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Seção 6 - Distúrbios do Cérebro e dos Nervos

Capítulo 69 - Distúrbios da Medula Espinhal

A medula espinhal, a principal via de comunicação entre o cérebro e o restante do organismo, é uma estrutura tubuliforme e macia formada por nervos que se estendem a partir da base do cérebro em direção descendente. A medula espinhal é protegida pelos ossos da coluna vertebral (vértebras). Os tratos ascendentes e descendentes das fibras nervosas da medula espinhal passam através de pequenas aberturas entre cada vértebra. A medula espinhal é altamente organizada. Ao invés de serem agrupados ao acaso, os nervos são agrupados de modo que tipos relacionados percorram o mesmo trajeto. A parte anterior da medula espinhal contém os nervos motores, os quais transmitem informações aos músculos e estimulam o movimento. A parte posterior e as partes laterais contêm os nervos sensitivos, os quais transmitem informações ao cérebro sobre o tato, a posição, o calor e o frio. A medula espinhal pode ser lesada de várias maneiras, produzindo vários padrões de sintomas. Esses padrões permitem ao médico determinar a localização (o nível) da lesão. A medula espinhal pode ser seccionada em um acidente, comprimida, destruída por uma infecção, lesada quando o seu suprimento sangüíneo é interrompido ou afetada por doenças (p.ex., cistos da medula espinhal, espondilose ou esclerose múltipla) que alteram a função nervosa.

Lesões Relacionadas a Acidentes

Quando a medula espinhal é lesada em um acidente, a sua função pode ser total ou parcialmente destruída em qualquer parte do corpo abaixo do nível da lesão. Por exemplo, em uma lesão medular grave localizada na região média das costas, os membros superiores continuam a funcionar normalmente, mas pode ocorrer paralisia dos membros inferiores. Além disso, o indivíduo pode apresentar dor no local da lesão ou na área acima da mesma, especialmente quando tiver ocorrido lesão de vértebras. Certos movimentos reflexos que não são controlados pelo cérebro podem permanecer intactos ou podem inclusive aumentar abaixo do local da lesão. Por exemplo, o reflexo patelar, no qual a percussão com um pequeno martelo logo abaixo do joelho faz com que a perna estenda- se para cima, é mantido ou pode até mesmo ser exagerado. A resposta reflexa aumentada acarreta espasmos do membro inferior. Esses reflexos preservados fazem com que os músculos afetados contraiam, resultando em um tipo de paralisia espástica. Os músculos espásticos são percebidos como massas tensas e duras; apresentam espasmos esporádicos, provocando abalos dos membros inferiores. A recuperação é provável se houver recuperação do movimento ou da sensibilidade na primeira semana após a lesão. Qualquer disfunção que permaneça mais de 6 meses possivelmente será permanente. Se nervos da medula espinhal tiverem sido destruídos, a lesão é permanente.

Tratamento

O primeiro objetivo é a prevenção de danos adicionais. A equipe de emergência tem um grande cuidado ao movimentar uma vítima de acidente com provável lesão medular. Normalmente, o indivíduo é imobilizado sobre uma prancha firme e cuidadosamente acolchoada para evitar o movimento. Quando existe uma lesão medular, mesmo um discreto desvio aumenta a possibilidade de paralisia permanente. Normalmente, o médico prescreve imediatamente um corticosteróide (p.ex., prednisona) para auxiliar na prevenção do edema em torno da lesão. Com o objetivo de reduzir os espasmos, podem ser prescritos miorrelaxantes (relaxantes musculares) e analgésicos. No caso de fratura da coluna vertebral ou de um outro tipo de lesão, o cirurgião pode implantar hastes metálicas para estabilizar a zona lesada, de modo que movimentos adicionais não causem mais danos à medula espinhal. O neurocirurgião remove todo o sangue acumulado em torno da medula espinhal. Os cuidados especializados de enfermagem são extremamente importantes na prevenção de complicações devidas à fraqueza e à paralisia enquanto a medula estiver em processo de recuperação. Os indivíduos com lesões medulares são particularmente vulneráveis às úlceras de decúbito. Camas especiais podem ajudar a minimizar a pressão sobre a pele. Quando necessário, podem ser utilizados outros tipos de camas mecânicas que alteram a pressão de cima para baixo e de lado a lado, uma vez que elas possuem um mecanismo que permite modificar a sua inclinação (aparelho de Stryker). Os indivíduos com uma lesão medular necessitam de um forte suporte emocional para combater a depressão e a despersonalização que podem ocorrer em conseqüência de uma perda extensa das funções corpóreas. Eles querem saber exatamente o que ocorreu e quais são as expectativas próximas e distantes. A fisioterapia e a terapia ocupacional podem ser úteis para preservar a função muscular e ensinar técnicas especiais para compensar a perda funcional. A maioria dos indivíduos é beneficiada pelo cuidado especializado e dedicado realizado pela enfermagem e pelo aconselhamento psicológico. Os membros da família e os amigos íntimos também podem necessitar de aconselhamento.

