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Seção 10 - Distúrbios do Fígado e da Vesícula Biliar

Capítulo 121 - Distúrbios da Vesícula Biliar

A vesícula biliar é um pequeno órgão piriforme (forma de pêra) lovalizado sob o fígado. A vesícula biliar armazena bile, um líquido digestivo amarelo-esverdeado produzido pelo fígado, até o sistema digestivo necessitá-lo. A bile é constituída por sais biliares, eletrólitos, bilirrubina, colesterol e outras gorduras (lipídeos). A bile aumenta a solubilidade do colesterol, das gorduras e das vitaminas dos alimentos gordurosos, facilitando a sua absorção pelo organismo. Os sais biliares estimulam o intestino grosso a secretar água e outros sais, o que auxilia na mobilização do conteúdo intestinal ao longo do intestino e para fora do corpo.

A bilirrubina, um produto da degradação metabólica de resíduos de eritrócitos destruídos, é excretada na bile. Os produtos metabólicos de medicamentos e os produtos da degradação metabólica processados pelo fígado também são excretados na bile. A bile flui dos finos condutos coletores existentes no interior do fígado até os ductos hepáticos esquerdo e direito e, a seguir, para o ducto hepático comum e, posteriormente, para o ducto biliar comum, o mais calibroso. Aproximadamente 50% da bile secretada entre as refeições flui diretamente através do ducto biliar comum para o intestino delgado.

A outra metade da bile secretada é desviada do ducto biliar comum, através do ducto cístico, para a vesícula biliar, onde ela é armazenada. Na vesícula biliar, até 90% da água presente na bile é absorvida para o interior da corrente sangüínea. O que resta na vesícula biliar é uma solução concentrada de sais biliares, lipídeos biliares e sódio. Quando o alimento entra no intestino delgado, uma série de estímulos hormonais e nervosos desencadeiam a contração da vesícula biliar e a abertura de um esfíncter (esfíncter de Oddi).

A seguir, a bile flui da vesícula biliar para o intestino delgado, mistura-se ao conteúdo alimentar e realiza suas funções digestivas. Uma grande porção da reserva de sais biliares da vesícula biliar é liberada no interior do intestino delgado e aproximadamente 90% dos sais biliares são reabsorvidos para o interior da corrente sangüínea através da parede da porção distal do intestino delgado. A seguir, o fígado extrai os sais biliares do sangue e os secreta novamente de volta à bile. Os sais biliares do organismo realizam esse ciclo cerca de dez a doze vezes por dia. Em cada ciclo, pequenas quantidades de sais biliares atingem o intestino grosso, onde são degradadas por bactérias. Parte dos sais biliares é reabsorvida no intestino grosso e o restante é excretado nas fezes.

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Cálculos Biliares

Os cálculos biliares são acúmulos de cristais que se depositam no interior da vesícula biliar ou nas vias biliares (condutos biliares). Quando os cálculos biliares localizam-se na vesícula biliar, a condição é denominada colelitíase. Quando eles localizam-se nas vias biliares, a condição é denominada coledocolitíase. Os cálculos biliares são mais comuns em mulheres e em certos grupos de indivíduos (p.ex., nativos americanos). Os fatores de risco para a formação de cálculos biliares incluem a idade avançada, a obesidade, a dieta ocidental e a predisposição genética. Nos Estados Unidos, 20% dos indivíduos com mais de 65 anos de idade apresentam cálculos biliares. Contudo, a maioria nunca chega a apresentar problemas. Anualmente, mais de meio milhão de indivíduos são submetidos à cirurgia de remoção da vesícula biliar, a maioria devido ao fato dos cálculos biliares causarem problemas.

O principal componente da maioria dos cálculos biliares é o colesterol, embora alguns sejam compostos por sais de cálcio. A bile contém uma grande quantidade de colesterol, o qual normalmente permanece líquido. Entretanto, quando a bile se torna supersaturada de colesterol, este pode tornar-se insolúvel e pode precipitar para fora da bile. A maioria dos cálculos biliares forma-se na vesícula biliar. A maioria dos cálculos biliares localizados nas vias biliares são originários da vesícula biliar.

