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Seção 9 - Distúrbios Digestivos

Capítulo 103 - Distúrbios do Ânus e do Reto

O ânus é a abertura existente na extremidade distal do trato gastrointestinal através do qual os dejetos (fezes) são eliminados do organismo. O reto é a porção do trato digestivo localizada acima do ânus onde as fezes são mantidas antes de serem eliminadas do organismo através do ânus. O revestimento retal consiste em um tecido brilhante e de cor laranja escuro, o qual contém glândulas mucosas muito semelhante ao revestimento mucoso do restante do intestino. O ânus é formado parcialmente a partir das camadas superficiais do corpo, incluindo a pele, e parcialmente pelo intestino.

O revestimento retal é relativamente insensível à dor, mas os. nervos do ânus e da pele externa vizinha são muito sensíveis à dor. As veias do ânus drenam tanto na veia porta, a qual vai ao fígado, quanto na circulação geral. Os vasos linfáticos do reto drenam para o intestino grosso e os do ânus, para os linfonodos da região inguinal. Um anel muscular (esfíncter anal) mantém o ânus fechado. Esse esfíncter é controlado de forma inconsciente pelo sistema nervoso autônomo. No entanto, a porção inferior do esfíncter pode ser relaxada ou contraída voluntariamente. Para diagnosticar distúrbios do ânus e do reto, o médico examina a pele ao redor do ânus, verificando a presença de qualquer anormalidade. Com um dedo enluvado, o médico examina o reto do homem ou o reto e a vagina da mulher.

Em seguida, ele observa o interior do ânus e do reto com um tubo de visualização curto e rígido (anoscópio). Também pode ser utilizado um tubo rígido de visualização com15 a 25 cm de comprimento (proctoscópio). Em seguida, o médico pode utilizar um sigmoidoscópio, um tubo flexível mais longo, para observar o intestino grosso até uma distância de 60 cm a partir do ânus. Se a área interna ou vizinha ao ânus estiver dolorosa, pode ser administrada uma anestesia local, regional ou mesmo geral antes da sigmoidoscopia (exame realizado com o auxílio de um sigmoidoscópio). Algumas vezes, o indivíduo é submetido a um enema evacuador antes da sigmoidoscopia. Durante a sigmoidoscopia, podem ser realizadas coletas de amostras de tecidos e de esfregaços de secreções para o exame microscópico e cultura. Um estudo contrastado com bário também pode ser realizado.

Hemorróidas

São tecidos edemaciados que contêm veias e que estão localizados nas paredes do reto e do ânus. As hemorróidas podem inflamar, desenvolver um coágulo sangüíneo (trombo), sangrar ou podem tornar-se dilatadas e protuberantes. As hemorróidas que permanecem no ânus são denominadas hemorróidas internas e aquelas que se projetam para fora do ânus são denominadas hemorróidas externas. Elas podem ser decorrentes do esforço repetido para evacuar e a constipação pode fazer com que o esforço seja maior. As hepatopatias (doenças do fígado) aumentam a pressão sangüínea na veia porta e, algumas vezes, acarretam a formação de hemorróidas.

Sintomas e Diagnóstico

Pode ocorrer sangramento, comumente após uma evacuação, produzindo fezes com estrias de sangue ou manchando o papel higiênico. O sangue pode tornar a água do vaso sanitário vermelha. Entretanto, a quantidade de sangue normalmente é pequena e as hemorróidas raramente acarretam uma perda sangüínea importante ou anemia. Quando elas protruem do ânus podem ter que ser reduzidas (colocadas no lugar) delicadamente com um dedo ou elas podem reduzir espontaneamente.

