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Seção 4 - Distúrbios dos Pulmões e das Vias Aéreas

Capítulo 43 - Fibrose Cística

A fibrose cística é uma doença hereditária que faz com que determinadas glândulas produzam secreções anormais, acarretando vários sintomas, dentre os quais o mais importante afeta o trato digestivo e os pulmões. É a doença hereditária que mais leva à morte os indivíduos da raça branca nos Estados Unidos. A sua freqüência é de 1:2.500 recém-nascidos da raça branca e de 1:17.000 recém-nascidos da raça negra. No entanto, ela é rara entre a população asiática. Por outro lado, não existe variação de incidência em função do sexo, afetando ambos os sexos de maneira igual. Muitos indivíduos com fibrose cística morrem jovens, mas 35% dos norte- americanos com fibrose cística atingem a idade adulta.

Cerca de 5% dos indivíduos da raça branca apresentam um gene anormal responsável pela fibrose cística, mas o traço é recessivo e a doença desenvolve-se somente quando o indivíduo apresenta dois genes anormais. Aqueles que apresentam apenas um gene anormal não têm sintomas perceptíveis. O gene controla a produção de uma proteína que regula a transferência de cloreto de sódio (sal) através das membranas celulares. Quando os dois genes são anormais, a transferência de cloreto de sódio é interrompida, acarretando desidratação e aumento da viscosidade das secreções. Essa doença afeta praticamente todas as glândulas exócrinas (glândulas que secretam líquidos no interior de um conduto).

As secreções são anormais e afetam a função glandular. Em algumas glândulas, como no pâncreas e nas glândulas intestinais, as secreções são espessas ou sólidas e podem causar obstrução completa da glândula. As glândulas produtoras de muco presentes nas vias aéreas dos pulmões produzem secreções anormais que obstruem as vias aéreas e permitem a multiplicação de bactérias. As glândulas sudoríparas e parótidas e as pequenas glândulas salivares secretam líquidos que contêm uma quantidade de sal superior à normal.

Sintomas

Os pulmões são normais no nascimento, mas daí em diante os distúrbios respiratórios podem ocorrer em qualquer momento. As secreções brônquicas espessas acabam obstruindo as pequenas vias aéreas, produzindo inflamação. À medida que a doença evolui, as paredes brônquicas tornam-se espessas, as vias aéreas enchem-se de secreções infectadas, áreas do pulmão contraem (condição denominada atelectasia) e os linfonodos aumentam de tamanho. Todas essas alterações reduzem a capacidade dos pulmões de transferir oxigênio para o sangue.

O íleo meconial, um tipo de obstrução intestinal neonatal, ocorre em 17% dos recém-nascidos com fibrose cística. O mecônio, uma substância de cor verde-escuro que aparece nas primeiras fezes de um recém-nascido, é espesso e seu trânsito é mais lento do que o normal. Se o mecônio for muito espesso, ele produz uma obstrução intestinal, que pode acarretar perfuração da parede intestinal ou torção intestinal.

O mecônio também pode formar obstruções (tampões) temporárias no intestino grosso ou no ânus. Posteriormente, os recém-nascidos com íleo meconial quase sempre apresentam outros sintomas da fibrose cística. Freqüentemente, o primeiro sintoma de fibrose cística de um recém-nascido que não apresenta íleo meconial é o baixo ganho de peso nas quatro ou seis primeiras semanas de vida. Uma quantidade insuficiente de secreções pancreáticas essenciais para a digestão adequada de gorduras e proteínas acarreta uma digestão deficiente em 85 a 90% dos lactentes com fibrose cística. O lactente apresenta evacuações freqüentes, com eliminação de grandes quantidades de fezes gordurosas e fétidas, e tem um abdômen abaulado. O crescimento é lento, apesar de a criança apresentar um apetite normal ou acima do normal. O lactente é magro e sua musculatura é flácida.