Pode ocorrer a formação de cálculos em um conduto biliar quando a bile reflui devido a uma estenose anormal ou após a remoção da vesícula biliar. Os cálculos biliares localizados nas vias biliares podem acarretar uma infecção grave ou mesmo letal nos ductos biliares (colangite), no pâncreas (pancreatite) ou no fígado. Quando ocorre uma obstrução das vias biliares, as bactérias podem proliferar e podem estabelecer rapidamente uma infecção nos condutos. As bactérias podem disseminar para o interior da corrente sangüínea e causar infecções em outras partes do corpo.

Sintomas

A maioria dos cálculos biliares permanece assintomática durante longos períodos, principalmente quando eles permanecem na vesícula biliar. Raramente, no entanto, os cálculos biliares grandes podem provocar erosão gradativa da parede da vesícula biliar e podem penetrar no intestino delgado ou no intestino grosso, onde podem causar uma obstrução intestinal (oclusão ileobiliar ou íleo paralítico por cálculo biliar). Muito mais freqüentemente, os cálculos biliares deixam a vesícula biliar e alojam-se nas vias biliares. Eles podem circular por esses condutos e atingir o intestino delgado sem qualquer incidente ou podem permanecer nos condutos sem obstruir o fluxo biliar ou causar sintomas. Quando os cálculos biliares causam obstrução parcial ou temporária de um ducto biliar, o indivíduo apresenta dor.

A dor tende a aumentar e diminuir de intensidade (cólica). Geralmente, essa dor aumenta lentamente até atingir um platô e, em seguida, diminui gradualmente. A dor pode ser aguda e intermitente, durando até algumas horas. A sua localização varia. Mais freqüentemente, a dor é localizada na região superior direita do abdômen e o local pode ser doloroso à palpação. A dor pode irradiar para a escápula. Freqüentemente, o indivíduo apresenta náusea e vômito. Quando existe uma infecção concomitante com a obstrução do ducto, o indivíduo apresenta febre, calafrios e icterícia.

Normalmente, a obstrução é temporária e não é complicada por infecção. Pode ser impossível diferenciar a dor causada pela obstrução de um ducto daquela causada pela obstrução da vesícula biliar. Uma obstrução persistente do ducto cístico produz inflamação da vesícula biliar (condição denominada colecistite aguda). Os cálculos biliares que acarretam obstrução do ducto pancreático causam inflamação do pâncreas (pancreatite), assim como dor, icterícia e, possivelmente, infecção. Algumas vezes, a dor intermitente retorna após a remoção da vesícula biliar.

Esta dor pode ser causada pela presença de cálculos biliares no ducto biliar comum. Freqüentemente, os cálculos biliares são erroneamente responsabilizados por sintomas de indigestão e pela intolerância a alimentos gordurosos. Um indivíduo que apresenta eructação, distensão abdominal, sensação de plenitude gástrica e náusea apresenta a mesma probabilidade de ter uma úlcera péptica ou uma indigestão quanto de ter cálculos biliares. A dor localizada na região superior direita do abdômen que ocorre após o consumo de alimentos gordurosos pode ser decorrente da presença de cálculos biliares. Entretanto, a indigestão pós-prandial (após as refeições) é comum e apenas raramente indica a presença de cálculos biliares.

Diagnóstico

A ultra-sonografia é o melhor método para se diagnosticar a presença de cálculos na vesícula biliar. A colecistografia também é eficaz. Na colecistografia, uma radiografia revela o trajeto de um contraste (substância radiopaca) à medida que ele é deglutido, absorvido no intestino, secretado na bile e armazenado na vesícula biliar. Quando a vesícula biliar não está funcionando normalmente, o contraste não é visualizado no interior da mesma. Quando a vesícula biliar está funcionando adequadamente, o contraste delineia o cálculo biliar nas radiografias. O uso conjunto da ultra-sonografia e da colecistografia permite ao médico identificar a presença de cálculos biliares na vesícula em 98% dos casos.

