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Seção 12 - Distúrbios da Nutrição e do Metabolismo

Capítulo 138 - Equilíbrio Ácido-Básico

O grau de acidez é uma propriedade química importante do sangue e de outros líquidos corpóreos. A acidez é expressa na escala de pH, na qual 7,0 é o valor neutro, acima de 7,0 é básico (alcalino) e abaixo de 7,0 é ácido. Um ácido forte possui um pH muito baixo (próximo de 1,0), enquanto uma base forte possui um pH muito alto (próximo de 14,0). Normalmente, o sangue é discretamente alcalino, com um pH situado na faixa de 7,35 a 7,45. O equilíbrio ácido-básico é controlado com precisão porque mesmo um pequeno desvio da faixa normal pode afetar gravemente muitos órgãos.

O organismo utiliza três mecanismos para controlar o equilíbrio ácido-básico do sangue. Em primeiro lugar, o excesso de ácido é excretado pelos rins, principalmente sob a forma de amônia. Os rins possuem uma certa capacidade de alterar a quantidade de ácido ou de base que é excretada, mas, geralmente, esse processo demora vários dias. Em segundo lugar, o corpo utiliza soluções tampão do sangue para se defender contra contra alterações súbitas da acidez. Um tampão atua quimicamente para minimizar as alterações do pH de uma solução. O tampão mais importante do sangue utiliza o bicarbonato (um composto básico) que se encontra em equilíbrio com o dióxido de carbono (um composto ácido). À medida que mais ácido ingressa na corrente sangüínea, mais bicarbonato e menos dióxido de carbono são produzidos.

À medida que mais base entra na corrente sangüínea, mais dióxido de carbono e menos bicarbonato são produzidos. Em ambos os casos, o efeito sobre o pH é minimizado. O terceiro mecanismo de controle do pH do sangue envolve a excreção do dióxido de carbono. O dióxido de carbono é um subproduto importante do metabolismo do oxigênio e, conseqüentemente, é produzido constantemente pelas células. O sangue transporta o dióxido de carbono até os pulmões, onde ele é expirado. Os centros de controle respiratório localizados no cérebro regulam a quantidade de dióxido de carbono que é expirado através do controle da velocidade e profundidade da respiração.

Quando a respiração aumenta, a concentração sérica de dióxido de carbono diminui e o sangue torna-se mais básico. Quando a respiração diminui, a concentração sérica de dióxido de carbono aumenta e o sangue torna-se mais ácido. Através do ajuste da velocidade e da profundidade da respiração, os centros de controle respiratório e os pulmões são capazes de regular o pH sangüíneo minuto a minuto. Uma alteração em um ou mais desses mecanismos de controle do pH pode produzir uma das principais alterações do equilíbrio ácidobásico: a acidose ou a alcalose. A acidose é uma condição na qual o sangue apresenta um excesso de ácido (ou uma falta de base), acarretando freqüentemente uma redução do pH sangüíneo.

A alcalose é uma condição na qual o sangue apresenta um excesso de base (ou uma falta de ácido), acarretando ocasionalmente um aumento do pH sangüíneo. A acidose e a alcalose não são doenças e sim conseqüências de vários distúrbios. A presença de uma acidose ou uma alcalose provê um indício importante ao médico de que existe um problema metabólico grave. A acidose e a alcalose podem ser classificadas como metabólicas ou respiratórias, de acordo com a sua causa primária. A acidose metabólica e a alcalose metabólica são causadas por um desequilíbrio na produção e na excreção de ácidos ou bases pelos rins. A acidose respiratória e a alcalose respiratória são causadas principalmente por distúrbios pulmonares ou respiratórios.

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Acidose Metabólica

A acidose metabólica é a acidez excessiva do sangue caracterizada por uma concentração anormalmente baixa de bicarbonato no sangue. Quando um aumento do ácido supera o sistema tampão do pH do corpo, o sangue pode tornar- se realmente ácido. Quando o pH sangüíneo cai, a respiração torna-se mais profunda e rápida à medida que o organismo tenta livrar o sangue do excesso de ácido reduzindo a quantidade de dióxido de carbono. Finalmente, os rins também tentam compensar excretando mais ácido na urina. No entanto, ambos os mecanismos podem ser superados quando o corpo continua a produzir ácido em demasia, o que acarreta uma acidose grave e, em última instância, o coma.

Causas

As causas da acidose metabólica podem ser agrupadas em três categorias principais. Em primeiro lugar, a quantidade de ácido no organismo pode ser aumentada pela ingestão de um ácido ou de uma substância que, ao ser metabolizada, transforma-se em um ácido. A maioria das substâncias que causam acidose quando ingeridas são consideradas tóxicas. Os exemplos incluem o álcool de madeira (metanol) e os anticongelantes (etileno glicol). Entretanto, mesmo uma dose muito elevada de aspirina (ácido acetilsalicílico) pode produzir acidose metabólica. Em segundo lugar, o corpo pode produzir quantidades maiores de ácido através do metabolismo.