A absorção inadequada das vitaminas lipossolúveis (solúveis em gordura) – A, D, E e K – pode acarretar cegueira noturna, raquitismo, anemia e distúrbios hemorrágicos. Em 20% dos recém-nascidos e lactentes não tratados, ocorre uma exteriorização do revestimento intestinal através do ânus, condição denominada prolapso retal. Os lactentes alimentados com formulações a base de proteína da soja ou leite materno podem apresentar anemia e edema por não absorverem uma quantidade suficiente de proteínas. Cerca de 50% das crianças com fibrose cística são levadas pela primeira vez ao médico por apresentarem tosse, sibilos e infecções do trato respiratório.

A tosse, o sintoma mais perceptível, é freqüentemente acompanhada por náusea, vômito e alteração do sono. À medida que a doença evolui, o tórax assume uma forma de barril e a falta de oxigênio pode acarretar dedos em baqueta de tambor e cianose. Pode ocorrer a formação de pólipos nasais e uma sinusite com secreções espessas. Freqüentemente, os adolescentes apresentam um retardo do crescimento e da puberdade e uma diminuição da resistência física. As complicações em adultos e adolescentes são o colapso pulmonar (pneumotórax), a expectoração de sangue e a insuficiência cardíaca.

A infecção também é um problema importante. A bronquite e a pneumonia recorrentes provocam uma destruição gradual dos pulmões. Comumente, a morte é decorrente de uma combinação da insuficiência respiratória e da insuficiência cardíaca causadas pela doença pulmonar subjacente. Cerca de 2 a 3% dos indivíduos com fibrose cística apresentam diabetes insulinodependente, pois o pâncreas cicatrizado é incapaz de produzir uma quantidade suficiente de insulina. A obstrução dos ductos biliares por secreções espessas pode acarretar a inflamação do fígado e, finalmente, a cirrose hepática.

A cirrose pode aumentar a pressão no interior das veias que suprem o fígado (hipertensão portal), acarretando dilatação das veias na região inferior do esôfago (varizes esofágicas). Essas veias anormais podem romper e sangrar copiosamente. Os indivíduos com fibrose cística freqüentemente apresentam comprometimento da função reprodutiva. Entre os homens adultos, 98% não produzem espermatozóides ou apresentam uma contagem baixa de espermatozóides, devido ao desenvolvimento anormal do vaso deferente. Nas mulheres, as secreções cervicais são muito espessas e causam diminuição da fertilidade.

As mulheres com fibrose cística apresentam uma maior probabilidade de complicações durante a gravidez. No entanto, muitas mulheres com fibrose cística tiveram filhos. Quando um indivíduo transpira excessivamente em um clima quente ou devido à febre, ele corre o risco de desidratar em decorrência da maior perda de sal e água. Os pais podem observar então a formação de cristais de sal sobre a pele da criança, que pode inclusive apresentar um sabor salgado.

Diagnóstico

Nos recém-nascidos com fibrose cística, a concentração de tripsina (uma enzima digestiva) no sangue é elevada. Essa concentração pode ser medida em uma gotícula de sangue coletada sobre um pedaço de papel filtro. Embora este método seja utilizado em programas de investigação de recém-nascidos, ele não é uma prova conclusiva para o diagnóstico da fibrose cística. A iontoforese da transpiração estimulada pela pilocarpina mensura a quantidade de sal presente no suor.

A pilocarpina é administrada para estimular a transpiração em uma pequena área da pele e um pedaço de papel filtro é colocado sobre a pele para absorver o suor. Em seguida, a concentração de sal no suor é mensurada. Uma concentração de sal superior à normal confirma o diagnóstico em indivíduos que apresentam outros sintomas de fibrose cística ou que possuem familiares que apresentam fibrose cística. Apesar dos resultados dessa prova serem válidos para os recém-nascidos a partir da 24a hora de vida, a coleta de uma amostra de suor suficientemente grande de um lactente com menos de 3 ou 4 semanas de idade pode ser difícil. O teste do suor pode também confirmar o diagnóstico em crianças com mais idade e em adultos.