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Compressão da Medula Espinhal

Normalmente, a medula espinhal está protegida pela coluna vertebral, mas determinados distúrbios podem comprimi-la e alterar a sua função normal. A pressão pode ser oriunda de uma vértebra fraturada ou de um outro osso da coluna vertebral, da ruptura de um ou mais discos cartilaginosos intervertebrais, de uma infecção (abcesso de medula espinhal) ou de um tumor da medula espinhal ou da coluna vertebral. A compressão súbita da medula espinhal é freqüentemente causada por uma lesão ou por um sangramento, mas ela pode ser causada por uma infecção ou por um tumor. Um vaso sangüíneo anormal (malformação arteriovenosa) também pode comprimir a medula espinhal. Se a compressão for muito grande, os sinais nervosos ascendentes e descendentes da medula espinhal podem ser totalmente bloqueados. Uma compressão menos grave poderá produzir a disfunção de apenas alguns desses sinais. Quando a compressão é descoberta e tratada antes que ocorra a destruição dos nervos, a função neurológica pode ser completamente restabelecida.

Sintomas

A área lesada da medula espinhal determina quais serão as funções sensitivas e motoras afetadas. É provável que o indivíduo apresente fraqueza ou paralisia e também uma diminuição ou perda total da sensibilidade abaixo do nível da lesão. Um tumor ou uma infecção da medula espinhal ou em torno da mesma pode pode comprimi- la lentamente, causando dor e sensibilidade no local de compressão assim como fraqueza e alteração da sensibilidade. À medida que a compressão piora, a dor e a fraqueza evoluem para a paralisia e perda da sensibilidade, freqüentemente ao longo de dias ou semanas. Contudo, se tiver ocorrido interrupção do fluxo sangüíneo à medula espinhal, a paralisia e a perda da sensibilidade podem ocorrer em minutos. A compressão mais lenta da medula espinhal normalmente é decorrente de alterações óssas causadas pela artrite degenerativa ou por tumores de crescimento muito lento. O indivíduo não sente dor ou sente uma dor mínima e as alterações da sensibilidade (p.ex., formigamento) e a fraqueza aumentam ao longo dos meses.

Qual é a Área Lesada da Coluna Vertebral?

A coluna vertebral está dividida em quatro áreas: cervical (pescoço), torácica (peito), lombar (parte baixa das costas) e sacral (cóccix). Cada área é representada por uma letra (C, T, L, ou S). As vértebras presentes em cada área da coluna vertebral são numeradas a partir da mais superior, isto é, a primeira vértebra que compõe a coluna vertebral cervical é C1, a segunda é C2; a segunda da coluna vertebral torácica é T2; a quarta na coluna vertebral lombar é L4, e assim por diante. Os nervos saem da coluna vertebral e se dirigem a áreas específicas do corpo. Ao se observar em qual zona o indivíduo apresenta fraqueza, paralisia ou outra perda da função (e, conseqüentemente, uma lesão nervosa), o neurologista pode buscar e encontrar o local exato da lesão da coluna.