Principais Causas de Acidose e de Alcalose Metabólica

Acidose Metabólica
• Insuficiência renal
• Acidose tubular renal (uma forma de malformação renal)
• Cetoacidose diabética
• Acidose lática (acúmulo de ácido lático)
• Substâncias tóxicas como o etileno glicol, o salicilato (overdose), o metanol, o paraldeído, a acetazolamida ou o cloreto de amônia
• Perda de bases (p.ex., bicarbonato) através do trato gastrointestinal, (diarréia, ileostomia ou colostomia)

Alcalose Metabólica
• Uso de diuréticos (tiazídicos, furosemida, ácido etacrínico)
• Perda de ácido através do vômito ou da aspiração do conteúdo gástrico
• Hiperatividade adrenal (síndrome de Cushing ou uso de corticosteróides)

O corpo pode produzir um excesso de ácido em decorrência de várias doenças. Uma das mais importantes é o diabetes mellitus do tipo I. Quando o diabetes é mal controlado, o corpo degrada as gorduras e produz ácidos denominados cetonas. Além disso, o corpo produz ácido em excesso nas fases avançadas do choque, quando ocorre formação de ácido lático através do metabolismo do açúcar. Em terceiro lugar, a acidose metabólica pode ocorrer em conseqüência da incapacidade dos rins de excretar uma quantidade suficiente de ácido. Mesmo a produção de quantidades normais de ácido pode acarretar a acidose quando os rins não estão funcionando normalmente. Esse tipo de disfunção renal é denominado acidose tubular renal e pode ocorrer nos indivíduos com insuficiência renal ou com alterações que afetam a capacidade dos rins de excretar ácido.

Sintomas e Diagnóstico

Um indivíduo com acidose metabólica leve pode não permanecer assintomático. No entanto, é comum a ocorrência de náusea, vômito e fadiga. A respiração torna-se mais profunda ou discretamente mais rápida, mas a maioria dos indivíduos sequer percebem essas alterações. À medida que a acidose piora, o indivíduo começa a sentir-se extremamente fraco e sonolento e pode apresentar confusão mental e uma náusea progressiva. Quando a acidose agrava ainda mais, a pressão arterial pode cair, acarretando o choque, o coma e a morte. O diagnóstico da acidose geralmente requer a determinação do pH sangüíneo em uma amostra de sangue arterial, a qual é comumente coletada da artéria radial, ao nível do pulso.

Utilizase o sangue arterial porque o sangue venoso não provê uma mensuração precisa do pH sangüíneo. Para saber mais sobre a causa da acidose, o médico mensura também as concentrações de dióxido de carbono e de bicarbonato no sangue. Para auxiliar na determinação da sua causa, podem ser realizados outros exames de sangue. Por exemplo, a glicemia elevada e a concentração elevada de cetonas na urina geralmente indicam um diabetes não controlado. A presença de uma substância tóxica no sangue sugere que a acidose metabólica é causada por uma intoxicação ou por uma overdose. Algumas vezes, é realizado o exame microscópico da urina e a mensuração do seu pH.

Tratamento

O tratamento da acidose metabólica depende basicamente da sua causa. Sempre que possível, o médico trata a causa subjacente. Por exemplo, o médico pode controlar o diabetes com insulina ou tratar a intoxicação através da remoção da substância tóxica do sangue. Ocasionalmente, a diálise é necessária para tratar overdoses e intoxicações graves. A acidose metabólica também pode ser tratada diretamente. Quando a acidose é leve, pode ser suficiente a administração intravenosa de líquidos e o tratamento do distúrbio principal. Quando a acidose é grave, pode ser realizada a administração intravenosa de bicarbonato. No entanto, ele produz um alívio apenas temporário e pode ser nocivo.

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Alcalose Metabólica

A alcalose metabólica é uma condição na qual o sangue é alcalino devido a uma concentração anormalmente alta de bicarbonato. A alcalose metabólica ocorre quando o corpo perde ácido em excesso. Por exemplo, ocorre uma perda considerável de ácido gástrico durante os períodos de vômito prolongado ou quando é realizada a aspiração do suco gástrico com o auxílio de uma sonda gástrica (como é algumas vezes realizado em hospitais, sobretudo após cirurgias abdominais). Em raros casos, a alcalose metabólica ocorre em um indivíduo que ingeriu uma quantidade excessiva de substâncias alcalinas (p.ex., bicarbonato de sódio). Além disso, a alcalose metabólica pode ocorrer quando a perda excessiva de sódio ou de potássio afeta a capacidade dos rins de controlar o equilíbrio ácido- básico do sangue.