Como a fibrose cística pode afetar diversos órgãos, vários outros testes auxiliam o médico no estabelecimento do diagnóstico. Se as concentrações das enzimas pancreáticas encontrarem-se reduzidas, uma exame de fezes pode revelar uma redução ou o desaparecimento das enzimas digestivas tripsina e quimiotripsina ou concentrações elevadas de gordura. Se a secreção de insulina estiver reduzida, a glicemia (concentração de açúcar no sangue) estará elevada.

As provas da função pulmonar podem revelar um comprometimento da função respiratória. Além disso, uma radiografia torácica pode sugerir o diagnóstico. Além dos pais, os parentes de uma criança com fibrose cística podem demonstrar interesse em saber se existe a probabilidade de terem filhos com essa doença. Os exames genéticos realizados com uma pequena amostra de sangue podem ajudar a determinar quem apresenta um gene anormal que produz a fibrose cística.

A não ser que ambos os pais possuam pelo menos um gene, os filhos não apresentarão fibrose cística. Se ambos os pais forem portadores de um gene anormal que produz a fibrose cística, cada gravidez apresenta 25% de probabilidade dessa doença afetar o concepto. Geralmente, durante a gestação, é possível estabelecer um diagnóstico de fibrose cística no feto.

Prognóstico

A gravidade da fibrose cística varia muito de pessoa para pessoa, independente da idade. Ela é determinada em grande parte pelo grau de comprometimento pulmonar. No entanto, a deterioração é inevitável, acarretando um estado de debilidade e, finalmente, a morte. Apesar disso, as perspectivas vêm melhorando progressivamente ao longo dos últimos 25 anos, sobretudo porque atualmente os tratamentos conseguem retardar algumas das alterações que ocorrem nos pulmões.

Metade dos indivíduos com fibrose cística vivem mais de 28 anos. A sobrevida a longo prazo é um pouco melhor para os homens, para os indivíduos sem problemas pancreáticos e para os indivíduos cujos sintomas iniciais limitavamse ao sistema digestivo. Apesar dos diversos problemas, os portadores de fibrose cística geralmente conseguem freqüentar a escola ou o trabalho até pouco tempo antes da morte. A terapia genética é muito promissora no que diz respeito ao tratamento dessa doença.

Tratamento

A terapia inclui a prevenção e o tratamento dos problemas pulmonares, uma boa nutrição, a atividade física e a assistência psicossocial. Os pais são responsáveis por grande parte do tratamento de uma criança com fibrose cística. Eles devem ser bem informados e orientados, para que compreendam a doença e as razões dos tratamentos instituídos. O paciente deve ser submetido a um programa terapêutico completo, orientado por um médico experiente que coordena uma equipe composta por enfermeiros, um nutricionista, um assistente social, um fisioterapeuta e um terapeuta respiratório. Um certo tipo de enema pode aliviar um íleo meconial não complicado.

Caso ele não seja eficaz, pode ser necessária a realização de uma cirurgia. O uso regular de medicamentos que provocam a retenção de líquido no intestino (p.ex., lactulose) pode evitar que as fezes provoquem obstrução intestinal. Em cada refeição, os indivíduos com insuficiência pancreática devem fazer uso de suplementos enzimáticos. Esses suplementos encontram- se disponíveis sob a forma de pós (para lactentes) e de comprimidos. A dieta deve fornecer calorias e proteínas suficientes para o crescimento normal.

A proporção de gordura deve ser de normal a elevada. Como os indivíduos com fibrose cística não apresentam uma absorção normal de gorduras, eles devem consumir quantidades superiores à normal dessas substâncias para garantir o crescimento. Além disso, eles devem duplicar a dose diária habitual de polivitamínicos e devem tomar vitamina E hidrossolúvel (solúvel em água). Quando realizam exercícios, apresentam febre ou expõem-se à temperatura elevada, os indivíduos com fibrose cística devem tomar suplementos de sal. Os tipos especiais de leite que contêm proteínas e gorduras de fácil digestão podem ser úteis para os lactentes com problemas pancreáticos graves.