Uma hemorróida pode aumentar de volume e ficar dolorida quando a sua superfície é friccionada com vigor ou quando ocorre a formação de um coágulo sangüíneo em seu interior. Menos comumente, as hemorróidas podem secretar muco e produzem uma sensação de que o reto não foi totalmente esvaziado. O prurido (coceira) anal não é um sintoma de hemorróidas, mas ele pode ocorrer devido à dificuldade de limpeza da região. O médico pode diagnosticar imediatamente as hemorróidas dolorosas e aumentadas de volume através do exame anal e retal. A anoscopia e a sigmoidoscopia auxiliam o médico a definir se o indivíduo apresenta uma condição mais grave como, por exemplo, um tumor.

Tratamento

Normalmente, as hemorróidas não exigem tratamento, exceto quando produzem sintomas. O uso de emolientes fecais ou de psílio pode aliviar a constipação e o esforço para evacuar que a acompanha. As hemorróidas sangrantes são tratadas com uma injeção de uma substância que produz obstrução das veias com tecido cicatricial. Este procedimento é denominado escleroterapia. As hemorróidas internas de grande volume e as que não respondem à escleroterapia são ligadas com faixas elásticas.

O procedimento, chamado ligadura elástica, acarreta a atrofia da hemorróida e seu desprendimento sem dor. O tratamento é aplicado a apenas uma hemorróida por vez, com intervalos de duas ou mais semanas. Podem ser necessários três a seis tratamentos. As hemorróidas também podem ser destruídas com a utilização de um laser (destruição a laser), de raios infravermelhos (fotocoagulação por infravermelho) ou de corrente elétrica (eletrocoagulação). Se outros tratamentos falharem, pode ser realizada uma cirurgia.

Quando uma hemorróida com um coágulo sangüíneo causa dor, ela é tratada com banhos de assento quentes (banhos no qual o indivíduo senta na água aquecida), pomadas anestésicas de uso local ou compressas de hamamélis. A dor e o edema normalmente diminuem após um breve período e os coágulos desaparecem em quatro a seis semanas. Alternativamente, o médico pode seccionar a veia e remover o coágulo, em uma tentativa de aliviar rapidamente a dor.

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Fissura Anal

A fissura anal (fissura in ano, úlcera anal) é uma laceração ou uma úlcera no revestimento do ânus. As fissuras anais geralmente são devidas a uma lesão causada pela evacuação difícil ou volumosa. As fissuras fazem com que o esfíncter entre em espasmo, o que pode impedir a cura. As fissuras causam dor e sangramento durante ou logo após a evacuação. A dor dura vários minutos ou várias horas e, em seguida, desaparece até a próxima evacuação. O médico diagnostica uma fissura através do exame da região anal.

Tratamento

Um emoliente fecal ou o psílio pode reduzir a lesão causada por evacuações difíceis, uma vez que eles lubrificam e suavizam a porção inferior do reto. Os supositórios lubrificantes também são úteis. O banho de assento com água morna por 10 a 15 minutos após cada evacuação reduz o desconforto e ajuda a aumentar o fluxo sangüíneo, o que facilita a cicatrização. Quando essas medidas simples fracassam, a cirurgia geralmente é necessária.

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Abcesso Anorretal

O abcesso anorretal é o acúmulo de pus causado por bactérias que invadem o espaço localizado em torno do ânus e do reto. Os abcessos localizados imediatamente sob a pele podem apresentar edema, rubor, sensibilidade e dor intensa. Freqüentemente, o médico pode ver um abcesso na pele ao redor do ânus. Com os dedos enluvados, ele pode sentir um aumento de volume doloroso no reto, mesmo quando não observa qualquer aumento de volume externo. Os abcessos localizados em regiões mais altas do reto podem não causar sintomas retais, mas podem produzir febre e dor na região abdominal inferior.

Tratamento

Tratamento Os antibióticos têm pouca utilidade, exceto nos indivíduos que apresentam febre, diabetes ou uma infecção em qualquer outra região do organismo. Normalmente, o tratamento consiste na injeção de um anestésico local, na incisão do abcesso e na drenagem do pus. Algumas vezes, o indivíduo é hospitalizado e submetido à anestesia geral antes do médico drenar o abcesso. Após todo o pus ser drenado, pode ocorrer a formação de um trajeto anormal até a pele (fístula anorretal).

