneos, uma condição denominada vasculite.

O lúpus eritematoso sistêmico é um exemplo de doença resultante de uma reação do tipo III. As reações do tipo IV (retardadas ou mediadas por células) ocorrem quando um antígeno interage com linfócitos antígeno-específicos que liberam substâncias inflamatórias e tóxicas, atraem outros linfócitos e lesam o tecido normal. O teste cutâneo para a tuberculose (teste da tuberculina) é um exemplo desse tipo de reação.

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Pneumonite de Hipersensibilidade

A pneumonite de hipersensibilidade (alveolite alérgica extrínseca, pneumonite intersticial alérgica, pneumoconiose de poeira orgânica) é uma inflamação que atinge os diminutos sacos aéreos (alvéolos) pulmonares e também em volta dos mesmos. Ela é causada por uma reação alérgica a poeiras orgânicas inaladas ou, menos comumente, a substâncias químicas.

Causas

Muitos tipos de poeira podem causar reações alérgicas nos pulmões. As poeiras orgânicas que contêm microrganismos ou proteínas, assim como substâncias químicas (p.ex., isocianatos), podem causar pneumonite de hipersensibilidade. Um exemplo bem conhecido de pneumonite de hiperesensibilidade é o pulmão do fazendeiro, resultante da inalação repetida de bactérias presentes no feno mofado e que toleram temperaturas elevadas (termofílicas). Somente um pequeno número de indivíduos que inalam essas poeiras comuns apresenta reações alérgicas, e somente uma pequena porcentagem dos indivíduos com reações alérgicas apresentam uma lesão irreversível dos pulmões.

Geralmente, um indivíduo deve ser exposto a esses antígenos de forma contínua ou freqüente durante um longo período antes de desenvolver sensibilidade e doença. Parece que a lesão pulmonar é resultado de uma combinação de reações alérgicas dos tipos III e IV. A exposição às poeiras produz sensibilização dos linfócitos e formação de anticorpos, acarretando a inflamação dos pulmões e um acúmulo de leucócitos nas paredes dos alvéolos. O tecido pulmonar funcionante pode ser substituído ou destruído, ocasionando a doença sintomática.

Sintomas e Diagnóstico

Se um indivíduo desenvolveu hipersensibilidade a uma poeira orgânica, normalmente ele apresenta febre, tosse, calafrios e dificuldade respiratória, sintomas esses que, tipicamente, ocorrem de quatro a oito horas após a reexposição à substância. Outros sintomas podem incluir a perda de apetite, náusea e vômito. A ocorrência de sibilos é incomum. Se o indivíduo não mais tiver contato com o antígeno, os sintomas normalmente diminuem em questão de horas, mas a recuperação completa poderá levar semanas.

Em uma forma de reação alérgica mais lenta (forma subaguda), o indivíduo pode apresentar tosse e dificuldade respiratória durante dias ou semanas e, em alguns casos, o quadro pode ser tão grave a ponto de exigir a hospitalização. No caso de uma pneumonite de hipersensibilidade crônica, o indivíduo entra várias vezes em contato com o alérgeno em um período de meses ou mesmo anos e pode ocorrer a for mação de cicatrizes difusas nos pulmões, uma condição denominada fibrose pulmonar. A dificuldade respiratória durante a prática de exercícios, a tosse produtiva, o cansaço e a perda de peso pioram no decorrer de meses ou anos. Em última instância, a doença pode levar à insuficiência respiratória. O diagnóstico da pneumonite de hipersensibilidade depende da identificação do tipo de poeira ou de outra substância que esteja causando o problema, o que pode ser difícil.

Os indivíduos expostos a esses produtos no ambiente de trabalho podem apresentar sintomas horas mais tarde, quando encontram-se no domicílio. Um bom indício de que o ambiente de trabalho pode ser a origem do problema é o indivíduo sentir-se mal durante os dias de trabalho e não durante os finais de semana e feriados. Freqüentemente, o diagnóstico é suspeitado por causa de uma radiografia torácica anormal. Neste caso, a realização de provas da função pulmonar – que medem a capacidade pulmonar de retenção de ar e as capacidades inspiratória e expiratória, assim como a troca de oxigênio e de dióxido de carbono – podem auxiliar o médico a estabelecer o diagnóstico de pneumonite de hipersensibilidade.