Diagnóstico

Como os nervos da medula espinhal estão organizados de forma específica, o médico pode dizer qual a parte da medula espinhal está afetada através da avaliação dos sintomas e da realização do exame físico. Por exemplo, uma lesão medular localizada ao nível da porção torácica (média) da coluna vertebral pode causar fraqueza e entorpecimento dos membros inferiores (mas não nos membros superiores) e pode comprometer a função da bexiga e dos intestinos. O indivíduo pode apresentar uma sensação de desconforto em faixa ao nível da lesão medular. A tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) podem revelar facilmente a localização da compressão e, inclusive, pode indicar sua causa. Também pode ser realizada uma mielografia, na qual é injetado um contraste em torno da medula espinhal e, em seguida, são realizadas radiografias para se determinar o local da medula espinhal em que o corante parece estar comprimido ou ausente. Trata-se de um exame mais complicado que a TC ou a RM, além de ser um pouco mais desconfortável, mas continua sendo o mais preciso (gold standard), quando ainda existem dúvidas após a realização de uma TC ou de uma RM. Esses exames podem revelar a presença de uma fratura, de um colapso ou de uma luxação vertebral, de uma ruptura de um disco intervertebral, de um crescimento ósseo, de um acúmulo de sangue, de um abcesso ou de um tumor. Algumas vezes, é necessária a realização de exames complementares. Por exemplo, se for detectado um crescimento anormal, será necessária a realização de uma biópsia para se determinar se o mesmo é canceroso.

Tratamento

O tratamento da compressão medular depende da sua causa, mas, quando possível, ela deve ser imediatamente aliviada ou a medula poderá sofrer um dano permanente. Freqüentemente, é necessária a realização de uma cirurgia para eliminar a compressão, embora a radioterapia possa ser eficaz no tratamento da compressão causada por tumores. Os corticosteróides (p.ex., dexametasona) são freqüentemente administrados para ajudar a reduzir o edema localizado na medula espinhal ou ao seu redor que possa estar contribuindo com a compressão. A compressão medular causada por uma infecção é tratada imediatamente com antibióticos. O médico, normalmente um neurocirurgião, drena a área infectada cheia de pus (abcesso). Algumas vezes, ele drena um abcesso retirando o pus com o auxílio de uma seringa.

Dermátomos

Os dermátomos são as áreas da pele inervadas por fibras provenientes de uma única raiz nervosa. Existem oito raízes nervosas para as sete vértebras cervicais. Por outro lado, cada uma das doze vértebras torácicas, cinco lombares e cinco sacrais possui somente uma raiz nervosa espinhal que inerva áreas específicas da pele. A ilustração mostra como os nervos inervam as diferentes áreas. Por exemplo, o nervo proveniente da quinta vértebra lombar (L5) inerva a faixa de pele da parte baixa das costas, a face lateral da coxa, a face medial da perna e o calcanhar.

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Espondilose Cervical

A espondilose cervical é uma doença que afeta adultos de meia-idade e mais idosos, os quais apresentam degeneração de discos intervertebrais e vértebras do pescoço.

Sintomas

A espondilose cervical produz um estreitamento do canal espinhal ao nível do pescoço (o canal que contém a medula espinhal) e comprime a medula espinhal ou as raízes nervosas espinhais, ocasionando sua disfunção. Os sintomas podem refletir tanto a compressão da medula espinhal quanto a lesão de uma raiz nervosa. Se a medula espinhal for comprimida, o primeiro sinal geralmente é a alteração da marcha. Os movimentos dos membros inferiores podem ser espásticos e a marcha torna-se instável. O pescoço pode doer, especialmente quando as raízes nervosas são afetadas. A fraqueza e a perda de massa muscular em um ou em ambos os membros inferiores podem ocorrer antes ou após os sinais de compressão da medula espinhal.