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Fístula Anorretal

A fístula anorretal (fístula in ano) é um trajeto anormal desde o ânus ou do reto até a pele próxima ao ânus, ainda que, ocasionalmente, ele possa ir até outro órgão (p.ex., vagina). A maioria das fístulas começa em uma glândula profunda da parede do ânus ou do reto. Algumas vezes, as fístulas são resultantes da drenagem de um abcesso anorretal, mas, freqüentemente, a sua causa não pode ser identificada.

As fístulas são mais comuns entre os indivíduos com doença de Crohn ou tuberculose. Elas também ocorrem em indivíduos com diverticulite, câncer ou uma lesão anal ou retal. Uma fístula em um lactente normalmente é um defeito congênito e esse tipo de fístula é mais comum em meninas que em meninos. As fístulas que conectam o reto à vagina podem ser devidas à radioterapia, ao câncer, à doença de Crohn ou a alguma lesão materna durante o trabalho de parto.

Sintomas e Diagnóstico

A fístula pode ser dolorosa ou ela pode secretar pus. Geralmente, o médico pode observar uma ou mais aberturas de uma fístula ou pode sentir a fístula abaixo da superfície. Uma sonda pode ser passada para se determinar a sua profundidade e direção. Com o auxílio de um anuscópio inserido no reto e realizando a exploração com uma sonda, o médico pode localizar a abertura interna. O exame com o auxílio de um sigmoidoscópio auxilia o médico a determinar se o problema está sendo causado por um câncer, pela doença de Crohn ou por um outro distúrbio.

Tratamento

O único tratamento eficaz é a cirurgia (fistulotomia), durante a qual o esfíncter pode ser parcialmente seccionado. Se for realizada uma secção excessiva do esfíncter, o indivíduo pode apresentar dificuldade para controlar a evacuação. Se o paciente apresentar diarréia, colite ulcerativa ativa ou doença de Crohn ativa, doenças que podem retardar a cicatrização, a cirurgia normalmente não é realizada.

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Proctite

A proctite é a inflamação do revestimento interno do reto (mucosa retal). Na proctite ulcerativa, uma forma comum de proctite, ocorre a formação de úlceras no revestimento retal inflamado. O distúrbio pode afetar 2,5 a 10 cm da porção inferior do reto. Alguns casos respondem prontamente ao tratamento, enquanto outros persistem ou recorrem, exigindo um tratamento prolongado. Alguns casos acabam evoluindo para uma colite ulcerativa. A proctite, a qual vem se tornando cada vez mais comum, possui várias causas.

Ela pode ser decorrente da doença de Crohn ou da colite ulcerativa. Ela também pode ser resultado de uma doença sexualmente transmitida (p.ex., blenorragia (gonorréia), sífilis, infecção por Chlamydia trachomatis, herpes simples ou infecção por citomegalovírus), especialmente em homossexuais do sexo masculino.

Qualquer pessoa com um comprometimento do sistema imune também apresenta maior risco de proctite, especialmente devido a infecções causadas pelo vírus do herpes simples ou pelo citomegalovírus. A proctite pode ser causada por uma bactéria específica (p.ex., Salmonella) ou pelo uso de um antibiótico que destrói as bactérias intestinais normais, permitindo que outras bactérias cresçam em seu lugar. Outra causa de proctite é a radioterapia sobre o reto ou em suas adjacências.

Sintomas e Diagnóstico

Tipicamente, a proctite causa um sangramento indolor ou a eliminação de muco através do reto. Quando a causa é a blenorragia, o herpes simples ou o citomegalovírus, o ânus e o reto podem ser intensamente dolorosos. Para estabelecer o diagnóstico, o médico examina o interior do reto com o auxílio de um proctoscópio ou de um sigmoidoscópio e coleta uma amostra de tecido do revestimento interno do reto para exame. O laboratório pode identificar bactérias, fungos ou vírus que podem estar causando a proctite. O médico também pode examinar outras áreas do intestino utilizando um colonoscópio ou estudos radiográficos contrastados com bário..

