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Seção 11 - Distúrbio dos Rins e do
Trato Urinário

Capítulo 132 - Tumores e Cânceres do Rim e do Trato Urinário

Os tumores do rim e do trato urinário podem ocorrer em indivíduos de qualquer faixa etária e de ambos os sexos. Muitos desses tumores são cancerosos.

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Câncer do Rim

O câncer do rim (adenocarcinoma do rim; carcinoma das células renais; hipernefroma) é responsável por cerca de 2% dos cânceres em adultos e afeta uma vez e meia mais os homens que as mulheres. Quase todos os tumores sólidos do rim são cancerosos, mas os cistos renais (cavidades fechadas, cheias de líquido) geralmente não o são.

Sintomas e Diagnóstico

A presença de sangue na urina é o sintoma inicial mais comum, mas a quantidade de sangue pode ser tão pequena que somente é detectada ao exame microscópico. Por outro lado, a urina pode tornar-se visivelmente vermelha. Os sintomas seguintes mais comuns são a dor no flanco e a febre. Algumas vezes, um tumor renal é detectado quando o médico palpa um aumento de volume ou uma protuberância no abdômen ou ele é descoberto por acaso durante a avaliação de um outro problema (p.ex., hipertensão arterial). A pressão arterial pode aumentar porque o suprimento inadequado de sangue a uma parte ou a todo o rim desencadeia a liberação de mensageiros químicos que elevam a pressão arterial. A contagem de eritrócitos (hemácias, glóbulos vermelhos) também pode tornar-se anormalmente elevada, provocando uma policitemia secundária, pois a concentração elevada de eritropoietina (hormônio produzido pelo rim doente) estimula a medula óssea a aumentar a produção de eritrócitos.

Quando existe uma suspeita de câncer renal, pode ser realizada uma urografia intravenosa, uma ultra-sonografia ou uma tomografia computadorizada (TC) para se visualizar o tumor. A ressonância magnética (RM) também pode ser realizada. Ela fornece informações mais precisas sobre a disseminação do tumor para as estruturas vizinhas, incluindo as veias. Quando o tumor é oco (um cisto), o líquido nele contido pode ser retirado com o auxílio de uma agulha para ser analisado. Estudos radiográficos (p.ex., aortografia e arteriografia renal), podem ser realizados no período pré-operatório. Eles fornecem mais informações sobre o tumor e as artérias que o irrigam.

Tratamento e Prognóstico

Quando o câncer não se propagou além do rim, a remoção cirúrgica do rim afetado e dos linfonodos provê uma boa probabilidade de cura. Quando o tumor já invadiu a veia renal ou inclusive a veia cava (a grande veia que transporta o sangue ao coração), mas não produziu metástases para regiões distantes, a cirurgia ainda pode prover uma chance de cura. No entanto, o câncer renal apresenta uma tendência a disseminar-se precocemente, especialmente para os pulmões. Quando o câncer renal já produziu metástases, o seu prognóstico é ruim, pois ele não pode ser curado pela radioterapia, pelas drogas antineoplásicas tradicionais (quimioterapia) ou por hormônios. O tratamento do câncer através do aumento da capacidade do sistema imune para destruir o câncer faz com que alguns tumores diminuam de tamanho e prolonga a sobrevida de alguns indivíduos. Uma dessas terapias, a qual utiliza a interleucina2, foi aprovada para o tratamento dos tumores renais. Diversas combinações da interleucina-2 com outros agentes biológicos encontram-se sob investigação. Raramente (em menos de 1% dos pacientes), a remoção do rim afetado faz com que os tumores localizados em outras partes do corpo diminuam, mas essa regressão em si não é razão suficiente para a remoção de um rim canceroso quando o câncer já produziu metástases.

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Cânceres da Pelve Renal e dos Ureteres

O câncer pode desenvolver-se nas células que revestem a pelve renal (carcinoma das células de transição da pelve renal) e os ureteres. A pelve renal é a parte do rim que direciona a urina para o interior dos ureteres (os tubos delgados que transportam a urina para a bexiga).

Sintomas e Diagnóstico

Normalmente, o primeiro sintoma é a presença de sangue na urina. Quando o fluxo urinário é obstruído, o indivíduo pode apresentar uma dor tipo cólica no flanco ou na região abdominal inferior.

O diagnóstico é estabelecido através da urografia intravenosa ou da urografia retrógrada. A tomografia computadorizada (TC) pode ser útil para o médico diferenciar um cálculo renal de um tumor ou de um cóagulo sangüíneo. Além disso, ela pode revelar o quanto o tumor cresceu. O exame microscópico de uma amostra de urina pode revelar a presença de células cancerosas. Um dispositivo de fibra óptica (ureteroscópio ou nefroscópio) introduzido através da bexiga ou passado através da parede abdominal pode ser utilizado para a visualização e, ocasionalmente, para o tratamento de tumores pequenos.

Tratamento e Prognóstico

Quando o câncer ainda não produziu metástases, o tratamento usual é a remoção cirúrgica do rim e do ureter (nefroureterectomia), juntamente com uma parte da bexiga. Entretanto, em algumas situações (p.ex., quando os rins não estão funcionando bem ou quando o indivíduo possui apenas um rim), o rim normalmente não é removido, pois o indivíduo passaria a depender da diálise. Quando o câncer já produziu metástases, a quimioterapia é utilizada, apesar desse tipo de câncer não responder tão bem à quem tem somente um rim – o rim habitualmente não é removido, porque então a pessoa ficaria dependendo da diálise. Se o câncer se alastrou, o médico lança mão da quimioterapia, embora esse tipo de câncer não responda tão bem à quimioterapia quanto o câncer da bexiga.

