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Seção 9 - Distúrbios Digestivos

Capítulo 110 - Síndromes da Má Absorção

As síndromes de má absorção são distúrbios que ocorrem porque os nutrientes provenientes do alimento no intestino delgado não são absorvidos adequadamente e não passam para a corrente sangüínea. Normalmente, os alimentos são digeridos e, em seguida, os nutrientes são absorvidos para o interiorda corrente sangüínea, principalmente através do intestino delgado. A má absorção pode ocorrer seja por algum distúrbio que interfere na digestão alimentar ou por um distúrbio que interfere diretamente na absorção de nutrientes.

Os distúrbios que impedem a mistura adequada dos alimentos com o ácido gástrico e com as enzimas digestivas podem interferir na digestão. Essa mistura inadequada pode ocorrer em um indivíduo submetido à remoção parcial do estômago. Em alguns distúrbios, o organismo produz quantidades ou tipos inadequados de enzimas ou de bile, as quais são necessárias para a metabolização dos alimentos. Esses distúrbios incluem a pancreatite, a fibrose cística, a obstrução do ducto biliar e a deficiência de lactase.

O excesso de ácido no estômago ou o crescimento de tipos inadequados de bactérias no intestino delgado também podem interferir na digestão. Os distúrbios que lesam o revestimento intestinal podem interferir na absorção. Infecções, drogas como neomicina e álcool, adoença celíaca e a doença de Crohn podem lesaro revestimento intestinal. O revestimento intestinal normal apresenta pregas, pequenas projeções de nominadas vilosidades e projeções ainda menores denominadas microvilosidades.

Essas projeções criam uma área superficial enorme de absorção. Qualquer fator que provoque redução dessa área pode reduzir a absorção. Obviamente, a remoção cirúrgica de uma parte do intestino reduz a área superficial. Os distúrbios que impedem a passagem das substâncias para o interior da corrente sangüínea através da parede intestinal (p. Ex., obstrução dos vasos linfáticos por um linfoma ou o suprimento sangüíneo insuficiente ao intestino) também reduzem a absorção.

Sintomas

Os indivíduos com má absorção normalmente perdem peso. Quando as gorduras não são adequadamente absorvidas, as fezes tornam-se claras, volumosas e fétidas. Esse tipo de fezes é denominado esteatorréia. As fezes podem aderir à parede do vaso sanitário ou podem flutuar e são difíceis de serem levadas pela descarga. Qualquer condição que interfere na absorção de gorduras (p. Ex., redução do fluxo biliar, doença celíaca ou espru tropical) pode causar esteatorréia.

A má absorção pode causar deficiências de todos os nutrientes ou deficiência seletiva de proteínas, gorduras, vitaminas ou minerais. Os sintomas variam de acordo com as deficiências específicas. Por exemplo, os indivíduos com deficiência da enzima lactase podem apresentar diarréia explosiva, distensão abdominal e flatulência após ingerirem leite. Outros sintomas dependem do distúrbio responsável pela má absorção. Por exemplo, a obstrução do ducto biliar pode causar icterícia e um suprimento sangüíneo insuficiente ao intestino pode causar dor abdominal pós-prandial.

Diagnóstico

O médico suspeita de má absorção quando o indivíduo, apesar de se alimentar bem, apresenta perda de peso, diarréia e deficiências nutricionais. A perda de peso isolada pode ter outras causas. Os exames laboratoriais ajudam a confirmar odiagnóstico. A dosagem de gorduras em amostras de fezes coletadas durante 3 ou 4 dias é o exame mais confiável para o estabelecimento do diagnóstico da má absorção de gordura. A detecção do excesso de gordura torna o diagnóstico provável. Outros exames laboratoriais podem detectar a má absorção de outras substâncias específicas (p. Ex., lactose ou vitamina B12).

Amostras de fezes são examinadas a olho nu e ao microscópio. Os fragmentos de alimentos não digeridos podem significar que o alimento passa muito rapidamente através do intestino. Eles também podem indicar um trajeto intestinal anatomicamente anormal como, por exemplo, uma conexão direta entre o estômago e o intestino grosso (fístula gastrocólica), que desvia do intestino delgado. Em um indivíduo com icterícia, as fezes com excesso de gordura podem ser uma indicação de um distúrbio do sistema biliar.