Tratamento

Os antibióticos constituem o melhor tratamento para a proctite causada por uma infecção bacteriana específica. Quando a doença é causada pelo uso de um antibiótico que destrói as bactérias intestinais normais, o metronidazol ou a vancomicina deve destruir as bactérias nocivas que substituíram as normais. Quando a causa é a radioterapia ou quando sua causa é desconhecida, o alívio pode ser obtido com a administração de um corticosteróide (p.ex., hidrocortisona) e de mesalamina, um outro medicamento antiinflamatório.

Esses dois medicamentos podem ser administrados sob a forma de enema ou de supositório. A cortisona, um tipo de corticosteróide, encontra-se disponível sob a forma de uma espuma que pode ser introduzida no reto com o auxílio de uma seringa especial. Concomitantemente, a sulfasalazina ou uma droga similar pode ser administrada pela via oral. Quando esses tipos de terapia não reduzem a inflamação, a administração de corticosteróides pela via oral pode ser útil.

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Doença Pilonidal

A doença pilonidal é uma infecção causada por um pêlo que lesa a pele da região superior do sulco interglúteo (divisão entre as nádegas). O abcesso pilonidal é o acúmulo de pus no local da infecção. O cisto pilonidal é uma ferida com drenagem crônica de pus nesse local. Normalmente, a doença pilonidal ocorre em homens brancos jovens e hirsutos. Para diferenciá- la de outras infecções, o médico verifica a presença de depressões (pequenos orifícios na área infectada ou próximos a ela). Um cisto pilonidal pode causar dor e edema. Geralmente, um abcesso pilonidal deve ser seccionado e drenado por um médico. Normalmente, o cisto pilonidal deve ser removido cirurgicamente.

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Prolapso Retal

O prolapso retal é uma protrusão do reto através do ânus. O prolapso retal produz inversão do reto, de modo que o revestimento interno torna-se visível como uma projeção digitiforme vermelhoescura e úmida, projetando-se através do ânus. Freqüentemente, lactentes normais apresentam um prolapso temporário somente do revestimento do ânus (mucosa), provavelmente quando ele faz força para evacuar e raramente ele é grave. Nos adultos, o prolapso do revestimento do reto tende a persistir e pode piorar, de modo que uma maior parte do reto protrui. A procidência é o prolapso total do reto.

Ela ocorre mais freqüentemente em mulheres com mais de sessenta anos de idade. Para determinar a extensão de um prolapso, o médico examina a área com o paciente em pé ou agachado e enquanto ela faz esforço como se fosse evacuar. Palpando o esfíncter anal com um dedo enluvado, o médico comumente detecta uma redução do tônus muscular. A sigmoidoscopia e o estudo radiológico do intestino grosso com enema baritado podem revelar a doença subjacente como, por exemplo, uma doença que afeta os nervos que inervam o esfíncter.

Tratamento

Nos lactentes e crianças, um emoliente fecal (laxante) evita que sejam realizados esforços para evacuar. O enfaixamento das nádegas entre as evacuações normalmente auxilia na cura espontânea do prolapso. Nos adultos, a cirurgia é necessária para corrigir o problema. A cirurgia freqüentemente cura a procidência. Durante um tipo de cirurgia abdominal, o reto é elevado, tracionado para trás e fixado ao sacro. Em um outro tipo de cirurgia, um segmento do reto é removido. Para os pacientes muito debilitados para serem submetidos a uma cirurgia (em virtude da idade ou do mau estado de saúde), um anel de metal ou de plástico pode ser colocado em torno do esfíncter. Este procedimento é denominado técnica de Thiersch.

