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Seção 7 - Distúrbios da Saúde Mental

Capítulo 88 - Distúrbios da Função Sexual

A função sexual normal em homens e mulheres envolve tanto a mente (pensamentos e emoções) quanto o corpo. Os sistemas nervoso, circulatório e endócrino (hormonal) interagem de modo conjunto para produzir uma resposta sexual, a qual tem quatro estágios: desejo, excitação, orgasmo e resolução. O desejo é a vontade de participar da atividade sexual. Ele pode ser desencadeado por pensamentos ou por sinais verbais ou visuais. A excitação é o estado de agitação sexual. Durante a excitação, o fluxo sangüíneo à área genital aumenta, acarretando uma ereção nos homens e o aumento do clitóris, a congestão das paredes vaginais e o aumento das secreções vaginais nas mulheres. O orgasmo é o pico ou clímax da excitação sexual.

Nos homens, o sêmen é ejaculado através do pênis. Nas mulheres, os músculos que circundam a vagina contraem ritmicamente. No orgasmo, tanto o homem quanto a mulher apresentam um aumento da tensão muscular por todo o corpo e contrações dos músculos pélvicos. Para a maioria dos indivíduos, o orgasmo é altamente prazeiroso. A resolução, uma sensação de bem-estar e relaxamento muscular generalizado, segue-se ao orgasmo. Durante este estágio, os homens são incapazes de ter uma outra ereção durante algum tempo. O tempo entre as ereções (período refratário) geralmente aumenta com a idade. Ao contrário, muitas mulheres são capazes de responder à estimulação adicional quase imediatamente após o orgasmo.

A resposta sexual é controlada por uma interação delicada e equilibrada entre todas as partes do sistema nervoso. Uma parte do sistema nervoso, denominada sistema nervoso parassimpático, regula o aumento do fluxo sangüíneo durante a excitação sexual. Uma outra parte, o sistema nervoso simpático, controla principalmente o orgasmo. Uma anormalidade do fluxo sangüíneo ao pênis ou à vagina, uma lesão física de qualquer um dos órgãos genitais, um desequilíbrio hormonal ou o uso de muitos medicamentos podem interferir na resposta sexual, mesmo que o sistema nervoso funcione adequadamente. A disfunção sexual pode ser decorrente de fatores físicos ou psicológicos. Muitos problemas sexuais são resultantes de uma combinação desses fatores. Por exemplo, um problema físico algumas vezes acarreta problemas psicológicos (p.ex., ansiedade, medo ou tensão) e estes problemas freqüentemente agravam um problema físico.

Ejaculação Precoce

A ejaculação precoce é uma ejaculação que ocorre muito cedo, geralmente antes, durante ou logo após a penetração. O problema é freqüente entre adolescentes e pode intensificar-se se existir o sentimento de que a relação sexual é pecaminosa. O medo do desconhecido, de engravidar a parceira ou de de contrair uma doença sexualmente transmissível, assim como a ansiedade relacionada à sua capacidade de desempenho, podem ser fatores contribuintes. Preocupações similares podem persistir durante a vida adulta e podem inclusive ser aumentadas por problemas em uma relação. Embora a ejaculação precoce raramente apresente uma causa física, pode existir o envolvimento de uma inflamação da próstata ou de algum distúrbio do sistema nervoso. A ejaculação precoce pode ser um problema importante para os casais. Se o homem ejacula antes de sua parceira atingir o orgasmo, esta pode sentir-se insatisfeita e pode tornar-se ressentida.

Causas Psicológicas de Disfunção Sexual

• Ódio em relação ao parceiro
• Depressão
• Medo de perder o controle, de depender de uma outra pessoa ou da gravidez
• Culpa
• Ansiedade
• Ignorância ou inibições relativas ao comportamento sexual
• Experiências sexuais prévias traumáticas (p.ex., estupro, incesto ou abuso sexual, ou fracasso sexual)
• Ansiedade relacionada ao desempenho (o indivíduo inquieta-se sobre o seu desempenho durante a relação sexual)
• O indivíduo sente-se como um espectador, não como um participante
• Incompatibiliade ou tédio relacionado ao parceiro