O médico investiga sobretudo a possibilidade de câncer do pâncreas ou do trato biliar em indivíduos com icterícia e excesso de gorduras nas fezes. A observação ao microscópio de glóbulos de gordura e de fibras de carne não digeridas indicam que o pâncreas não está funcionando adequadamente. O médico também pode observar ao microscópio a presença de parasitas ou de ovos, um achado que sugere uma má absorção causada por uma infecção parasitária. As radiografias abdominais raramente auxiliam no diagnóstico, embora elas, algumas vezes, indiquem possíveis causas da má absorção. As radiografias realizadas após a ingestão de uma solução de bário podem revelar um padrão anormal da distribuição do bário no intestino delgado, que é característico de má absorção.

No entanto, elas não fornecem informações relativas à causa. A biópsia (remoção de amostras de tecido para exame microscópico) pode ser necessária para se detectar anormalidades do intestino delgado. A amostra pode ser obtida com o auxílio de um endoscópio (tubo de visualização flexível) ou com o auxílio de um tubo fino que possui um instrumento cortante em sua extremidade. A amostra é examinada ao microscópio e a atividade enzimática pode ser testada. Freqüentemente, são solicitadas provas da função pancreática, pois a disfunção pancreática é uma causa comum de má absorção. Em uma dessas provas, o indivíduo é submetido a uma dieta especial. Em outra, é administrada uma injeção do hormônio secretina. Em ambas, os sucos intestinais que contêm secreções pancreáticas são coletados através de um tubo e suas concentrações são mensuradas.

Intolerância ao açúcar

Os açúcares lactose, sacarose e maltose são fracionados pelas enzimas lactase, sucrase e maltase, as quais estão localizadas no revestimento do intestino delgado. Normalmente asenzimas quebram esses açúcares em açúcares simples (p. Ex., glicose), que são então absorvidos para o interior da corrente sangüínea através da parede intestinal. Quando existe uma deficiênciada enzima necessária, os açúcares não são digeridos e não podem ser absorvidos. Conseqüentemente, eles permanecem no intestino delgado.

A concentração elevada do açúcar resultante atrai líquido para o interior do intestino delgado, causando a diarréia. A seguir, o açúcar não absorvido é fermentado pelas bactérias do intestino grosso, produzindo fezes ácidas e flatulência. A deficiência enzimática ocorre na doença celíaca, no espru tropical e nas infecções intestinais. Além disso, ela pode ser congênita ou pode ser causada por antibióticos, principalmente pela neomicina. Aproximadamente 75% dos indivíduos adultos apresentam um certo grau de intolerância à lactose. Este problema afeta menos de 20% dos adultos originários do noroeste da Europa, mas afeta 90%dos asiáticos. A intolerância à lactose é freqüente entre os habitantes da região mediterrânea. Aproximadamente 75% dos norte-americanos não caucasianos apresentam uma intolerância gradual à lactose entre os 10 e os 20 anos de idade.

Sintomas

Normalmente, os indivíduos com intolerância à lactose não conseguem tolerar o leite e outros laticínios, que contêm lactose. Alguns indivíduos identificam precocemente esse problema e, de modo consciente ou inconsciente, evitamos produtos laticínios. Uma criança que não consegue tolerar a lactose apresenta diarréia e não ganha peso enquanto o leite fizer parte de sua dieta. Um indivíduo adulto pode apresentar borborigmos (ruídos intestinais audíveis), distensão abdominal, flatulência, náusea, necessidade urgente de defecar, cólica abdominal e diarréia após uma refeição contendo lactose. A diarréia grave pode impedir a absorção adequada de nutrientes, pois eles são eliminados do organismo muito rapidamente. A deficiência das enzimas sacarase e maltase pode produzir sintomas semelhantes.

