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Seção 5 - Distúrbios dos Ossos, das Articulações e dos Músculos

Capítulo 53 - Infecções dos Ossos e das Articulações

Os ossos, o líquido sinovial e os tecidos das articulações podem tornar-se infectados. Essas infecções incluem a osteomielite e a artrite infecciosa.

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Osteomielite

A osteomielite é a infecção óssea geralmente causada por bactérias, podendo, algumas vezes, ser causada por fungo. Quando um osso é infectado, a sua parte interna e macia (a medula óssea) freqüentemente edemacia. Com a pressão exercida pelo tecido edemaciada contra a parede externa rígida do osso, os vasos sangüíneos da medula podem ser comprimidos e, conseqüentemente, ocorre uma redução ou uma interrupção da irrigação sangüínea ao osso. Sem uma irrigação sangüínea adequada, partes do osso podem morrer. A partir do osso, a infecção também pode disseminar-se para o exterior, formando coleções purulentas (abcessos) nos tecidos moles adjacentes (p.ex., músculos).

Causas

Geralmente, os ossos são bem protegidos contra infecções, mas podem ser infectados através de três vias: pela corrente sangüínea, pela invasão direta e por infecções de tecidos moles adjacentes. A corrente sangüínea pode transportar uma infecção de uma outra parte do corpo até os ossos. Normalmente, a infecção ocorre nas extremidades dos ossos do membro inferior ou superior em crianças e nos ossos da coluna vertebral (vértebras) em adultos. Os indivíduos submetidos à diálise renal e os usuários de drogas ilegais injetáveis estão particularmente propensos a uma infecção das vértebras (osteomielite vertebral). As infecções também podem ocorrer no local de fixação de uma peça de metal a um osso, como ocorre nas reparações de fraturas do quadril.

As bactérias causadoras da tuberculose também podem infectar as vértebras (doença de Pott). Os microrganismos podem invadir o osso diretamente através de fraturas expostas, durante uma cirurgia óssea ou a partir de objetos contaminados que perfurem o osso. Uma infecção em uma prótese articular, geralmente adquirida durante a cirurgia, pode disseminar-se para o osso adjacente. Uma infecção de tecidos moles adjacentes a osso pode disseminar-se para o osso após alguns dias ou semanas. Uma infecção de tecido mole pode começar em uma área lesada por um traumatismo, radioterapia ou câncer, ou em uma úlcera cutânea causada pela insuficiência circulatória ou pelo diabetes. Uma infecção de seios da face, gengival ou dental pode disseminar-se até o crânio.

Sintomas

Em crianças, as infecções ósseas adquiridas através da corrente sangüínea causam febre e, em alguns casos, dor no osso infeccionado. A área sobre o osso pode apresentar sensibilidade e edema e os movimentos podem causar dor. Geralmente, as infecções vertebrais apresentam uma evolução gradual, causando dor persistente e sensibilidade ao toque nas costas. A dor piora com o movimento e não alivia com o repouso, aplicação de calor ou uso de analgésicos.

A febre, o sinal habitual de uma infecção, freqüentemente está ausente. As infecções ósseas decorrentes de infecções de tecidos moles adjacentes ou de uma invasão direta provocam dor e edema na área sobre o osso. Pode ocorrer a formação de abcessos no tecido circunjacente. Algumas vezes, essas infecções não causam febre e os resultados dos exames de sangue apresentam-se normais. O indivíduo com um membro ou uma prótese articular infeccionada comumente sente uma dor persistente na área. Se a infecção óssea não for tratada com sucesso, o indivíduo pode desenvolver uma osteomielite crônica.

Às vezes, esse tipo de infecção passa despercebido durante muito tempo, não produzindo sintomas durante meses ou anos. Mais comumente, a osteomielite crônica causa dor óssea, infecções recorrentes de tecidos moles localizados sobre o osso e uma secreção purulenta constante ou intermitente através da pele. A drenagem ocorre quando o pus do osso infectado irrompe através da superfície cutânea e forma uma passagem (fístula) do osso até a pele.