No entanto, os exames podem fornecer resultados falso-positivos em alguns poucos indivíduos que não apresentam cálculos biliares. Quando um indivíduo apresenta dor abdominal, icterícia, calafrios e febre, a possibilidade dele apresentar cálculos biliares é grande. Normalmente, os resultados de exames de sangue revelam um padrão de disfunção hepática, o qual sugere uma obstrução do conduto biliar. Vários exames podem fornecer as informações adicionais necessárias para o estabelecimento de um diagnóstico seguro. Eles incluem a ultrasonografia, a tomografia computadorizada (TC) e várias técnicas radiográficas que utilizam constraste para delinear as vias biliares.

A ultrasonografia e a TC podem mostrar se o conduto biliar está dilatado, mas os os ductos podem estar obstruídos sem estarem dilatados. As técnicas radiográficas ajudam na detecção de uma obstrução e, quando ela estiver presente, a identificar se ela é causada por um cálculo biliar. A técnica radiográfica diagnóstica a ser utilizada dependerá da situação. Quando o diagnóstico é quase certo, muitos médicos realizam apenas uma das técnicas radiográficas antes de decidir pela cirurgia. Quando o diagnóstico é incerto, uma ultra-sonografia deve ser primeiramente realizada.

Tratamento

A maioria dos indivíduos com cálculos biliares “silenciosos” (isto é, assintomáticos) na vesícula biliar não necessita de tratamento. Os indivíduos com dores intermitentes podem tentar evitar ou reduzir a ingestão de alimentos gordurosos. Esta medida pode ajudar na prevenção ou na redução dos episódios dolorosos.

Cálculos na Vesícula Biliar

Quando cálculos na vesícula biliar causam episódios recorrentes de dor apesar das alterações da dieta, o médico pode recomendar a remoção da vesícula biliar (colecistectomia). A colecistectomia não acarreta deficiências nutricionais e não são exigidas restrições alimentares após a cirurgia. Aproximadamente 1 a 5 indivíduos em cada 1.000 submetidos à colecistectomia morrem. Durante a cirurgia, o médico pode investigar a possibilidade de cálculos nas vias biliares. A colecistectomia laparoscópica foi introduzida em 1990 e, em um período surpreendemente curto, revolucionou a prática cirúrgica.

Atualmente, aproximadamente 90% das colecistectomias são realizadas por laparoscopia. Na colecistectomia laparoscópica, a vesícula biliar é removida através de tubos inseridos através de pequenas incisões realizadas na parede abdominal. Todo o procedimento é realizado com a ajuda de uma câmera (laparoscópio), que também é posicionada na cavidade abdominal através das incisões. A colecistectomia laparoscópica reduziu o desconforto pós-operatório, abreviou a estadia hospitalar e reduziu os afastamentos do trabalho.

Outros métodos de eliminação de cálculos biliares introduzidos durante a última década incluem a dissolução com éter de metilterbutilo e a fragmentação com ondas sonoras de choque (litotripsia). Um tratamento mais antigo consistia na dissolução dos cálculos biliares com um tratamento crônico com ácidos biliares (quenodiol e ácido ursodesoxicólico).

Distúrbios Raros da Vesícula Biliar

O colesterol pode ser depositado no revestimento da vesícula biliar. Os depósitos de colesterol aparecem como pequenas pintas amarelas que contrastam acentuadamente contra o fundo vermelho (uma condição chamada vesícula biliar de morango). Eventualmente, pode ocorrer a formação de tumores não cancerosos (pólipos) no interior da vesícula biliar. Ocasionalmente, o distúrbio pode causar dor e exigir a remoção cirúrgica da vesícula biliar. A diverticulose da vesícula biliar, pequenas bolsas digitiformes do revestimento da vesícula biliar, pode ocorrer à medida que o indivíduo envelhece. A diverticulose pode produzir inflamação e exigir a remoção cirúrgica da vesícula biliar.

