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Seção 9 - Distúrbios Digestivos

Capítulo 111 - Doença do Divertículo

O divertículo é uma invaginação, semelhante a uma bolsa, de qualquer parte do trato gastrointestinal. A localização mais comum dos divertículos é o intestino grosso. A presença de divertículos é denominada diverticulose, uma condição que tende a se desenvolver após a meia idade. Quando os divertículos inflamam, a condição é denominada diverticulite.

Diverticulose

A diverticulose é a presença de divertículos, normalmente no intestino grosso. Os divertículos podem ocorrer em qualquer região do intestino grosso, mas eles são mai comuns no cólon sigmóide, a última porção do intestino grosso, logo acima do reto. O divertículo forma uma protuberância em um ponto frágil, que geralmente corresponde ao local onde uma artéria penetra na camada muscular do intestino grosso. Acredita-se que os espasmos aumentam a pressão no intestino grosso e, em conseqüência, dão origem a outros divertículos e dilatam os existentes. O diâmetro dos divertículos podem variar de 2,5 mm até mais de 2,5 cm. Os divertículos são pouco comuns antes dos 40 anos, mas, a partir dessa idade, tornam-se comuns. Praticamente todos os indivíduos que atingem os 90 anos de idade apresentam muitos divertículos. Os divertículos gigantes são raros e o seu diâmetro varia de 2,5 cm a 15 cm. Um indivíduo pode apresentar apenas um divertículo gigante.

Sintomas

A maioria dos indivíduos com diverticulose parece ser assintomática. No entanto, alguns estudiosos acreditam que, quando esses indivíduos apresentam cólicas dolorosas inexplicáveis, diarréia ou alterações da evacuação, a causa é na realidade a diverticulose. A abertura do divertículo pode sangrar, algumas vezes intensamente, para o interior do intestino e o sangue é eliminado pelo reto. Esse sangramento ocorre quando as fezes ficam retidas no divertículo e lesam um vaso sangüíneo (habitualmente a artéria localizada ao lado do divertículo). O sangramento é mais comum quando os divertículos estão localizados no cólon ascendente do que quando eles estão localizados no cólon descendente. A colonoscopia (exame do intestino grosso com o auxílio de um tubo de visualização flexível) pode identificar a origem do sangramento. Os divertículos em si não são perigosos. Contudo, as fezes retidas em um divertículo podem causar não apenas um sangramento, mas também uma inflamação e uma infecção, causando uma diverticulite.

Tratamento

Normalmente, o tratamento visa reduzir os espasmos intestinais. O consumo de uma dieta rica em fibras (vegetais, líquidos e cereais) é a melhor maneira de reduzir os espasmos. Quando ela não for eficaz, o indivíduo pode adicionar uma suplementação com farelo de cereais ou pode utilizar um agente formador de volume (p.ex., 3,5 gramas de psílio em 240 ml de água, uma ou duas vezes ao dia). A metilcelulose também pode ser útil. As dietas pobres em fibras devem ser evitadas, pois pode ser necessária uma maior pressão para movimentar o conteúdo intestinal resultante. A diverticulose não requer cirurgia. No entanto, os divertículos gigantes requerem, pois eles são mais propensos à infecção e à perfuração.

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Diverticulite

A diverticulite é a inflamação ou a infecção de um ou mais divertículos. A diverticulite é menos comum em indivíduos com menos de 40 anos de idade do que naqueles com mais idade. No entanto, ela pode ser grave em indivíduos de qualquer idade. Os homens com menos de 50 anos necessitam de cirurgia em uma freqüência três vezes maior que as mulheres. Acima dos 70 anos, são as mulheres que requerem cirurgia três vezes mais que os homens.

Sintomas e Diagnóstico

Tipicamente, os sintomas iniciais são a dor abdominal espontânea, a dor à palpação (geralmente na região abdominal inferior esquerda) e febre.Quando o médico sabe que o indivíduo apresenta diverticulose, o diagnóstico da diverticulite pode ser estabelecido com base exclusivamente na sintomatologia. Um enema baritado para confirmação do diagnóstico pode lesar ou perfurar um intestino inflamado e, por essa razão, esse exame é adiado por algumas semanas. A apendicite e o câncer do intestino grosso ou do ovário são os quadros mais freqüentemente confundidos com a diverticulite. Pode ser necessária a realização de uma tomografia computadorizada (TC) ou de uma ultrasonografia para assegurar que não se trata de uma apendicite ou de um abcesso. Para descartar o câncer, o médico normalmente realiza uma colonoscopia, especialmente quando o indivíduo não apresenta sangramento. A cirurgia exploradora pode ser necessária para confirmação do diagnóstico.