A dosagem de anticorpos no sangue podem confirmar a exposição ao antígeno suspeito. Quando não é possível realizar a identificação do antígeno e o diagnóstico for duvidoso, pode ser realizada uma biópsia pulmonar (remoção de um pequeno fragmento de tecido pulmonar, que é submetido a um exame microscópico). O tecido pode ser removido durante uma broncoscopia (exame das vias aéreas com o auxílio de um tubo de visualização), uma toracoscopia (exame da superfície pulmonar e do espaço pleural com o auxílio de um tubo de visualização) ou uma toracotomia (cirurgia na qual a parede torácica é aberta).


O Que Provoca Pneumonite de Hipersensibilidade?

Doença Origem das Partículas de Poeira
Pulmão de fazendeiro Feno mofado
Pulmão do criador de pássaros, pulmão do criador de pombos, pulmão do avicultor Dejetos de periquitos, pombos, galinhas
Pulmão do
condicionador de ar
Umidificadores,
condicionadores de ar
Bagaçose Resíduos da cana de açúcar
Pulmão do cultivador de cogumelos Compostos (adubos) de
cogumelos
Pulmão do trabalhador
de cortiça (suberose)
Cortiça mofada
Doença da casca do bordo Casca de bordo infectada
Pulmão do trabalhador
de malte
Cevada ou malte
mofado
Sequoiose Serragem mofada de
sequóia
Pulmão de queijeiro Mofo de queijo
Pulmão do moedor Farelo de trigo infectado
Pulmão do cafeicultor Grãos de café
Pulmão do trabalhador
de teto de palha
Palha ou junco utilizados
na confecção de tetos
Pulmão do trabalhador químico Agentes químicos utilizados na produção de espuma de poliuretano, moldagem, isolamento, borracha sintética e materiais de embalagem

Prevenção e Tratamento

A melhor prevenção é evitar a exposição ao antígeno. Contudo, esse procedimento é impraticável se o indivíduo não puder mudar de ocupação. A eliminação ou a redução da poeira e o uso de máscaras protetoras ajuda a evitar as recorrências. O tratamento químico do feno ou dos restos da cana de açúcar e o uso de bons sistemas de ventilação ajudam a evitar que os trabalhadores sejam expostos e sensibilizados a esses materiais. Os indivíduos que apresentam um episódio agudo de pneumonite de hipersensibilidade geralmente se recuperam evitando novos contatos com a substância. Se o episódio for grave, os corticosteróides (p.ex., prednisona) reduzem os sintomas e auxiliam a diminuir a inflamação severa. Os episódios prolongados ou recorrentes podem levar a uma doença irreversível; a função pulmonar pode tornar-se tão comprometida que o indivíduo irá necessitar de suplementação de oxigênio.

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Pneumonia Eosinofílica

pneumonia eosinofílica, também conhecida como síndrome de infiltrados pulmonares com eosinofilia (IPE), constitui um grupo de doenças pulmonares nas quais os eosinófilos, um tipo especializado de leucócitos, ocorrem em maior quantidade nos pulmões e, comumente, na corrente sangüínea. Os eosinófilos participam da defesa imunológica do pulmão. A quantidade de eosinófilos aumenta em muitas reações inflamatórias e alérgicas (p.ex., asmas), que freqüentemente acompanham determinados tipos de pneumonia eosinofílica. Nesse tipo de pneumonia, os alvéolos pulmonares e, freqüentemente, as vias aéreas enchem-se de eosinófilos. As paredes dos vasos sangüíneos também podem ser invadidas por eosinófilos e, no caso de desenvolvimento da asma, as vias aéreas estreitadas podem ser obstruídas pelo muco produzido.

A razão exata do aumento de eosinófilos nos pulmões não é bem compreendida e, freqüentemente, não é possível se identificar a substância causadora da reação alérgica. No entanto, algumas causas conhecidas da pneumonia eosinofílica incluem determinados medicamentos, fumaças químicas e infecções ou infestações fúngicas e parasitárias.

Sintomas e Diagnóstico

Os sintomas podem ser leves ou potencialmente letais. A pneumonia eosinofílica simples (síndrome de Löffler) e pneumonias similares produzem febre baixa e sintomas respiratórios leves, ou podem ser assintomáticas. O indivíduo pode apresentar tosse, sibilos e dificuldade respiratória. A sua recuperação, no entanto, geralmente é rápida. Ocasionalmente, uma pneumonia eosinofílica pode evoluir para uma insuficiência respiratória grave em poucas horas. A pneumonia eosinofílica crônica é grave e, quando não tratada, tende a piorar. Pode ocorrer uma dificuldade respiratória grave, potencialmente letal. Nesse grupo de pneumonias, os exames revelam uma grande quantidade de eosinófilos no sangue, podendo atingir dez a quinze vezes a quantidade normal.