As crianças que não conseguem manter uma nutrição adequada podem necessitar de suplementação alimentar, que é realizada através de uma sonda introduzida no estômago ou no intestino delgado. O tratamento dos distúrbios pulmonares está centrado na prevenção da obstrução das vias aéreas e no controle de infecções. O paciente deve receber todas as vacinas de rotina e a vacina contra a gripe, uma vez que as infecções virais podem aumentar as lesões pulmonares.

A terapia respiratória – que consiste na drenagem postural, na tapotagem (percussão torácica), na vibração e na tosse assistida – deve ser iniciada ao primeiro sinal de distúrbio pulmonar. Os pais de uma criança de pouca idade podem aprender essas técnicas, aplicando-as diariamente em casa. As crianças com mais idade e os adultos podem realizar a terapia respiratória independentemente, utilizando aparelhos respiratórios especiais ou coletes compressivos. Freqüentemente, os pacientes são tratados com medicamentos que auxiliam na prevenção do estreitamento das vias aéreas (broncodilatadores). Aqueles com problemas pulmonares graves e concentração baixa de oxigênio no sangue podem necessitar de oxigenoterapia suplementar.

Geralmente, os indivíduos com insuficiência pulmonar não são beneficiados com o uso de um ventilador mecânico. No entanto, períodos curtos e esporádicos de ventilação mecânica podem ser úteis durante infecções graves, contanto que a função pulmonar fosse normal antes da ocorrência da infecção. Os medicamentos em aerossol que ajudam a dissolver o muco (mucolíticos), como a DNase recombinante humana, são amplamente utilizados, pois facilitam a tosse e a eliminação do escarro, melhorando a função pulmonar. Os mucolíticos também diminuem a freqüência de infecções pulmonares graves. Tendas de nebulização não oferecem benefícios comprovados.

Os corticosteróides podem aliviar os sintomas em lactentes com inflamação grave dos brônquios e em indivíduos com constrição das vias aéreas, que não podem ser abertas através dos broncodilatadores. Em alguns casos, outras drogas antiinflamatórias não esteróides (p.ex., ibuprofeno) são utilizadas para retardar a deterioração da função pulmonar. As infecções pulmonares devem ser tratadas imediatamente com antibióticos. Ao primeiro sinal de uma infecção pulmonar, devem ser coletadas amostras do escarro, para a identificação do microrganismo infeccioso e a escolha dos medicamentos mais adequados para combatê-lo. Normalmente, o antibiótico pode ser administrado pela via oral. O antibiótico tobramicina pode ser administrado sob a forma de nebulização.

Entretanto, se a infecção for grave, a administração do antibiótico pode ter de ser realizada pela via intravenosa. Esse tratamento freqüentemente exige a hospitalização, mas pode ser realizado no domicílio. A utilização contínua de antibióticos (orais ou em aerossol) ajuda alguns indivíduos a prevenir as recorrências da infecção. Um sangramento abundante ou recorrente em um pulmão pode ser tratado através do bloqueio da artéria responsável pelo mesmo. A cirurgia pode ser necessária para o tratamento de pneumotórax (colapso de um segmento pulmonar), de sinusite crônica, de infecção crônica grave em uma área do pulmão, de hemorragia de vasos sangüíneos esofágicos, de colecistopatia (doença da vesícula biliar) ou de obstrução intestinal.

O transplante de fígado tem dado bons resultados nos casos de lesão hepática grave. O transplante de coração e de ambos os pulmões somente é realizado no caso de uma doença cardíaca ou pulmonar grave. Esses tipos de transplantes vêm se tornando mais rotineiros e bem sucedidos devido à experiência e ao aperfeiçoamento das técnicas. Um ano após o transplante, aproximadamente 75% dos pacientes continuam vivos e com uma condição muito melhor.

Os indivíduos com fibrose cística normalmente morrem de insuficiência respiratória após muitos anos de deterioração da função pulmonar. No entanto, um número reduzido de pacientes morre em conseqüência de uma doença hepática, de um sangramento nas vias respiratórias ou de complicações cirúrgicas.