Diagnóstico e Tratamento

Quando o médico suspeita de uma espondilose cervical, a ressonância magnética (RM) é útil para identificar o local do estreitamento do canal espinhal, o grau de compressão e a distribuição das raízes nervosas que podem estar envolvidas. A disfunção da medula espinhal produzida pela espondilose cervical pode melhorar ou estabilizar sem tratamento ou ela pode piorar. Inicialmente, o médico pode sugerir um tratamento com um colar cervical macio, com tração cervical, com antiinflamatórios, analgésicos leves e relaxamentes musculares para prover alívio. No entanto, quando o distúrbio piora ou quando a RM revela uma compressão grave, a cirurgia geralmente é necessária para evitar a progressão dos sintomas. Como regra, a cirurgia não reverte as alterações já instaladas porque alguns nervos da medula espinhal encontram- se lesados de maneira permanente.

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Cistos da Medula Espinhal e do Cérebro

Um cisto (siringe) é um saco cheio de líquido no interior do cérebro (siringobulbia) ou da medula espinhal (siringomielia). Os cistos da medula espinhal e do cérebro são raros. Em aproximadamente metade dos casos, os cistos estão presentes desde o nascimento, mas, por razões pouco conhecidas, eles aumentam durante a adolescência ou no início da vida adulta. Freqüentemente, as crianças com cistos congênitos também apresentam outros defeitos. Lesões ou tumores são as causas habituais dos cistos que ocorrem mais tarde na vida das pessoas.

Sintomas

Os cistos que crescem na medula espinhal comprimem esse órgão de dentro para fora. Embora sejam mais comuns na região do pescoço, eles podem ocorrer em qualquer local da medula espinhal e, freqüentemente, crescem envolvendo um longo segmento da medula. Os nervos que detectam a dor e as alterações de temperatura são os mais comumente afetados e, por essa razão, os cortes e as queimaduras são comuns em pessoas com esse tipo de lesão nervosa, pois seus dedos não conseguem sentir dor nem calor. À medida que os cistos se estendem ainda mais, eles podem causar espasmos e fraqueza, começando nos membros inferiores. Finalmente, os músculos inervados por esses nervos podem começar a atrofiar.

Diagnóstico e Tratamento

O médico pode suspeitar de um cisto na medula espinhal quando uma criança ou um adolescente apresenta os sintomas descritos acima. A ressonância magnética (RM) pode revelar o cisto (ou um tumor, quando presente). O médico pode ser capaz de fazer o diagnóstico baseando-se em uma mielografia, seguida por uma tomografia computadorizada (TC), quando a RM não estiver disponível. O neurocirurgião pode drenar cistos da medula espinhal para impedir uma maior deterioração, mas a cirurgia nem sempre corrige o problema. Uma deterioração grave do sistema nervoso pode ser irreversível, mesmo se a cirurgia for bem-sucedida.

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Mielite Transversa Aguda

Na mielite transversa aguda, a transmissão dos impulsos nervosos ascendentes e descendentes da medula espinhal é totalmente bloqueada em um ou mais pontos. A causa da mielite transversa aguda é desconhecida, mas aproximadamente 30% a 40% dos indivíduos afetados apresentam o distúrbio após uma doença viral menor. Os indivíduos com esclerose múltipla ou certas infecções bacterianas ou aqueles que injetam heroína ou anfetamina por via intravenosa podem apresentar essa doença. As pesquisas sugerem que, nessas situações, a mielite transversa aguda é uma reação alérgica.

Sintomas

Normalmente, a mielite transversa aguda começa com uma dor súbita nas costas, seguida por alguma dormência e fraqueza muscular que iniciam nos pés e estendem-se para cima. Esses efeitos podem piorar em alguns dias e, quando são graves, resultam em paralisia e perda da sensibilidade concomitantemente com a perda do controle intestinal e da bexiga. A localização do bloqueio ao longo da medula espinhal determina a gravidade dos efeitos.