Cálculos nas Vias Biliares (Condutos Biliares)

Os cálculos nas vias biliares podem causar problemas graves e, por essa razão, devem ser removidos através da cirurgia abdominal ou da colangiopancreatografia endoscópica retrógrada endoscópica (CPER). Na CPER, é realizada a passagem de um endoscópio (tubo de visualização flexível com instrumentos cirúrgicos acoplados) através da boca, do esôfago, do estômago até o intestino delgado. Através de um tubo, é injetado um contraste (substância radiopaca) no esfíncter de Oddi. Em um procedimento denominado esfincterotomia, esfincterotomia, o esfíncter muscular é alargado o suficiente para permitir que os cálculos biliares causadores da obstrução do ducto biliar sejam levados até o intestino delgado.

A CPER e esfincterotomia são técnicas eficazes em 90% dos casos. Menos de 4 em cada 1.000 indivíduos morrem e 3 a 7 em cada 100 indivíduos apresentam complicações, o que torna esses procedimentos realizados concomitantemente uma opção mais segura que a cirurgia abdominal. As complicações imediatas incluem a hemorragia, a pancreatite (inflamação do pâncreas) e a perfuração ou a infecção dos condutos biliares. Em 2 a 6% dos indivíduos, ocorre uma nova constrição dos ductos e recorrência dos cálculos biliares. Os cálculos biliares localizados apenas na vesícula biliar não podem ser removidos através da CPER.

Normalmente, a realização apenas da CPER é melhor para os indivíduos idosos com cálculos biliares localizados nas vias biliares e que já foram submetidos à remoção da vesícula biliar. Para esses indivíduos, o índice de sucesso é comparável ao da cirurgia abdominal. Na maioria das pessoas idosas que nunca apresentou problemas de vesícula biliar, a remoção da mesma é desnecessária, pois apenas aproximadamente 5% dos idosos apresentam sintomas repetidos de cálculos biliares nas vias biliares.

Os indivíduos com menos de 60 anos de idade e que apresentam episódios de problemas de vesícula biliar ou de vias biliares são comumente submetidos à remoção eletiva da vesícula biliar após serem submetidos à CPER e à esfincterotomia. Caso contrário, eles apresentam um certo risco de apresentar problemas agudos de vesícula biliar em algum momento no futuro. Quase todos os cálculos são removidos do ducto biliar durante a CPER. Se cálculos biliares permanecerem no ducto, eles freqüentemente são eliminados através da esfincterotomia permanente. Qualquer cálculo remanescente pode então ser removido através da endoscopia, antes da retirada do dreno do ducto biliar, o qual foi colocado durante a cirurgia.

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Colecistite Aguda

A colecistite aguda é a inflamação da parede da vesícula biliar, comumente decorrente de um cálculo biliar localizado no ducto cístico, que causa um episódio de dor súbita de forte intensidade. Pelo menos 95% dos indivíduos com inflamação aguda da vesícula biliar apresentam cálculos biliares. Raramente, uma infecção bacteriana causa inflamação. A inflamação aguda da vesícula biliar sem cálculos biliares é uma doença grave. Ela tende a ocorrer após lesões, cirurgias, queimaduras, infecções disseminadas pelo corpo (sépsis) e doenças graves, sobretudo em indivíduos submetidos à nutrição parenteral (alimentação através de uma veia) prolongada. Comumente, o indivíduo não apresenta sinais prévios de uma doença da vesícula biliar antes de apresentar uma dor súbita e de forte intensidade na região abdominal superior. Normalmente, a doença é extremamente grave e pode acarretar a gangrena ou a perfuração da vesícula biliar. Para essas condições, a cirurgia imediata é necessária, para a remoção da vesícula biliar doente.