Diagnóstico

O médico suspeita da intolerância à lactose quando o indivíduo apresenta sintomas após consumir produtos laticínios. Quando o indivíduo apresenta uma intolerância à lactose a ingestão de uma dose-teste de lactose produz diarréia, distensão abdominal e uma sensação de desconforto abdominal após 20 a 30 minutos. Como adose-teste não é transformada em glicose, aglicemia (concentração de glicose no sangue) não aumenta da maneira que faria normalmente. Pode ser realizada uma biópsia do intestino delgado. A amostra obtida é examinada ao microscópio e a atividade enzimática da lactaseou de outra enzima é testada. Este teste pode indicar outras possíveis causas de má absorção.

Tratamento

A intolerância à lactose pode ser controlada evitando-se o consumo de alimentos que contêm lactose, sobretudo os laticínios. Para evitar deficiência de cálcio, é necessária a instituição da suplementação de cálcio. Como alternativa, pode ser realizada a adição de lactase ao leite. Ela quebra a lactose do leite antes do indivíduo consumi-lo.

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Doença celíaca

A doença celíaca (espru não-tropical, enteropatia por glúten, espru celíaco) é um distúrbio hereditário no qual uma intolerância alérgica ao glúten (uma proteína) causa alterações no intestino que acarretam má absorção. Aproximadamente 1 em cada 300 indivíduos do sudoeste irlandês e 1 em cada 5.000 ou mais norte-americanos apresentam doença celíaca. Este distúrbio hereditário é causado pela sensibilidade ao glúten, uma proteína encontrada no trigo, no centeio e, em menor grau, na cevadae na aveia.

Nesse distúrbio, uma parte da molécula do glúten combina-se com anticorposno intestino delgado, acarretando o achatamento do revestimento intestinal, o qual normalmente possui um aspecto de escova. A superfície lisa resultante apresenta uma capacidade muito menor de digestão e absorção dos nutrientes. Quando os alimentos que contêm glútensão evitados, a superfície intestinal recuperaseu aspecto normal em escova e a função intestinal retorna ao normal.

Sintomas

A doença celíaca pode iniciar em qualquer idade. Nos lactentes, os sintomas somente ocorrem quando alimentos com glúten são consumidos pela primeira vez. Freqüentemente, adoença celíaca não causa diarréia e nem fezes gordurosas e a criança pode apresentar apenas sintomas discretos, os quais são interpretados como sendo de um simples desarranjo do estômago. Entretanto, em algumas crianças, o crescimento normal é interrompido, elas apresentam distensão abdominal e começam a evacuar grandes volumes de fezes pálidas e fétidas. Devido à deficiência de ferro, elas apresentam anemia.

Quando ocorre uma queda acentuada da concentração de proteínas no sangue, elas podem apresentar retenção líquida e edema. Alguns indivíduos somente apresentam sintomas durante a vida adulta. As deficiências nutricionais resultantes da má absorção da doença celíaca podem causar outros sintomas. Esses sintomas incluem a perdade peso, dores ósseas e uma sensação formigamento nos membros superiores e inferiores. Alguns indivíduos com doença celíaca iniciada na infância podem apresentar ossos longos anormalmente curvos. De acordo com agravidade e a duração do distúrbio, eles também podem apresentar concentrações baixas de proteínas, de potássio ou de sódio no sangue. A deficiência de protrombina (uma substância importante para a coagulação sangüínea) fazc om que o indivíduo apresente equimoses fáceise sangramento prolongado após uma lesão. As meninas com doença celíaca podem não apresentar menstruações.

Diagnóstico

O médico suspeita de doença celíaca quando vê uma criança pálida com nádegas atróficas e abdômen proeminente apesar dela alimentar-se adequadamente, sobre tudo quando existe uma história familiar da doença. Os resultados dos exames laboratoriais e das radiografias ajudam o médico a estabelecer o diagnóstico. Algumas vezes, é útil a realização de um exame que mensura a absorção da xilose (um açúcar simples). O diagnóstico é confirmado através do exame microscópico de uma amostra de tecido obtida através de uma biópsia, o qual revela um revestimento do intestino delgado achatado, e pela melhoria subseqüente do revestimento após a interrupção do consumo de produtos que contêm glúten.