O prognóstico é bom quando o câncer não se disseminou e pode ser totalmente removido cirurgicamente. Após a cirurgia, a cistoscopia (passagem de um tubo de fibra óptica para visualização e exame do interior da bexiga) é realizada periodicamente, pois os indivíduos com esse tipo de câncer apresentam risco de câncer da bexiga. Quando o câncer da bexiga é detectado em um estágio inicial, ele poderá ser removido através do cistoscópio ou tratado com a instilação de drogas antineoplásicas na bexiga, da mesma maneira que qualquer outro câncer da bexiga é tratado.

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Câncer da Bexiga

Estima-se que 52.900 novos casos de câncer da bexiga sejam diagnosticados anualmente nos Estados Unidos. Os homens apresentam o câncer da bexiga com uma freqüência três vezes maior que as mulheres. Determinadas substâncias químicas tornam-se concentradas na urina e causam o câncer. O tabagismo é o principal fator de risco isolado e a causa subjacente de pelo menos metade de todos os casos novos. A irritação crônica que ocorre na esquistos-somíase (uma infecção parasitária) ou na litíase renal (presença de cálculos nos rins) também predispõe os indivíduos ao câncer da bexiga, embora a irritação seja responsável por apenas uma pequena porcentagem de todos os casos.

Sintomas e Diagnóstico

Freqüentemente, o câncer da bexiga pode ser suspeitado pela primeira vez antes do surgimento de qualquer sintoma, quando um exame microscópico de rotina de uma amostra de urina revela a presença de eritrócitos. No entanto, a urina pode ser visivelmente sanguinolenta. Posteriormente, os sintomas podem incluir a dor e a sensação de queimação durante a micção e uma necessidade urgente e freqüente de urinar. Os sintomas do câncer da bexiga podem ser idênticos aos de uma infecção vesical (cistite) e os dois problemas podem ocorrer simultaneamente. O câncer da bexiga pode ser suspeitado quando os sintomas não desaparecem com o tratamento da infecção. O exame microscópico de rotina ou outros exames de urina podem revelar a presença de células sangüíneas e de pus e a avaliação microscópica especial (citologia) freqüentemente detecta a presença de células cancerosas.

A cistografia ou a urografia intravenosa (radiografias realizadas após a injeção de um contraste) pode revelar uma irregularidade no contorno da parede da bexiga, sugerindo a possibilidade de um tumor. A ultrassonografia, a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) também podem revelar a presença de uma anormalidade na bexiga, normalmente de forma acidental durante a investigação de um outro problema. Quando um desses exames revela a existência de um tumor, o médico examina o interior da bexiga com o auxílio de um cistoscópio (passado através da uretra) e coleta amostras de qualquer área suspeita para exame microscópico (biópsia). Algumas vezes, todo o câncer é removido através do cistoscópio.

Tratamento e Prognóstico

Os cânceres que cresceram e invadiram a parede da bexiga ou que chegaram mesmo a atravessá-la não podem ser completamente removidos através do cistoscópio. Habitualmente, esses tumores são tratados através da remoção total ou parcial da bexiga (cistectomia). Normalmente, os linfonodos da área também são removidos para se determinar se o câncer disseminou. Algumas vezes, a radioterapia isolada ou combinada à quimioterapia cura o câncer.

Quando a remoção total da bexiga é necessária, deve ser elaborado um método de drenagem de urina. Geralmente, a urina é desviada através de um conduto feito de intestino (alça ileal) até um estoma (abertura) criado na parede abdominal. A urina pode então ser coletada em uma bolsa externa.

Existem vários métodos de derivação da urina que cada vez são mais freqüentes e que são especialmente adequados para alguns pacientes. Esses métodos podem ser agrupados em duas categorias: uma neobexiga ortotópica e uma derivação cutânea continente. Nesses dois métodos, é criado um reservatório interno com uma parte do intestino. No caso da neobexiga ortotópica, o reservatório é conectado à uretra. O paciente aprende a esvaziar esse reservatório relaxando os músculos do assoalho pélvico e aumentando a pressão intra-abdominal, de modo que a urina passe através da uretra da maneira como faria naturalmente. A maioria dos pacientes permanecem secos durante o dia. No entanto, eles podem apresentar uma certa incontinência durante a noite. Na derivação urinária cutânea, o reservatório é conectado ao estoma localizado na parede abdominal. Não há necessidade de bolsa externa, pois a urina permanece no reservatório até que o paciente o esvazia, passando um cateter através do estoma até o interior do reservatório, o qual é esvaziado em intervalos regulares durante o dia.

O câncer que produziu metástases exige quimioterapia. Várias combinações de drogas são eficazes contra esse tipo de câncer, mas apenas uma pequena porcentagem dos indivíduos é curada.

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Câncer da Uretra

O câncer da uretra é raro. Ele pode ocorrer tanto em homens quanto em mulheres. Normalmente, o sintoma inicial é a presença de sangue na urina, o qual pode ser detectável apenas através do exame microscópico de uma amostra de urina ou pode tornar a urina avermelhada. O fluxo urinário pode ser obstruído, tornando a micção difícil, ou o jato urinário pode ser lento e fino. Os tumores frágeis e que sangram facilmente localizados no orifício externo da uretra feminina podem ser cancerosos. Uma biópsia deve ser realizada para confirmar com segurança o diagnóstico de câncer. A radioterapia, a remoção cirúrgica ou uma combinação desses dois procedimentos têm sido utilizadas no tratamento do câncer da uretra com resultados variáveis. O prognóstico depende da localização precisa na uretra e da extensão do câncer.

A carúncula uretral é um tumor freqüente, de tamanho reduzido, vermelho e doloroso, mas não canceroso, localizado ao lado do orifício externo da uretra feminina. A carúncula uretral também provoca a presença de sangue na urina. A remoção cirúrgica do tumor elimina o problema.

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