Normalmente, uma radiografia torácica revela sombras nos pulmões características da pneumonia. No entanto, ao contrário da pneumonia causada por bactérias ou vírus, as pneumonias eosinofílicas costumam apresentar sombras que surgem e desaparecem rapidamente em radiografias seriadas. O exame microscópico do escarro revela aglomerados típicos de eosinófilos, em vez das camadas de granulócitos observadas nos casos de pneumonia bacteriana. Outros exames laboratoriais podem ser realizados na investigação da causa, especialmente quando se investiga uma infecção causada por fungos ou parasitas. Um desses exames é o exame parasitológico de fezes. Além disso, o médico pode aventar a possibilidade da causa ser uma medicação que o paciente está utilizando.

Tratamento

A pneumonia eosinofílica pode ser leve e melhorar sem tratamento. Nos casos graves, em geral, é necessária a utilização de um corticosteróide (p.ex., prednisona). Se o paciente também apresentar asma, será instituído o tratamento de rotina para essa doença. Se a causa da doença for uma verminose ou uma outra parasitose, elas serão tratadas com medicações adequadas. Geralmente, a utilização de qualquer medicamento que possa causar a doença é interrompida.

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Aspergilose Broncopulmonar Alérgica

A aspergilose broncopulmonar alérgica é um distúrbio pulmonar alérgico que, freqüentemente, assemelha-se à pneumonia. Ela caracteriza-se pela asma, pela inflamação das vias aéreas e dos pulmões e pelo aumento da quantidade de eosinófilos no sangue. A aspergilose broncopulmonar alérgica é provocada pela reação alérgica a um fungo, mais comumente pelo Aspergillus fumigatus. O Aspergillus é um fungo que cresce no solo, na vegetação em decomposição, nos alimentos, na poeira e na água. O indivíduo que inala esse fungo pode tornar-se sensibilizado e pode desenvolver asma alérgica. Em alguns indivíduos, pode ocorrer uma reação alérgica mais complexa nas vias aéreas e nos pulmões.

Apesar de não invadir os pulmões e não lesar tecidos, o fungo forma colônias no muco presente nas vias aéreas e provoca inflamações alérgicas de repetição nos pulmões. Os alvéolos pulmonares enchem-se principalmente de eosinófilos. Além disso, pode haver um aumento da quantidade de células produtoras de muco. Nos casos avançados, a inflamação pode acarretar a dilatação permanente das vias aéreas centrais, uma condição denominada. Finalmente, os pulmões apresentam cicatrizes. Outras formas de aspergilose também podem ocorrer.

O Aspergillus pode invadir os pulmões, causando uma pneumonia grave nos indivíduos imunodeprimidos (com diminuição da função do sistema imune). Nesse caso, trata-se de uma infecção e não de uma reação alérgica. O fungo também pode formar uma “bola de fungos”, denominada aspergiloma, em cavidades e cistos de um pulmão já lesado por uma outra doença (p.ex., tuberculose).

Sintomas e Diagnóstico

Os primeiros indícios da aspergilose broncopulmonar alérgica são sintomas normalmente progressivos de asma, como sibilos, dificuldade respiratória e febre baixa. Geralmente, o indivíduo não se sente bem. O indivíduo pode eliminar escarro com coloração castanha ou tampões de muco. As radiografias torácicas sucessivas revelam áreas que apresentam as mesmas características da pneumonia, mas que se deslocam e, mais comumente, encontram-se localizadas nas partes superiores dos pulmões.

Nos casos de doença prolongada, a tomografia computadorizada (TC) pode revelar vias aéreas dilatadas. No exame microscópico de escarro, pode-se observar a presença do fungo e, concomitantemente, a quantidade excessiva de eosinófilos. A quantidade de eosinófilos no sangue encontra-se elevada, assim como a concentração de determinados anticorpos contra o Aspergillus. Testes cutâneos podem comprovar se o indivíduo é alérgico ao Aspergillus. No entanto, eles não fazem a diferenciação entre aspergilose broncopulmonar alérgica e uma simples alergia ao Aspergillus, que pode ocorrer nos casos de asma alérgica não acompanhada de aspergilose.

Tratamento

Pelo fato do Aspergillus estar presente em muitos ambientes, o contato com esse fungo é difícil de ser evitado. Drogas antiasmáticas, sobretudo os corticosteróides, são utilizadas no tratamento da aspergilose broncopulmonar alérgica. A prednisona – utilizada inicialmente em doses elevadas e, posteriormente, em doses mais baixas e por um período prolongado – pode impedir a lesão pulmonar progressiva. Como os efeitos nocivos não são causados pela infecção, as drogas antifúngicas não são úteis.