Sintomas de Deficiências de Nutrientes

Nutriente
Sintomas
Ferro
Anemia
Cálcio
Afinamento (rarefação) dos ossos
Ácido fólico
Anemia
Vitamina B1
Sensação de formigamento, especialmente nos pés
Vitamina B2
Lesões na língua e fissuras nos ângulos da boca
Vitamina B12
Anemia, sensação de formigamento
Vitamina C
Fraqueza, hemorragia gengival
Vitamina D
Adelgaçamento ósseo
Vitamina K
Tendência a equimoses e sangramentos
Proteínas
Aumento de volume dos tecidos (edema), usualmente nos membros inferiores

Tratamento

Mesmo o consumo de pequenas quantidades de glúten pode causar sintomas e, por essa razão, todos os produtos que contêm glúten devem ser eliminados da dieta. O glúten é tão amplamente utilizado em produtos alimentares que os indivíduos com o distúrbio necessitam de listas detalhadas de alimentos que devem ser evitados e de uma orientação especializada por parte de um nutricionista. Por exemplo, o glúten é encontrado em sopas industrializadas, molhos, sorvetes e cachorros-quentes. Algumas vezes, as crianças que se encontram gravemente doentes no momento do diagnóstico necessitam de um período de alimentação parenteral. Os adultos raramente necessitam desse tipo de alimentação.

Alguns indivíduos são pouco reponsivos ou não respondem à supressão do glúten. Isto pode ocorrer seja porque o diagnóstico é incorreto seja porque o distúrbio entrou em uma fase não responsiva. No caso da segunda hipótese, os corticosteróides podem ser úteis. Alguns indivíduos com doença celíaca que evitaram glúten por muito tempo podem tolerara sua reintrodução na dieta. A tentativa de reintrodução do glúten pode ser razoável, mas, no caso dos sintomas retornarem, ele deve ser imediatamente removido da dieta. As dietas isentas de glúten melhoram substancialmente o prognóstico de crianças e adultos. Contudo, a doença celíaca pode ser fatal, principalmente para os adultos que apresentam uma forma grave. Uma pequena porcentagem de adultos pode desenvolver linfoma (um tipode câncer) no intestino. Desconhece-se se esse risco diminui quando o paciente segue rigorosamente uma dieta isenta de glúten.

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Espru tropical

O espru tropical é um distúrbio adquirido noqual anormalidades do revestimento do intestino delgado acarretam a má absorção e deficiências de muitos nutrientes. O espru tropical ocorre principalmente no Caribe, no sul da Índia e no sudeste da asiático. Tanto os nativos quanto os recém-chegados podem ser afetados. Embora a sua causa seja desconhecida, as causas possíveis incluem as infecções bacterianas, as infecções virais, as infecções parasitárias, a deficiência vitamínica (especialmente a de ácido fólico) e uma toxina presente em alimentos estragados (p. Ex., emgorduras rançosas).

Sintomas e Diagnóstico

Os sintomas típicos do espru tropical são as fezes claras, a diarréia e a perda de peso, assim como as lesões de língua devidas à deficiênciade vitamina B2. Também podem ocorrer outros sintomas de má absorção. A deficiência de protrombina, a qual é importante na coagulação sangüínea, favorece a ocorrência de equimoses freqüentes e de sangramento prolongado após uma lesão. Os indivíduos com espru tropical também apresentam sintomas de deficiências de albumina, cálcio, ácido fólico, vitamina B12 e ferro.

Tipicamente, o indivíduo apresenta anemia por deficiência de ácidofólico. O médico aventa o diagnóstico do espru tropical em alguém que apresenta anemia e sintomas de má absorção e vive ou viveu em uma das áreas endêmicas. As radiografias do intestino delgado podem ou não ser anormais. A absorção de xilose (um açúcar simples) pode ser facilmente mensurada. Em 90% dos pacientes com espru tropical, a xilose não é absorvida normalmente. Uma biópsia do intestino delgado revela alterações características.

Tratamento

O melhor tratamento para o espru tropical é a administração de um antibiótico, a tetraciclina ou a oxitetraciclina. De acordo com o grau degravidade da doença e de como ela responde ao tratamento, pode ser necessário continuar a antibioticoterapia por até 6 meses. Os suplementos nutricionais (principalmente o ácido fólico) são administrados segundo a necessidade.