Tratamento

O terapeuta explica os mecanismos da ejaculação precoce, procura tranqüilizar o paciente e oferece conselhos simples. Com a técnica de parada e partida, o homem aprende a tolerar níveis elevados de excitação sem ejacular. A técnica envolve a estimulação do pênis, seja manualmente ou através da relação sexual, até que o homem sinta que a ejaculação é iminente a não ser que a estimulação seja detida, a qual é reiniciada 20 a 30 segundos após. No início, os parceiros treinam essa técnica com estimulação manual e, posteriormente, durante a relação sexual. Com a prática, mais de 95% dos homens aprendem a controlar a ejaculação por 5 a 10 minutos ou inclusive por mais tempo. A técnica também ajuda a reduzir a ansiedade, a qual, freqüentemente, agrava o problema. Alguns homens acreditam que o uso de preservativo ajuda a retardar a ejaculação. Ocasionalmente, a ejaculação precoce é causada por problemas psicológicos mais sérios, para os quais a psicoterapia pode ser adequada e útil. Quando uma terapia comportamental, como a técnica de parada e partida, é inadequada ou rejeitada pelo paciente ou quando ela simplesmente não funciona, medicamentos denominados inibidores seletivos da recaptação da serotonina (p.ex., fluoxetina, paroxetina ou sertralina) são então prescritos com o objetivo de retardar a ejaculação. Esse tipo de medicamento atua aumentando a quantidade de serotonina no organismo e pode ser tomado diariamente ou aproximadamente uma hora antes da relação sexual.

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Ejaculação Retardada

A ejaculação retardada é uma condição na qual a ereção é mantida, mas a ejaculação é retardada durante um período prolongado. A ejaculação retardada é rara. Contudo, à medida que os homens envelhecem, eles demoram mais para atingir o orgasmo. Alguns medicamentos (p.ex., tioridazina, mesoridazina e alguns medicamentos utilizados no tratamento da hipertensão arterial) podem comprometer a ejaculação. O comprometimento da ejaculação também pode ser um efeito colateral de certos medicamentos antidepressivos (p.ex., inibidores seletivos da recaptação da serotonina). O diabetes também pode comprometer a ejaculação. As causas psicológicas são o medo da penetração vaginal e o temor de ejacular na presença da parceira. O tratamento inclui a terapia comportamental para reduzir a ansiedade e aprender técnicas para controlar o momento da ejaculação. Inicialmente, a parceira estimula o homem para que ele ejacule fora da vagina; em seguida, nos lábios vaginais e, finalmente, no interior da vagina. Se essa técnica fracassar, outras formas de psicoterapia poderão ser úteis.

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Diminuição do Desejo Sexual

A diminuição do desejo sexual é uma perda persistente das fantasias sexuais e do interesse pela atividade sexual. A diminuição do desejo sexual ocorre tanto em homens quanto em mulheres. Alguns indivíduos apresentam uma falta de interesse ou de desejo sexual durante toda a vida. O distúrbio pode estar relacionado a eventos traumáticos ocorridos na infância ou na adolescência, com supressão das fantasias sexuais ou, ocasionalmente, com níveis anormalmente baixos do hormônio testosterona (tanto em homens quanto em mulheres). Mais comumente, o problema ocorre após anos de desejo sexual normal. As causas incluem o tédio em uma relação, a depressão, um desequilíbrio hormonal e o uso de sedativos, medicamentos ansiolíticos (tranqüilizantes), antidepressivos e certos medicamentos para o tratamento da hipertensão arterial.

Sintomas

O dado fundamental é a falta de interesse pelo sexo, mesmo em situações eróticas habituais. Normalmente, a atividade sexual é infreqüente e pode causar discórdia entre os parceiros. Alguns continuam a ter relações sexuais com razoável freqüência, pois desejam agradar seus parceiros ou porque são solicitados ou forçados a fazê-lo. Eles podem não ter dificuldade no desempenho, mas sentem-se continuamente apáticos em relação ao sexo. Quando a causa é o tédio, o indivíduo afetado pode ter pouco desejo sexual por seu parceiro atual, mas pode ter um desejo sexual normal ou mesmo intenso por uma outra pessoa.

Diagnóstico e Tratamento

O médico ou terapeuta questiona o indivíduo sobre o interesse e experiência sexual prévios e atuais, tenta conhecer a maturidade sexual do indivíduo e de qualquer trauma sexual e investiga a presença de depressão, incompatilidade entre os parceiros e outros tópicos relacionados ao problema. Sempre que possível, ambos os parceiros são entrevistados, primeiramente em separado e, em seguida, juntos. O médico avalia a condição clínica do indivíduo e qualquer medicamento que esteja sendo utilizado e que pode estar contribuindo para problemas sexuais. Pode ser necessária a dosagem do nível de testosterona e do hormônio tireoidiano tanto em homens quanto em mulheres. O aconselhamento ou a terapia comportamental, assim como a técnica centrada nas sensações (um exercício no qual os parceiros aprendem a obter uma relação sexual íntima), podem melhorar a comunicação entre os parceiros. Para os poucos homens que apresentam deficiência de testosterona, injeções ou adesivos de testosterona podem ser úteis. Se o uso de uma droga for responsável pela diminuição do desejo sexual, a redução da dose ou a sua substituição por um outro medicamento pode remediar o problema.