A aplicação de alérgenos (dessensibilização) também não é recomendada. Como a lesão pulmonar pode piorar sem causar qualquer sintoma perceptível, o médico deve monitorizar regularmente a doença através de radiografias torácicas, provas da função pulmonar e dosagens de anticorpos. Quando a doença encontra-se sob controle, ocorre uma diminuição das concentrações de anticorpos.

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Granulomatose Pulmonar de Wegener

A granulomatose de Wegener, uma doença potencialmente letal, é caracterizada por uma inflamação intensa das paredes dos vasos sangüíneos (vasculite granulomatosa), dos seios da face, dos pulmões, dos rins e da pele, com formação de nódulos denominados granulomas. Em alguns casos, somente são afetados as vias nasais, as vias aéreas e os pulmões. Nessa doença, os vasos sangüíneos dos pulmões inflamam e pode haver uma destruição parcial do tecido pulmonar. A causa da granulomatose de Wegener é desconhecida, mas as reações alérgicas podem estar envolvidas.

Sintomas e Diagnóstico

A granulomatose pulmonar de Wegener pode ser assintomática ou pode causar febre, perda de peso, cansaço, tosse, dificuldade respiratória e dor torácica. Uma radiografia torácica pode revelar cavidades ou áreas densas nos pulmões que podem lembrar um câncer. O diagnóstico pode ser estabelecido somente com a realização do exame microscópico de um pequeno fragmento de tecido coletado de uma área afetada (p.ex., pele, vias nasais, vias aéreas ou pulmões). Um anticorpo característico, denominado anticorpo anticitoplasma dos neutrófilos, pode ser freqüentemente detectado no sangue de indivíduos com granulomatose de Wegener.

Tratamento

Caso não seja tratada, a doença pode piorar rapidamente e levar à morte. Por essa razão, o tratamento deve ser iniciado imediatamente após o estabelecimento do diagnóstico. A granulomatose pulmonar de Wegener pode responder à administração isolada de corticosteróides. No entanto, muitos pacientes também necessitam de uma outra droga imunossupressora (p.ex., ciclofosfamida).

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Síndrome de Goodpasture

A síndrome de Goodpasture é um distúrbio alérgico raro, no qual ocorrem sangramento nos pulmões e insuficiência renal progressiva. Geralmente, essa doença afeta indivíduos jovens do sexo masculino. Por razões até o momento desconhecidas, os indivíduos com a síndrome de Goodpasture produzem anticorpos contra certas estruturas do aparelho filtrador dos rins, contra os alvéolos pulmonares e contra os capilares pulmonares. Esses anticorpos desencadeiam uma inflamação que interfere nas funções renal e pulmonar. Supostamente, eles são a causa direta da doença.

Sintomas e Diagnóstico

Tipicamente, o indivíduo com essa doença apresenta dificuldade respiratória e tosse com expectoração de sangue. Os sintomas podem agravar rapidamente. A respiração pode piorar e o indivíduo pode perder uma grande quantidade de sangue. Ao mesmo tempo, pode ocorrer a instalação rápida de uma insuficiência renal. Os exames laboratoriais indicam a presença de anticorpos característicos no sangue. O exame de urina revela a presença de sangue e de proteínas. Freqüentemente, o paciente apresenta anemia. A radiografia torácica revela áreas anormais em ambos os pulmões. Uma biópsia renal com agulha revela depósitos microscópicos de anticorpos, os quais encontram-se dispostos em um padrão específico.

Tratamento

A síndrome de Goodpasture pode levar à morte muito rapidamente. Podem ser administradas doses elevadas de corticosteróides e de ciclofos-famida através da via intravenosa para suprimir a atividade do sistema imune. O paciente também pode ser submetido a uma plasmaferese – procedimento no qual o sangue é removido da circulação, os anticorpos indesejáveis são removidos do sangue e as células sangüíneas são devolvidas à circulação.

A utilização precoce dessa combinação de tratamentos pode ajudar a salvar as funções renal e pulmonar. Quando ocorre uma lesão, esta é permanente. Muitos indivíduos podem necessitar de tratamento de apoio enquanto a doença segue a sua evolução. O tratamento pode exigir a suplementação de oxigênio ou o uso de um respirador (ventilação mecânica). A transfusão sangüínea pode ser necessária. No caso de o paciente apresentar insuficiência renal, pode ser necessária a instituição da diálise renal ou a realização de um transplante renal.

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