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Doença de Whipple

A doença de Whipple (lipodistrofia intestinal) é um distúrbio raro que afeta principalmente os homens com 30 a 60 anos de idade. A doença de Whipple é causada pela infecção por um microrganismo, o Tropheryma whippelii. O revestimento do intestino delgado sempre encontra-se gravemente infectado, mas a infecção também pode disseminar-se a outros órgãos (p. Ex., coração, pulmões, cérebro, articulações e olhos).

Sintomas e Diagnóstico

Os sintomas da doença de Whipple incluem o escurecimento da pele, a inflamação e a dor articulare a diarréia. A má absorção grave causa perda de peso e anemia. Outros sintomas comuns são a dor abdominal, a tosse e dor durante a respiração, causada pela inflamação da pleura (membrana que reveste os pulmões). Pode ocorrer um acúmulo de líquido no espaço entre as membranas pleurais (uma condição chamada derrame pleural), e os linfonodos localizados no centro do tórax podem aumentar de volume.

Algumas vezes, os indivíduos com doença de Whipple apresentam sopros cardíacos, os quais normalmente indicam que a infecção atingiu o coração, ou um aumento do fígado (hepatomegalia), o qual comumente indica que ela atingiu o fígado. A confusão mental, a perda de memória ou os movimentos descontrolados dos olhos indicam que a infecção atingiu o cérebro. Quando não tratada, adoença é progressiva e fatal. O diagnóstico de doença de Whipple é feito por meio de uma biópsia do intestino delgado ou de um linfonodo aumentado de volume (hipertrofiado) que revela alterações microscópicas características.

Tratamento

A doença de Whipple pode ser curada com antibióticos (p. Ex., tetraciclina, sulfasalazina, ampicilina e penicilina). Os sintomas melhoram rapidamente, mas a cicatrização tissular completa pode levar até 2 anos. A doença pode recorrer.

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Linfangiectasia intestinal

A linfangiectasia intestinal (hipoproteinemiaidiopática) é um distúrbio que afeta crianças e adultos jovens na qual os vasos linfáticos que supremo revestimento do intestino delgado tornam-se dilatados. A dilatação dos vasos linfáticos pode ser um defeito congênito. Quando ela ocorre posteriormente, ela pode ser decorrente de uma inflamação do pâncreas (pancreatite) ou de um enrijecimento do saco que envolve o coração (pericardite constritiva), que aumenta a pressão sobre o sistema linfático.

Sintomas e Diagnóstico

O indivíduo com linfangiectasia apresenta uma retenção líquida maciça (edema), pois o líquido tissular não consegue fluir adequadamente através dos vasos linfáticos dilatados e obstruídos. De acordo com os vasos linfáticos envolvidos, o edema pode afetar de modo desigual diferentes partes do corpo. Por exemplo, pode ocorrer acúmulo de líquido na cavidade abdominal ou na cavidade pleural.

O indivíduo também pode apresentar náusea, vômitos, diarréia discreta e dor abdominal. Pode ocorrer uma redução da quantidade delinfócitos no sangue. Ocorre uma perda de proteínas porque a linfa escapa dos vasos linfáticos dilatados para o interior do intestino e das fezes. Essa baixa concentração de proteínas pode aumentar ainda mais o edema tissular. O nível sérico do colesterol pode estar anormalmente baixo, pois o colesterol proveniente dos alimentos não é bem absorvido. Alguns indivíduos apresentam esteatorréia. Para auxiliar no diagnóstico desse distúrbio, o médico pode utilizar uma injeção de albuminaradiomarcada. Quando são detectadas quantidades anormais dessa substância radioativa nas fezes, o indivíduo apresenta uma perda excessiva de proteínas. A biópsia do intestino delgado revela dilatação dos vasos linfáticos.

Tratamento

A linfangiectasia intestinal é tratada através da correção da causa da dilatação dos vasos linfáticos. Por exemplo, o tratamento da pericardite constritiva alivia a pressão sobre os vasos linfáticos. Alguns indivíduos melhoram consumindo uma dieta pobre em gorduras e tomando suplementos de determinados triglicerídeos, os quais são absorvidos diretamente para o interior da corrente sangüínea e não através dos vasos linfáticos. Quando apenas uma pequena parte do intestino encontra-se afetada, ela pode ser removida cirurgicamente.

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