Sintomas

A dor, comumente na região superior direita do abdômen, é o primeiro sinal de inflamação da vesícula biliar. Ela pode piorar quando o indivíduo respira profundamente e, freqüentemente, ela irradia para a parte inferior da escápula direita. A dor pode tornar-se excruciante. A náusea e o vômito são comuns. Comumente, o indivíduo sente uma dor aguda quando o médico pressiona a região superior direita do abdômen. Em poucas horas, pode ocorrer rigidez da musculatura abdominal direita. No início, o indivíduo pode apresentar apenas uma febre discreta. No decorrer do tempo, a febre tende a ser mais elevada.

Tipicamente, uma crise de vesícula biliar diminui em dois a três dias, desaparecendo completamente em uma semana. Quando a crise não cede, o indivíduo pode apresentar complicações graves. A febre alta, calafrios, o aumento importante da contagem de leucócitos (leucocitose) e a interrupção dos movimentos peristálticos intestinais (íleo paralítico) podem indicar a formação de uma abcesso, a gangrena ou a perfuração da vesícula biliar. Nestes casos, é necessária a realização imediata de uma cirurgia.

Outras complicações podem ocorrer. Uma crise de vesícula biliar acompanhada por icterícia ou um refluxo da bile ao fígado indica que o ducto biliar comum pode encontrar-se parcialmente obstruído por um cálculo ou pela inflamação. Quando os exames de sangue revelam um aumento da concentração de amilase (uma enzima), o indivíduo pode ter uma pancreatite (inflamação do pâncreas) causada pela obstrução do ducto pancreático pelo cálculo biliar.

Diagnóstico

O médico diagnostica a inflamação aguda da vesícula biliar baseando-se nos sintomas apresentados pelo indivíduo e nos resultados de determinados exames. Freqüentemente, a ultrasonografia pode ajudar na confirmação da presença de cálculos na vesícula biliar e pode mostrar um espessamento da parede da vesícula bilar. A cintilografia hepatobiliar (um método de diagnóstico por imagem utilizado após a injeção intravenosa de uma substância radioativa) fornece o diagnóstico mais acurado. Neste exame, são geradas imagens do fígado, das vias biliares, da vesícula biliar e da porção proximal do intestino delgado.

Tratamento

O indivíduo com inflamação aguda da vesícula biliar geralmente é hospitalizada, recebe líquidos e eletrólitos por via intravenosa e é submetida a um jejum absoluto (de líquidos e sólidos). O médico pode realizar a passagem de uma sonda nasogástrica para aspirar o conteúdo do estômago e mantê-lo vazio, reduzindo a estimulação da vesícula biliar. Normalmente, a antibioticoterapia é instituída assim que o médico suspeita de uma inflamação aguda da vesícula biliar.

Quando o diagnóstico é seguro e o risco cirúrgico é pequeno, a remoção da vesícula biliar é comumente realizada no primeiro ou no segundo dia da doença. Entretanto, quando o indivíduo apresenta uma outra doença que aumenta o risco cirúrgico, a cirurgia pode então ser adiada enquanto a doença e tratada. Se a crise ceder, a vesíbula biliar pode ser removida posteriormente, de preferência após 6 semanas ou mais. Geralmente, na suspeita de complicações (p.ex., formação de abcesso, gangrena ou perfuração da vesícula biliar), é necessária a realização imediata da cirurgia.

Causas Menos Comuns de Obstrução do Ducto Biliar

Ocasionalmente, a obstrução do ducto biliar é causada por uma outra causa que não os cálculos biliares ou tumores. Por exemplo, uma lesão durante uma cirurgia da vesícula biliar pode causar uma obstrução ou o ducto pode ser estreitado à medida que ele passa através de um pâncreas afetado por uma doença crônica. A infestação por Ascaris lumbricoides ou por Clonorchis sinensis são causas mais raras de obstrução.