Terapia Sexual: A Técnica Centrada nas Sensações

A técnica centrada nas sensações é um método ensinado aos casais que apresentam dificuldades sexuais devido a fatores psicológicos, não físicos. A técnica tenta fazer com que os dois parceiros se conscientizem do que o outro acha prazeroso e tenta reduzir a ansiedade sobre o desempenho sexual. Esta técnica é freqüentemente utilizada no tratamento da diminuição do desejo sexual, do distúrbio da excitação sexual, do orgasmo inibido e da impotência. A técnica apresenta três etapas. Os dois parceiros devem sentir-se confortáveis em cada um dos níveis de intimidade antes de passarem para a etapa seguinte.
• A primeira etapa concentra-se nas carícias. Cada parceiro proporciona ao outro o máximo possível de prazer através do contato e carícias em áreas do corpo que não os seios ou os órgãos genitais.
• A segunda etapa permite que os parceiros toquem os seios, os órgãos genitais e outras zonas erógenas, mas sem realização do coito.
• A terceira etapa consiste na realização do coito, concentrando-se mais no prazer que no orgasmo.

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Aversão Sexual

A aversão sexual é uma aversão extrema e persistente a praticamente todo tipo de atividade sexual, caracterizada pelo medo e, às vezes, acompanhada por episódios de pânico. A aversão sexual ocasionalmente ocorre em homens, mas ela é muito mais comum em mulheres. A causa pode ser um trauma sexual (p.ex., incesto, abuso sexual ou estupro), um ambiente familiar repressor, possivelmente relacionado a uma educação religiosa rígida; ou dor durante as primeiras tentativas de manter uma relação sexual. A atividade sexual pode lembrar essa dor ao indivíduo, mesmo quando as relações sexuais não são mais dolorosas.

Tratamento

O aconselhamento de casais pode ajudar a resolver as discórdias existentes em uma relação. A psicoterapia pode ser necessária para os indivíduos que foram vítimas de um trauma sexual. A terapia comportamental, na qual o indivíduo é gradualmente exposto à atividade sexual, começando com atividades não ameaçadoras e continuando até a expressão sexual completa, também pode ser eficaz. Os medicamentos podem ajudar a aliviar os episódios de pânico relacionados à atividade sexual.

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Distúrbio da Excitação Sexual Feminina

O distúrbio da excitação sexual feminina é o fracasso repetido na obtenção ou na manutenção da excitação sexual apesar de uma estimulação sexual adequada. O distúrbio da excitação sexual feminina é similar à impotência masculina. Ambos os distúrbios possuem causas físicas ou psicológicas. O problema pode durar toda a vida ou, mais freqüentemente, ocorre após um período de funcionamento normal. Os fatores psicológicos, como os conflitos conjugais, a depressão e situações estressantes, são as causas predominantes. A mulher pode associar o sexo ao pecado e o prazer sexual a sentimentos de culpa. Além disso, o medo de intimidade tem um certo papel.

Algumas mulheres ou seus parceiros desconhecem o funcionamento dos órgãos genitais, em especial o clitóris, e eles podem não conhecer técnicas de excitação sexual. Muitos problemas físicos podem causar o distúrbio da excitação sexual. A dor da endometriose ou de uma infecção da bexiga (cistite) ou vaginal (vaginite) pode afetar a capacidade da mulher de excitar-se sexualmente. A deficiência de estrogênio, a qual acompanha a menopausa ou a remoção cirúrgica dos ovários, geralmente produz ressecamento e adelgaçamento das paredes vaginais e pode acarretar o distúrbio da excitação sexual. Uma histerectomia ou uma mastectomia afeta a auto-imagem sexual da mulher. Outras causas físicas do distúrbio da excitação sexual são a hipoatividade tireoidiana, a anatomia vaginal anormal devida ao câncer, à uma cirurgia ou à radioterapia, a perda da sensibilidade devida ao alcoolismo, o diabetes ou certos distúrbios do sistema nervoso (p.ex., esclerose múltipla) e o uso de drogas para o tratamento da ansiedade, da depressão, ou da hipertensão arterial.