Complicações

A inflamação que ocorre na diverticulite pode acarretar a formação de conexões anormais (f ístulas) entre o intestino grosso e outros órgãos. Quase todas as fístulas formam-se entre o cólon sigmóide e a bexiga. Essas fístulas são mais comuns em homens que em mulheres, mas uma histerectomia (remoção do útero) aumenta o risco nas mulheres. Nesse tipo de fístula, o conteúdo intestinal, incluindo a flora bacteriana normal, invade a bexiga e causa infecções do trato urinário. Outras fístulas podem formar-se entre o intestino grosso e o intestino delgado, o útero, a vagina, a parede abdominal ou inclusive a coxa ou o tórax. Outras complicações possíveis da diverticulite incluem a inflamação das estruturas adjacentes, a infecção disseminada da parede intestinal, a ruptura da parede de um divertículo (perfuração), o abcesso, a infecção da cavidade abdominal (peritonite), o sangramento e a obstrução intestinal.

Tratamento

A diverticulite leve pode ser tratada em casa com repouso, dieta líquida e antibióticos orais. Normalmente, os sintomas desaparecem rapidamente. Após alguns dias, o paciente pode iniciar uma dieta pastosa com baixo teor de fibras e deve tomar diariamente uma preparação contendo sementes de psílio. Após um mês, ele pode voltar a consumir uma dieta rica em fibras. Os indivíduos com sintomas mais graves (p.ex., dor abdominal localizada, febre e outras evidências de complicações ou de infecção grave) geralmente são hospitalizados.

Eles recebem líquidos e antibióticos intravenosos, mantém o repouso ao leito e não tomam nada por via oral até o desaparecimento dos sintomas.Quando o quadro não melhora, pode ser necessária a realização de uma cirurgia, sobre tudo quando a dor, a sensibilidade e a febre aumentam. Apenas cerca de 20% dos casos de diverticulite exigem cirurgia devido a nãomelhoria do quadro. Desses, cerca de 70% apresentam dor e inflamação e os outros apresentam sangramento, fístulas ou obstrução.

Algumas vezes, em razão do alto risco de ocorrência de um problema que exigirá a cirurgia e porque a cirurgia antes do desenvolvimento do problema é mais simples e segura, a cirurgia da diverticulite é recomendável quando o indivíduo não apresenta evidências de inflamação, infecção ou complicações. A cirurgia de emergência é necessária para os pacientes hospitalizados com um quadro de perfuração intestinal e peritonite. Geralmente, o cirurgião remove o segmento perfurado e cria uma abertura entre o intestino grosso e a superfície cutânea (procedimento denominado colostomia).

As extremidades seccionadas do intestino são reunidas em um segundo tempo cirúrgico e a colostomia é fechada.Quando ocorre um sangramento intenso, a sua origem pode ser identificada por meio de uma angiografia, um procedimento que consiste na injeção de um contraste nas artérias que irrigam o intestino grosso e, em seguida, na realização de radiografias. A injeção de vasopressina (medicamento que promove a constrição das artérias) pode controlar o sangramento, mas pode ser perigosa, especialmente nos indivíduos idosos. Em alguns casos, o sangramento reinicia após alguns dias, exigindo a realização da cirurgia. A remoção do segmento afetado do intestino somente é possível quando a fonte do sangramento é conhecida.

Caso contrário, é realizada a remoção de um segmento maior do intestino (procedimento denominado colectomia subtotal). Se o sangramento cessar (ou reduzir significativamente) sem tratamento, a melhor maneira para se determinar a sua causa é a realização de uma colonoscopia. O tratamento de uma fístula envolve a remoção do segmento do intestino grosso onde a fístula começa e a anastomose (conexão) das extremidades do intestino seccionado.

Diverticulite: Razões para a Realização de uma Cirurgia Eletiva

Problema
Razão
Dois ou mais episódios graves de diverticulite (ou um episódio grave num indivíduo com menos de 50 anos de idade)
Alto risco de complicações graves
Progressão rápida da doença
Alto risco de complicações graves
Massa dolorosa persistente no abdômen
Pode ser câncer
Radiografia mostrando alterações suspeitas na parte inferior do intestino grosso (cólon sigmóide)
Pode ser câncer
Dor ao urinar – em homens ou em mulheres que foram submetidos a uma histerectomia
Pode ser um aviso de alerta de uma perfuração iminente para a bexiga
Dor abdominal súbita num indivíduo que faz uso de corticosteróides
O intestino grosso pode ter perfurado para a cavidade abdominal

Fístula: uma Conexão Anormal

A maioria das fístulas formamse entre o cólon sigmóide e a bexiga, como mostram as ilustrações.

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