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Prorido Anal

O prurido (coceira) da pele em torno do ânus pode ser devido a muitas causas:

  • Distúrbios cutâneos (p.ex., psoríase e dermatite atópica)
  • Reações alérgicas (p.ex., dermatite de contato causada por preparações anestésicas aplicadas sobre a pele, várias pomadas ou substâncias químicas contidas no sabonete)
  • Certos alimentos (p.ex., condimentos, frutas cítricas, café, cerveja e refrigerantes do tipo cola) e comprimidos de vitamina C
  • Microrganismos (p.ex., fungos e bactérias)
  • Infestação por parasitas (p.ex., oxiúros) e, menos comumente, infestação por sarna (escabiose) ou piolhos (pediculose)
  • Antibióticos, especialmente a tetraciclina
  • Doenças como, por exemplo, o diabetes ou doenças hepáticas, distúrbios anais (p.ex., acrocórdons, criptite, fístulas secretantes) e cânceres (p.ex., doença de Bowen)
  • Higiene deficiente, o que permite que as fezes irritem a pele, ou o uso abusivo de sabonete e a fricção excessiva
  • Calor e sudorese excessivos, devidos ao uso de de meias-calças e roupas íntimas apertadas (especialmente as que não são de algodão), à obesidade ou ao tempo quente
  • Ciclo ansiedade-prurido-ansiedade Os indivíduos com hemorróidas externas volumosas podem apresentar prurido devido à dificuldade de manutenção da área limpa.

Tratamento

Após a evacuação, a região anal deve ser limpa com algodão hidrófilo umedecido com água aquecida. O uso freqüente de talco para bebês ou de amido de milho combate a umidade. Os cremes de corticosteróides, os cremes antifúngicos (p.ex., de miconazol) ou os supositórios emolientes também podem ser úteis. Os alimentos que podem causar prurido anal devem ser evitados durante algum tempo, para se verificar se o quadro melhora. A roupa deve ser confortável (larga) e a roupa de cama deve ser limpa e leve. No caso do problema não melhorar e se o médico suspeitar de câncer, deve ser realizada a coleta de uma amostra de pele para exame.

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Corpos Estranhos

Objetos engolidos (p.ex., palitos de dentes, ossos de galinha ou espinhas de peixe), cálculos biliares ou uma massa de fezes duras podem permanecer alojados na junção entre o ânus e o reto. Além disso, objetos podem ser inseridos intencionalmente. Cânulas de enema, termômetros e objetos inseridos para a estimulação sexual podem ficar alojados no reto. Esses objetos maiores comumente alojam-se no terço médio do reto.

Uma dor súbita e intensa durante a evacuação sugere a presença de um corpo estranho, quase sempre na junção anorretal, o qual está penetrando no revestimento interno do reto ou do ânus. Outros sintomas dependerão do tamanho e da forma do objeto, do seu tempo de permanência no local e se ele causou infecção ou perfuração. O médico pode sentir o objeto ao examinar o local com um dedo enluvado. Para certificar-se que não houve perfuração do intestino grosso, pode ser necessária a realização de uma investigação abdominal, de uma sigmoidoscopia e de radiografias.

Tratamento

Se o médico conseguir palpar o objeto, um anestésico local normalmente é injetado sob a pele e o revestimento do ânus para tornar a área insensível. O ânus pode então ser dilatado com um espéculo retal e o objeto é pinçado e removido. Os movimentos naturais da parede do intestino grosso (peristaltismo) geralmente fazem com que o corpo estranho desça, permitindo a sua remoção.

Ocasionalmente, quando o médico não consegue palpar o objeto ou quando o objeto não pode ser removido através do reto, a cirurgia exploradora é necessária. O indivíduo é submetido a uma anestesia regional ou geral, de modo que o objeto possa ser delicadamente movido em direção ao ânus ou que o intestino grosso possa ser aberto para a remoção do objeto. Após a remoção, o médico realiza uma sigmoidoscopia para verificar se houve perfuração ou qualquer outro tipo de lesão retal.

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