Diagnóstico e Tratamento

Para o médico, esses sintomas neurológicos dramáticos sugerem uma ampla gama de doenças possíveis. Para descartar as possibilidades, o médico pode realizar uma punção lombar (coleta de líquido cefalorraquidiano para exame), uma tomografia computadorizada (TC), uma ressonância magnética (RM) ou uma mielografia, assim como exames de sangue. Nenhum tratamento provou ser benéfico, mas doses altas de corticosteróides (p.ex., prednisona) podem controlar o que se supõe tratarse de uma reação alérgica. Quase todos os indivíduos com mielite transversa aguda apresentam pelo menos uma recuperação parcial, embora muitos continuem a apresentar fraqueza e dormência.

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Interrupção do Suprimento Sangüíneo

Igual a todos os tecidos vivos, a medula espinhal exige um suprimento constante de sangue oxigenado. O fluxo sangüíneo inadequado à medula espinhal é raro, pois o seu suprimento sangüíneo é rico. No entanto, um tumor, uma ruptura de disco intervertebral ou outra causa menos comum podem comprimir as artérias e veias e bloquear a circulação sangüínea. Em raras ocasiões, o suprimento sangüíneo é bloqueado pela aterosclerose ou por um coágulo sangüíneo. O segmento torácico superior (do peito) é mais vulnerável a uma interrupção do suprimento sangüíneo.

Sintomas

A interrupção do suprimento sangüíneo para a parte anterior da medula espinhal normalmente produz dor nas costas abrupta. Essa dor é acompanhada por fraqueza e insensibilidade ao calor, frio ou dor nas áreas localizadas abaixo do nível da interrupção do suprimento sangüíneo. Os sintomas são mais evidentes durante os primeiros dias e o indivíduo pode apresentar uma recuperação pelo menos parcial no decorrer do tempo. Se o suprimento sangüíneo para a parte posterior da medula espinhal não for também bloqueado, as sensações transmitidas por essa parte, incluindo o tato, a capacidade de sentir vibrações e a capacidade de detectar o posicionamento dos pés e dos membros inferiores sem olhar para eles (senso da posição), podem permanecer intactas.

Diagnóstico e Tratamento

Para distinguir as possíveis causas, o médico solicita uma ressonância magnética (RM) ou uma mielografia. Juntamente com a mielografia, ou no caso da RM ser normal, o médico realiza uma punção lombar para determinar a pressão do líquido cefalorraquidiano ou para detectar a presença de uma infecção e de possíveis alterações nas concentrações de proteínas e de outras substâncias. O restabelecimento da circulação somente será possível quando a compressão dos vasos for conseqüência de um tumor ou de uma hérnia discal que pode ser removido cirurgicamente. Quando o suprimento sangüíneo é restaurado rapidamente, é possível uma recuperação parcial. A recuperação total é rara.

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Hematoma Espinhal

O hematoma espinhal ocorre quando há um sangramento (hemorragia) que se acumula em torno da medula espinhal e a comprime. O hematoma pode ser decorrente de uma lesão nas costas, de um vaso sangüíneo anormal (malformação arteriovenosa) ou do sangramento apresentado por indivíduos que fazem uso de anticoagulantes ou apresentam uma proprensão ao sangramento.

Sintomas

Normalmente, o hematoma causa dor e sensibilidade súbitas, seguidas por fraqueza e perda da sensibilidade abaixo da área afetada da medula espinhal. Esses efeitos podem evoluir para a paralisia completa em minutos ou horas, embora, algumas vezes, os indivíduos recuperemse espontaneamente. Ocasionalmente, o sangue ascende até o cérebro, produzindo alterações ainda mais graves. É possível que ocorra coma e inclusive a morte se um hematoma próximo a porção superior da medula espinhal interferir na função respiratória.