Diagnóstico

Os sintomas e os achados do exame físico podem sugerir a osteomielite. A área infectada quase sempre apresenta um aspecto anormal na cintilografia óssea (cintilografia com radionuclídeo utilizando o tecnécio), exceto em lactentes. No entanto, nas radiografias, ela pode ser detectada somente após 3 semanas depois da manifestação dos primeiros sintomas. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) também podem identificar a área infectada.

Entretanto, esses testes nem sempre diferenciam as infecções de outros distúrbios nos ossos. Para diagnosticar uma infecção óssea e identificar as bactérias causadoras, pode ser realizada a coleta de amostras de sangue, de pus, de líquido sinovial ou do próprio osso. No caso de uma infecção vertebral, normalmente são removidas amostras de tecido ósseo com o auxílio de uma agulha ou durante a cirurgia.

Tratamento

Para as crianças ou os adultos que apresentaram recentemente infecções ósseas transmitidas através da corrente sangüínea, a administração de antibióticos é o tratamento mais eficaz. Quando as bactérias que causam a infecção não podem ser identificadas, são utilizados antibióticos sabidamente eficazes contra o Staphylococcus aureus, a bactéria que geralmente é responsável pelas infecções desse tipo e, algumas vezes, contra outras bactérias. Dependendo da gravidade da infecção, os antibióticos podem ser administrados inicialmente pela via intravenosa e, posteriormente, pela via oral durante o esquema terapêutico que dura quatro a seis semanas. Alguns pacientes necessitam ser tratados durante meses.

Quando a infecção é detectada no estágio inicial, a cirurgia normalmente é desnecessária. Algumas vezes, no entanto, os abcessos devem ser drenados cirurgicamente. Para os adultos com infecções vertebrais, o tratamento habitual é a administração dos antibióticos adequados durante seis ou oito semanas, algumas vezes com repouso ao leito. A cirurgia pode ser necessária para a drenagem de abcessos ou para a estabilização das vértebras afetadas. Quando uma infecção óssea é devida a uma infecção dos tecidos moles adjacentes, o tratamento torna-se mais complexo.

Geralmente, é realizada a remoção cirúrgica de todo o osso e dos tecidos mortos e o espaço vazio é preenchido com osso sadio, músculo ou pele. Em seguida, a infecção é tratada com antibióticos. Comumente, uma prótese articular infectada é removida e substituída. Antibióticos podem ser administrados várias semanas antes da cirurgia, de modo que a prótese articular infectada possa ser removida e uma nova seja implantada ao mesmo tempo. Raramente, o tratamento não é bem-sucedido e a infecção persiste, exigindo uma cirurgia de fusão da articulação ou mesmo a amputação do membro. As infecções que se propagam ao osso a partir de úlceras dos pés causadas pela má circulação ou pelo diabetes envolvem diversas bactérias e elas dificilmente são curadas apenas com a antibioticoterapia. Nestes casos, a cura pode exigir a remoção do osso infectado.

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Artrite Infecciosa

A artrite infecciosa é uma infecção do líquido (líquido sinovial) e dos tecidos de uma articulação. Os microrganismos infecciosos, principalmente as bactérias, geralmente atingem a articulação através da corrente sangüínea. No entanto, uma articulação pode ser infectada de forma direta quando contaminada durante uma cirurgia, através de uma injeção ou de uma lesão. Diferentes bactérias podem infectar uma articulação, mas aquelas que mais provavelmente causarão infecção dependem da idade do indivíduo.

Os estafilococos, o Hemophilus influenzae e as bactérias conhecidas como Gram-negativas infectam com maior freqüência os lactentes e as crianças de baixa idade, enquanto que os gonococos (bactérias causadoras da gonorréia), os estafilococos e os estreptococos infectam mais freqüentemente as crianças com mais idade e os adultos. Os vírus – como o vírus da imunodeficiência humana (HIV), o parvovírus e o vírus da rubéola, da caxumba e da hepatite B – podem infectar articulações em indivíduos de qualquer faixa etária. As infecções articulares crônicas são causadas mais freqüentemente pela tuberculose ou por infecções fúngicas.