Diagnóstico e Tratamento

Uma anamnese (história clínica) acompanhada de um exame físico ajuda o médico a determinar se a causa é primariamente psicológica ou física. Qualquer problema físico é tratado. Por exemplo, antibióticos são prescritos para combater uma infecção da bexiga ou vaginal e hormônios são prescritos para suprir alguma deficiência. O aconselhamento profissional freqüentemente é benéfico, assim como a técnica centrada nas sensações. Os exercícios de Kegel fortalecem os músculos pélvicos e podem ajudar a mulher a sentir mais prazer. Nesses exercícios, a mulher contrai com força seus músculos vaginais (como se fosse interromper a micção) dez a quinze vezes, pelo menos três vezes ao dia, durante dois ou três meses.

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Orgasmo Inibido

O orgasmo inibido é um distúrbio no qual a mulher não tem orgasmos ou, quando os tem, eles ocorrem muito mais tarde do que o tempo requerido pelo parceiro ou ela tem muita dificuldade para atingí-los apesar de ser estimulada adequadamente. O distúrbio pode durar toda a vida, pode desenvolver- se após um período de funcionamento normal ou pode ocorrer apenas em certas situações ou com determinados parceiros. Cerca de 10% das mulheres nunca têm orgasmo, qualquer que seja a fonte de estimulação ou situação envolvida. A maioria das mulheres pode ter um orgasmo com a estimulação do clitóris, mas provavelmente mais da metade delas é incapaz de ter um orgasmo durante o coito, a menos que o clitóris seja estimulado durante a penetração vaginal. As causas do orgasmo inibido são similares às do distúrbio da excitação sexual. A relação sexual muitas vezes termina para o parceiro antes que a mulher atinja o orgasmo. Algumas mulheres não apresentam problemas para excitar-se adequadamente, mas podem ter medo de “se soltar”, sobretudo durante a relação sexual. A razão pode ser o sentimento de culpa após uma experiência prazerosa ou medo de tornar-se dependente do parceiro. Também pode representar um medo de perder o controle.

Tratamento

Qualquer causa física identificada pelo médico é tratada adequadamente. Quando as causas psicológicas predominam, o aconselhamento (individual ou do casal) pode ser útil. A técnica centrada nas sensações geralmente é benéfica para mulheres sexualmente inibidas. No entanto, ela é menos eficaz para as mulheres que conseguem atingir o orgasmo através da estimulação do clitóris, mas não durante a relação sexual. É essencial que a mulher conheça o funcionamento dos seus órgãos sexuais e suas respostas. Ela deve conhecer as melhores maneiras de estimular o clitóris. A sensibilidade vaginal pode ser aumentada através do reforço do controle voluntário dos músculos que circundam a vagina utilizando os exercícios de Kegel, nos quais a mulher contrai fortemente os músculos vaginais (como se fosse interromper a micção), de dez a quinze vezes por dia. Geralmente, após dois a três meses, o tônus muscular e a sensibilidade aumentam, assim como a sensação de controle da mulher.

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Dispaurenia

A dispareunia é a dor genital ou pélvica profunda sentida durante a relação sexual. A dispareunia pode ocorrer em homens, mas não é muito comum. A prostatite (uma inflamação da próstata) ou o uso de certos medicamentos antidepressivos (p.ex., amoxapina, imipramina e clomipramina) podem provocar dor em um homem durante o orgasmo. Esse distúrbio é mais comum em mulheres. A dor durante a relação sexual pode ocorrer durante as primeiras tentativas de intercurso sexual ou anos mais tarde. A causa pode ser física ou psicológica. Em uma mulher que nunca manteve relação sexual, uma prega membranosa (o hímen) pode recobrir parcial ou totalmente a entrada para a vagina. A penetração peniana durante o primeiro contato sexual pode lacerar o hímen, causando dor.

A contusão da área genital também causa dor, assim como a lubrificação vaginal inadequada, normalmente resultante das carícias preliminares insuficientes. As infecções ou inflamações das glândulas da região genital (glândulas de Bartholin ou glândulas de Skene) também causam dor. Um preservativo colocado no pênis de modo inadequado, um diafragma mal encaixado ou uma reação alérgica a espumas ou geléias contraceptivas são capazes de irritar a vagina ou o cérvix. A mulher pode apresentar uma malformação congênita, como um hímen rígido ou um septo que divide anormalmente a vagina.