Diagnóstico e Tratamento

O médico realiza o diagnóstico baseado nos sintomas e, em seguida, o confirma com o auxílio de uma ressonância magnética (RM), embora, algumas vezes, ele utilize a tomografia computadorizada (TC) ou a mielografia. A remoção imediata do sangue acumulado pode evitar lesão permanente da medula espinhal. Algumas vezes, a cirurgia que utiliza técnicas especiais (microcirurgia) pode corrigir uma malformação arteriovenosa. Os indivíduos que fazem uso de anticoagulantes ou apresentam um distúrbio hemorrágico recebem drogas para eliminar ou reduzir a propensão ao sangramento.

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Distúrbios das Raízes Nervosas

As raízes nervosas emergem da medula espinhal e são estruturas que recebem e transmitem impulsos a quase todas as partes do corpo. Essas raízes nervosas emergem da medula espinhal através de aberturas situadas entre as vértebras e cada uma delas transmite informações ou sensações a uma determinada área do corpo. As raízes nervosas estão organizadas em pares: os nervos motores, que emergem na face anterior da medula espinhal e estimulam os músculos, e os nervos sensitivos, que emergem na face posterior da medula espinhal e transmitem as informações sensitivas ao cérebro.

Causas

A causa mais comum de lesão das raízes nervosas é a hérnia discal (ruptura de um disco intervertebral). O colapso de uma vértebra, que normalmente ocorre quando os ossos estão enfraquecidos devido ao câncer, à osteoporose ou a uma lesão grave, também pode lesar as raízes nervosas. A artrite degenerativa (osteoartrite) é outra causa comum de lesão de raízes nervosas. Este distúrbio produz crescimentos irregulares de tecido ósseo (osteófitos) que comprimem as raízes nervosas. O estreitamento do espaço em torno da medula espinhal (estenose espinhal) ocorre em indivíduos idosos. Menos comumente, tumores da medula espinhal ou infecções, como a meningite ou o herpes- zoster, lesam raízes nervosas.

Sintomas

A lesão de uma vértebra ou de discos intervertebrais pode acarretar compressão de raízes nervosas. A pressão causa dor, que freqüentemente piora quando o indivíduo move as costas, tosse, espirra ou realiza algum esforço (p.ex., para defecar). Quando as raízes nervosas da região lombar são comprimidas, a dor pode ser sentida apenas na região lombar ou irradiar-se ao longo do trajeto do nervo isquiático, para a nádega, a coxa, a panturrilha e o pé (uma dor chamada ciática). Se a pressão for grave, os nervos não conseguem transmitir sinais dos músculos, nem recebê-los destes, acarretando fraqueza e perda de sensibilidade. Algumas vezes, as capacidades de micção e de controle da evacuação são comprometidas. Quando raízes nervosas do pescoço são afetadas, a dor pode irradiar-se para o ombro, braço e mão ou mesmo para a porção posterior da cabeça.

Diagnóstico

Deve ser considerada a possibilidade de uma lesão de raízes nervosas quando o indivíduo apresenta dor, perda da sensibilidade ou fraqueza em um segmento específico do corpo inervado por uma única raiz nervosa. Observando onde o indivíduo sente dor ou apresenta perda de sensibilidade, o médico pode deduzir qual raiz nervosa encontra-se afetada. Durante o exame físico, o médico observa qualquer sensibilidade sentida pelo paciente naquela área da coluna vertebral. A radiografia pode revelar se os ossos da coluna vertebral são finos, se eles foram lesados ou se eles encontram-se desalinhados. A tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) podem definir mais detalhadamente o que está ocorrendo na medula espinhal e ao seu redor. Se não for possível a realização de uma RM, o médico poderá solicitar uma mielografia para avaliar a alteração. Outros exames podem ser necessários, especialmente aqueles que mensuram a atividade elétrica dos nervos e dos músculos.