Sintomas

Geralmente, os lactentes apresentam febre, dores e tendência à agitação. Em geral, os bebês não movimentam a articulação infectada, pois a sua movimentação ou o contato com a região afetada produzem dor. Nas crianças com mais idade e nos adultos com infecções articulares bacterianas ou virais, os sintomas geralmente manifestam-se subitamente. Comumente, a articulação torna-se vermelha e quente e a sua movimentação ou o contato com a região afetada provocam muita dor. Ocorre acúmulo de líquido na articulação infectada, acarretando edema e rigidez.

O paciente também pode apresentar febre e calafrios. As articulações mais comumente infectadas são as dos joelhos, dos ombros, dos punhos, dos quadris, dos dedos das mãos e dos cotovelos. Os fungos ou as micobactérias (bactérias causadoras de tuberculose e de infecções similares) costumam provocar sintomas menos intensos. Quase todas as infecções bacterianas, fúngicas e micobacterianas afetam apenas uma articulação. Ocasionalmente, no entanto, várias articulações podem ser afetadas. Por exemplo, a bactéria causadora da doença de Lyme infecta com maior freqüência as articulações do joelho. Os gonococos e os vírus podem infectar muitas articulações simultaneamente.

Diagnóstico

A não ser que a antibioticoterapia seja instituída imediatamente, uma articulação infectada pode ser destruída em poucos dias. Por essa razão, vários exames diagnósticos são realizados imediatamente no caso de suspeita de uma infecção. Geralmente, é realizada a coleta de uma amostra de líquido sinovial e o material é examinado, observando-se a presença de leucócitos, de bactérias e de outros microrganismos. Quase sempre é possível se realizar a cultura e a identificação das bactérias responsáveis pela infecção do líquido sinovial, exceto quando o indivíduo utilizou antibiótico recentemente.

No entanto, é difícil se realizar o isolamento das bactérias causadoras da gonorréia, da doença de Lyme e da sífilis no líquido articular. O médico geralmente solicita exames de sangue, pois as bactérias responsáveis pelas infecções articulares freqüentemente estão presentes na corrente sangüínea. Também podem ser realizadas pesquisas de bactérias no escarro, no líquido cefalorraquidiano e na urina para se determinar a origem da infecção.

Tratamento

A antibioticoterapia (tratamento com antibióticos) deve ser iniciada assim que houver suspeita de uma infecção, mesmo antes de ser realizada a identificaçao laboratorial do microrganismo infeccioso. Inicialmente, são administrados antibióticos que matam as bactérias mais prováveis e; quando necessário, outros antibióticos são administrados posteriormente. Freqüentemente, no início do tratamento, é realizada a administração de antibióticos pela via intravenosa, para assegurar que uma quantidade suficiente da droga chegue à articulação infectada. Raramente, é realizada a administração intra-articular de antibióticos. Quando os antibióticos são adequados, a melhoria geralmente ocorre em 48 horas.

Para evitar o acúmulo de pus, o qual pode lesar a articulação, o médico remove esse material com o auxílio de uma agulha. Algumas vezes, é inserido um tubo para drenar o pus, especialmente quando o acesso à articulação com uma agulha é difícil como, por exemplo, o acesso à articulação do quadril. Se a drenagem com agulha ou tubo não for bem sucedida, pode ser necessária a realização de uma artroscopia (processo no qual é utilizado um pequeno aparelho de visualização que permite examinar diretamente o interior da articulação) ou de uma cirurgia, para a drenagem da articulação.

No início, a imobilização da articulação pode ajudar a diminuir a dor. No entanto, a fisioterapia também pode ser necessária para prevenir a rigidez e a perda permanente da função. As infecções causadas por fungos são tratadas com drogas antifúngicas e a tuberculose é tratada com uma combinação de antibióticos. Entretanto, as infecções virais geralmente melhoram por si. Elas somente exigem o tratamento da dor e da febre. Quando uma prótese articular torna-se infectada, em geral, a antibioticoterapia isoladamente é inadequada. Após alguns dias de antibioticoterapia, pode ser necessária a realização de uma cirurgia para substituir a prótese.

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