Sintomas e Diagnóstico

A alcalose metabólica pode causar irritabilidade, contrações musculares e câimbras ou pode ser assintomática. Quando a alcalose é grave, o indivíduo pode apresentar contrações prolongadas e tetania (espasmos musculares). Geralmente, uma amostra de sangue arterial revela que o sangue é alcalino. Uma amostra de sangue venoso revela uma concentração alta de bicarbonato.

Tratamento

Normalmente, o médico trata a alcalose metabólica através da reposição de água e de eletrólitos (sódio e potássio) e, concomitantemente, trata a causa básica. Ocasionalmente, quando a alcalose metabólica é muito grave, é realizada a administração intravenosa de ácido diluído sob a forma de cloreto de amônio.

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Acidose Respiratória

A acidose respiratória é a acidez excessiva do sangue causada por um acúmulo de dióxido de carbono no sangue em decorrência de uma má função pulmonar ou de uma respiração lenta. A velocidade e a profundidade da respiração controlam a concentração de dióxido de carbono carbono no sangue. Normalmente, quando o dióxido de carbono acumula-se, o pH sangüíneo cai e o sangue torna-se ácido. A concentração alta de dióxido de carbono no sangue estimula as partes do cérebro que regulam a respiração, as quais por sua vez estimulam o aumento da freqüência e da profundidade da respiração.

Causas

A acidose respiratória ocorre quando os pulmões não eliminam adequadamente o dióxido de carbono. Isto pode ocorrer em doenças que afetam gravemente os pulmões como, por exemplo, o enfisema, a bronquite crônica, a pneumonia grave, o edema pulmonar e a asma. A acidose respiratória também pode ocorrer quando doenças dos nervos ou dos músculos torácicos comprometem a mecânica respiratória. Além disso, um indivíduo pode apresentar acidose respiratória quando é submetido a uma sedação profunda com narcóticos e medicações indutoras do sono potentes reduzem a freqüência respiratória.

Sintomas e Diagnóstico

Os sintomas iniciais podem ser a cefaléia (dor de cabeça) e a sonolência. Quando a acidose respiratória piora, a sonolência pode evoluir para o estupor e o coma. O estupor e o coma podem ocorrer rapidamente quando a respiração cessa ou é gravemente comprometida ou ela pode ocorrer em horas quando a respiração encontra-se menos dramaticamente comprometida. Os rins tentam compensar a acidose retendo bicarbonato, mas esse processo leva muitas horas ou dias. Em geral, os médicos diagnosticam rapidamente a acidose respiratória através dos resultados das determinações do pH sangüíneo e da concentração de dióxido de carbono em amostras de sangue arterial.

Tratamento

O tratamento da acidose respiratória visa melhorar a função pulmonar. Os medicamentos que melhoram a respiração podem ajudar os indivíduos com doenças pulmonares como a asma e o enfisema. Os indivíduos que por qualquer razão apresentam um comprometimento grave da função pulmonar podem necessitar de respiração artificial com ventilação mecânica.

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Alcalose Respiratória

A alcalose respiratória é uma condição na qual o sangue é alcalino porque a respiração rápida ou profunda acarreta uma concentração baixa de dióxido de carbono no sangue. A hiperventilação (respiração rápida e profunda) provoca uma eliminação excessiva de dióxido de carbono do sangue. A causa mais comum da hiperventilação e conseqüentemente da alcalose respiratória é a ansiedade. Outras causas de alcalose respiratória são a dor, a cirrose hepática, a concentração sérica baixa de oxigênio, a febre e a overdose de aspirina.

Sintomas e Diagnóstico

A alcalose respiratória pode fazer com que o indivíduo se sinta ansioso e pode causar uma sensação de formigamento em torno dos lábios e na face. Quando a alcalose respiratória piora, os músculos podem entrar em espasmo e o indivíduo pode sentir-se afastado da realidade. Normalmente, o médico consegue estabelecer o diagnóstico de alcalose respiratória simplesmente observando e conversando com o indivíduo. Quando o diagnóstico não é evidente, o médico pode mensurar a concentração sérica de dióxido de carbono em uma amostra de sangue arterial. Freqüentemente, o pH do sangue também encontra-se elevado.

Tratamento

Geralmente, o único tratamento necessário é reduzir a freqüência respiratória. Quando a alcalose respiratória é causada por ansiedade, um esforço consciente de reduzir a freqüência respiratória pode fazer com que o problema desapareça. Quando a respiração rápida é causada por uma dor, o alívio da mesma geralmente é suficiente para que o ritmo respiratório regularize. Respirar em um saco de papel (não de plástico) pode ajudar a aumentar a concentração de dióxido de carbono no sangue, pois o indivíduo inala novamente o dióxido de carbono após havê-lo exalado. Com a elevação da concentração de dióxido de carbono, os sintomas da hiperventilação melhoram e, conseqüentemente, a ansiedade diminui e a crise cessa.

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