Tratamento

O tratamento dos distúrbios das raízes nervosas depende da sua causa e da sua gravidade. Quando a causa é um colapso vertebral devido à osteoporose, muito pouco pode ser feito além da proteção das costas com um colete apertado para limitar os movimentos. Quando trata-se de uma hérnia discal, existe tratamento disponível. Uma infecção é imediatamente tratada com antibióticos. No caso de ocorrer a formação de um abcesso, este é imediatamente drenado. Os tumores da medula espinhal são tratados através da remoção cirúrgica e/ou da radioterapia. Os analgésicos podem ajudar no alívio da dor, independentemente da causa. Os miorrelaxantes (relaxantes musculares) também são utilizados, mas a sua eficácia ainda não foi comprovada. Os efeitos colaterais dos miorrelaxantes podem ser mais importantes do que seus benefícios, particularmente em indivíduos idosos.

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Hérnia Discal (Ruptura de Disco)

As vértebras da coluna vertebral são separadas por discos cartilaginosos. Cada disco possui uma camada externa forte e uma parte interna mais mole, cuja função é absorver os choques para proteger as vértebras durante os movimentos. Se o disco degenerar (p.ex., após uma lesão ou durante o processo de envelhecimento), a parte interna do disco pode protruir ou romper através da parte externa (hérnia discal). A parte interna rota do disco pode comprimir ou irritar uma raiz nervosa, podendo inclusive lesá-la.

Sintomas

A localização da hérnia discal determinará se o indivíduo sentirá dor, perderá a sensibilidade ou apresentará fraqueza. O grau de compressão ou lesão da raiz nervosa irá determinar a intensidade da dor ou dos outros sintomas. A maioria das hérnias discais ocorrem na região lombar (coluna vertebral lombar) e, normalmente, afetam apenas um membro inferior. A hérnia discal pode causar dor não apenas na região lombar, mas também ao longo do trajeto do nervo isquiático, que vai da coluna vertebral à nádega, coxa, perna e calcanhar (a dor é denominada ciática). As hérnias discais lombares também podem causar fraqueza do membro inferior e, em particular, o indivíduo pode apresentar dificuldade para elevar a parte anterior do pé (pé em gota, pé caído). Uma hérnia discal muito grande e de localização central na coluna vertebral pode afetar os nervos que controlam a função intestinal e da bexiga, comprometendo a defecação ou a micção, e exigindo uma assistência médica urgente. A dor de uma hérnia discal normalmente piora com os movimentos e pode ser agravada pela tosse, pelo riso, pela micção pelo esforço para evacuar. O indivíduo pode apresentar dormência e formigamento nas pernas, pés e dedos. Os sintomas podem surgir subitamente, desaparecer espontaneamente e retornar em intervalos ou podem ser constantes e de longa duração. O segundo local mais comum da hérnia discal é o pescoço (coluna vertebral cervical). Os sintomas normalmente afetam apenas um membro superior. Quando um disco da coluna cervical hérnia, o indivíduo apresenta dor na omoplata e na região axilar ou na eminência do trapézio e no extremo do ombro, a qual irradia pelo membro superior até um ou dos dedos da mão. Os músculos do membro superior podem tornar-se fracos. Menos freqüentemente, os movimentos dos dedos são afetados.

Diagnóstico

Os sintomas ajudam o médico a estabelecer o diagnóstico. Durante o exame físico, o médico busca áreas sensíveis e com alteração da sensibilidade na coluna e analisa a coordenação, o tônus muscular e os reflexos (p.ex., reflexo patelar). Utilizando um procedimento que consiste em fazer com que o paciente levante o membro inferior esticado, sem flexionar o joelho, o médico determina qual posição piora a dor. Ele também avalia o tônus muscular no reto, introduzindo um dedo no mesmo. O fraqueza dos músculos perianais (em torno do ânus) juntamente com a dificuldade de micção ou de controle da micção são sinais particularmente graves e exige um tratamento urgente. As radiografias da coluna vertebral podem revelar a redução do espaço intervertebral, mas a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) identificam mais claramente o problema. A mielografia pode ser útil, mas ela praticamente foi substituída pela RM.