A deficiência estrogênica, que normalmente ocorre após a menopausa, causa ressecamento e adelgaçamento das paredes vaginais, acarretando dor durante a relação sexual. A cirurgia de reparação de tecidos dilacerados durante o parto ou outros tipos de cirurgia que acarretam um estreitamento da vagina causa dor durante a relação sexual. A inflamação e a infecção da vagina (vaginite) são freqüentemente dolorosas. Outras causas de dispareunia são as infecções do cérvix (colo uterino), do útero ou das tubas uterinas; endometriose; tumores pélvicos e aderências (tecido fibroso) formadas após uma doença pélvica ou cirurgias prévias. A radioterapia de um câncer causa alterações nos tecidos que tornam a relação sexual dolorosa. Uma mulher com dispareunia pode tornar-se ansiosa e temer a relação sexual. O ódio ou a repulsa com relação ao parceiro sexual são outros problemas que devem ser levados em conta.

Diagnóstico e Tratamento

O médico tenta determinar se a causa é física ou psicológica (p.ex., vaginismo), realizando uma anamnese (história clínica) completa e um exame pélvico. A abstenção da relação sexual é importante até que o problema seja solucionado. No entanto, a atividade sexual que não envolve penetração vaginal poderá ser continuada. A aplicação de uma pomada anestésica reduz a dor. Os banhos de assento também são úteis. A dor e os espasmos musculares podem ser evitados através da aplicação de um lubrificante antes da relação sexual. Contudo, devem ser utilizados lubrificantes hidrossolúveis em vez de vaselina ou outros lubrificantes lipossolúveis, pois esses produtos tendem a ressecar a vagina e a danificar os contraceptivos de látex, como os condons e os diafragmas. Dedicar mais tempo às carícias preliminares pode aumentar as secreções vaginais.

As mulheres que atingiram a menopausa podem beneficiar-se com o uso tópico de um creme de estrogênio ou com o uso de estrogênio por via oral para aumentar a lubrificação vaginal e contrabalançar os efeitos do adelgaçamento das paredes vaginais. Algumas vezes, uma posição diferente durante o ato sexual, a qual faz com que a penetração peniana seja menos profunda ou permite que a mulher tenha maior controle da penetração ficando por cima do parceiro, pode reduzir a dor. A inflamação e a infecção da vagina são tratadas com medicamentos adequados. Se a vulva edemaciar e doer, a aplicação de compressas umedecidas com uma solução de acetato de alumínio pode ser útil. A cirurgia pode ser necessária para a remoção de cistos ou abcessos, para a abertura de um hímen rígido ou para a reparação de uma anormalidade anatômica. Um pessário (dispositivo inserido na vagina para sustentação do útero) pode ajudar algumas mulheres. Um diafragma mal encaixado deve ser substituído por outro de tipo, marca ou tamanho diferente, ou deve ser tentado um método diferente de controle da natalidade. Em raros casos, o uso de analgésicos ou sedativos é necessário.

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Vaginismo

O vaginismo é uma contração involuntária dos músculos vaginais inferiores que impede a penetração do pênis na vagina. O vaginismo é o resultado do desejo inconsciente da mulher de impedir a penetração. Ela poderá apresentar vaginismo se as relações sexuais foram dolorosas no passado. Ela pode querer não se comprometer no ato sexual por medo de engravidar, de ser controlada pelo homem ou de ser ferida durante a relação.

Diagnóstico e Tratamento

A história clínica e o exame físico freqüentemente estabelecem a existência de um problema físico ou de um fator psicológico. Qualquer problema físico pode ser normalmente corrigido. Se o vaginismo persistir, devem ser ensinadas técnicas à mulher para reduzir os espasmos musculares. Na técnica de dilatação gradual, a mulher insere dilatadores lubrificados na vagina. No início, os dilatadores são muito pequenos e, progressivamente, são utilizados dilatadores de maior calibre à medida que a tolerância aumenta. Os exercícios de fortalecimento dos músculos pélvicos, como os exercícios de Kegel, enquanto os dilatadores estão colocados são úteis. Nesses exercícios, os músculos que circundam a vagina são contraídos fortemente e, em seguida, são relaxados, permitindo à mulher desenvolver uma sensação de controle sobre esses músculos. A técnica de dilatação também pode ser praticada regularmente em casa com o uso dos dedos. Quando a mulher consegue tolerar os dilatadores de maior calibre inseridos sem desconforto, ela e seu parceiro poderão tentar novamente a relação sexual. O aconselhamento, tanto para a mulher quanto para seu parceiro, pode facilitar esse processo e reduzir a ansiedade.

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