Apesar de não mais possuírem a vesícula biliar, uma pequena porcentagem de indivíduos apresentam recorrências ou novos episódios de dor que se assemelham às crises de vesícula biliar. Não se sabe qual a causa desses episódios, mas eles podem ser decorrentes de um mal funcionamento do esfíncter de Oddi, a abertura que controla a liberação de bile para o intestino delgado. Acredita-se que a dor seja resultante da maior pressão nos ductos causada pela resistência ao fluxo de bile ou às secreções pancreáticas.

Em alguns indivíduos, os pequenos cálculos biliares que permaneceram após a cirurgia podem ser a causa da dor. O médico pode usar um endoscópio (tubo de visualização com instrumentos cirúrgicos acoplados) para dilatar o esfíncter de Oddi. Normalmente, este procedimento alivia os sintomas em indivíduos com uma anormalidade identificável do esfíncter. No entanto, ele não é útil para os indivíduos que apenas sentem dor.

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Colecistite Crônica

A colecistite crônica é a inflamação prolongada da vesícula biliar caracterizada por crises repetidas de dor abdominal aguda e intensa. Uma vesícula biliar lesada contrai, diminui de tamanho e apresenta paredes espessadas. As suas paredes contêm principalmente material fibroso. O revestimento interno da vesícula biliar pode apresentar ulcerações ou cicatrizes e a vesícula contém um sedimento ou cálculos, os quais causam freqüentemente obstrução do ducto cístico. Essa condição é provavelmente causada pela lesão e pelas repetidas reparações de episódio prévios de inflamação aguda, os quais são freqüentemente causados por cálculos biliares.

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Tumores do Ducto Biliar

Excetuando-se os cálculos biliares, o câncer é a causa mais comum de obstrução do ducto biliar. Quase todos os cânceres originam-se na cabeça do pâncreas, através do qual passa o ducto biliar comum. Menos comumente, os cânceres originam-se nas vias biliares, na junção do ducto biliar comum com o ducto pancreático; na vesícula biliar ou no fígado. Ainda mais raramente, os ductos biliares podem ser obstruídos por um câncer metastático (originário de um outro local no corpo) ou os ductos biliares podem ser comprimidos por linfonodos afetados por um linfoma. Os tumores não cancerosos (benignos) das vias biliares também causam obstrução.

Sintomas e Diagnóstico

Os sintomas de obstrução do ducto biliar são a icterícia, o desconforto abdominal, a perda do apetite, a perda de peso e o prurido, normalmente sem febre ou calafrios. Os sintomas pioram gradualmente. O diagnóstico de câncer como a causa da obstrução é feito com o auxílio da ultrasonografia, da tomografia computadorizada (TC) ou da colangiografia direta (radiografias realizadas após a injeção de um contraste). Para o estabelecimento de um diagnóstico seguro, o médico realiza uma biópsia (coleta de uma amostra de tecido para exame microscópico).

Tratamento

O tratamento dos tumores do ducto biliar depende da causa e das circunstâncias. A cirurgia é o modo mais direto para se determinar o tipo de tumor, para se verificar se ele pode ser removido e para se garantir que a bile pode fluir desviando da obstrução. Mais freqüentemente, o câncer não pode ser totalmente removido e a maioria desses tumores não responde bem à radioterapia. A quimioterapia pode prover algum alívio dos sintomas.

Alguns indivíduos com obstrução de ducto biliar causada por um câncer apresentam dor, prurido e um acúmulo de pus causado por uma infecção bacteriana. Quando não são submetidos a uma cirurgia, o médico pode realizar o implante de um stent (tubo de derivação) com o auxílio de um endoscópio flexível, para permitir que a bile e o pus (quando presente) flua em torno do câncer. Este procedimento não somente reduz o acúmulo de bile ou de pus, mas também xajuda a controlar a dor e alivia o prurido.

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