Tratamento

A menos que a perda das funções nervosas seja progressiva e grave, a maioria dos indivíduos com hérnia discal lombar recupera-se sem necessidade de cirurgia. Comumente, o desconforto desaparece com o relaxamento realizado em casa. Em raros casos, o indivíduo necessita de repouso ao leito durante alguns dias. As atividades que sobrecarregam a coluna vertebral e que provocam dor (p.ex., levantar objetos pesados, inclinar-se ou fazer esforço) devem ser evitadas. Para a maioria dos indivíduos, a tração não é benéfica. Para dormir, é útil um colchão firme sobre um suporte rígido. Muitos indivíduos beneficiamse com o simples ajuste da posição de dormir – um travesseiro sob a cintura e outro sob o ombro podem ajudar quem costuma dormir de lado, e um travesseiro sob os joelhos pode ajudar aqueles que dormem de costas. A aspirina e outros antiinflamatórios nãoesteróides (AINEs) normalmente ajudam a aliviar a dor. A dor intensa é tratada com analgésicos opióides. Alguns acreditam que os miorrelaxantes ajudam, embora sua eficácia não tenha sido comprovada. Os idosos apresentam maior probabilidade de apresentar efeitos colaterais causados pelos miorrelaxantes. Os exercícios são freqüentemente recomendados, com o objetivo de reduzir os espasmos musculares e a dor e para acelerar a recuperação. Normalmente, a coluna vertebral apresenta uma curvatura para frente tanto na região cervical quanto na lombar.

A atenuação dessas curvaturas ou a sua inversão através do arqueamento das costas pode aumentar o espaço para os nervos espinhais e alivia a pressão do disco rompido. Os exercícios que podem ajudar são os que consistem em manter as costas retas contra uma parede ou contra o solo; deitar-se e levar cada joelho alternadamente em direção ao peito ou realizar a mesma manobra com os dois joelhos simultaneamente; realizar flexões abdominais e flexões acentuadas dos joelhos. Esses exercícios podem ser realizados em séries de dez, aproximadamente duas a três vezes por dia. O médico pode fornecer um folheto ilustrando esses exercícios. Além disso, um fisioterapeuta pode realizar uma demonstração dos exercícios e pode prescrever um programa adequado que satisfaça as necessidades do indivíduo. A correção postural pode promover alterações benéficas para a curvatura das costas. Por exemplo, quando um indivíduo está sentado, a cadeira pode ser ajustada de modo que ela se incline para frente, ou um banquinho baixo pode ser utilizado para manter os joelhos flexionados e a coluna vertebral reta. A cirurgia pode ser aventada se os sintomas neurológicos piorarem (p.ex., se o indivíduo apresentar fraqueza e perda de sensibilidade ou uma dor intensa e constante).

A perda de controle da bexiga ou dos intestinos geralmente exige uma cirurgia imediata. O procedimento mais freqüentemente realizado é a extirpação do disco herniado. A técnica que vem se tornando cada vez mais comum é a remoção do disco através de uma pequena incisão através de técnicas de microcirurgia. A dissolução da hérnia discal com a injeção local de substâncias químicas parece ser meneos eficaz que os outros procedimentos e pode ser perigosa. Se a hérnia discal estiver localizada na coluna vertebral cervical, a tração e o uso de um colar cervical de suporte são medidas que podem ajudar o paciente. A tração é um procedimento que distende a coluna vertebral para aumentar o espaço intervertebral e reduzir a pressão. Geralmente, a tração é realizada em casa com o auxílio de um mecanismo que traciona o pescoço e a mandíbula para cima. Para assegurar o uso correto do equipamento, somente um médico ou um fisioterapeuta deve prescrever a tração. A maioria dos sintomas são aliviados através de medidas simples, mas a cirurgia pode ser necessária se a dor e os sinais de lesão nervosa forem graves e progressivos.

Hérnia Discal (Ruptura de Disco)

Quando um disco da coluna vertebral se rompe, o material macio de seu interior escapa através de uma área frágil da camada externa, que é dura. A ruptura de um disco causa dor e, algumas vezes, lesa nervos.


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