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Seção 13 - Distúrbios Hormonais

Capítulo 148 - Hipoglicemia

A hipoglicemia é um distúrbio em que a concentração sérica (do sangue) de açúcar (glicose) encontra-se anormalmente baixa. Normalmente, o organismo mantém a concentração sérica de açúcar dentro de uma faixa estreita (aproximadamente 70 a 110 miligramas por decilitro de sangue). No diabetes, a concentração sérica de glicose torna-se demasiadamente elevada e, na hipoglicemia, ela torna-se demasiadamente baixa. A concentração sérica baixa de glicose acarreta um funcionamento incorreto de muitos sistemas orgânicos. O cérebro é particularmente sensível à concentração sérica baixa de glicose, pois a glicose é a principal fonte energética do cérebro. Este reage à concentração sérica baixa de glicose e, através do sistema nervoso, estimula as adrenais a liberar a epinefrina (adrenalina). Este hormônio estimula o fígado a liberar açúcar para ajustar a concentração no sangue. Quando a concentração torna-se muito baixa, a função cerebral pode ser comprometida.

Causas

A hipoglicemia possui várias causas diferentes: a secreção excessiva de insulina pelo pâncreas, uma dose excessivamente alta de insulina ou de uma outra medicação administrada a um indivíduo diabético para reduzir a concentração sérica de glicose, uma anormalidade da hipófise ou das adrenais ou uma alteração no armazenamento de carboidratos ou na produção de glicose por parte do fígado. Geralmente, a hipoglicemia pode ser classificada como relacionada a medicamentos ou não relacionada a medicamentos. A maioria dos casos de hipoglicemia ocorre em indivíduos diabéticos e está relacionada a medicamentos. A hipoglicemia não relacionada a medicamentos ainda pode ser subdividida em hipoglicemia de jejum, a qual ocorre após um período de jejum, e hipoglicemia reativa, a qual ocorre como uma reação à ingestão de alimentos, normalmente de carboidratos. Mais freqüentemente, a hipoglicemia é causada pela insulina ou por outros medicamentos (sulfoniluréias) que são administrados aos indivíduos diabéticos para reduzir a concentração sérica de açúcar. Quando a dose é muito alta para a quantidade de alimento ingerido, o medicamento pode provocar uma redução excessiva da concentração sérica de açúcar.

Os indivíduos com diabetes grave de longa duração são particularmente propensos à hipoglicemia grave. Isto ocorre porque as células das ilhotas pancreáticas não produzem glucagon normalmente e as adrenais não produzem epinefrina normalmente, os principais mecanismos imediatos através dos quais o organismo combate a concentração sérica baixa de açúcar. Muitos medicamentos que não os destinados ao tratamento do diabetes, sobretudo a pentamidina que é utilizada para tratar um tipo de pneumonia relacionada à AIDS, podem causar hipoglicemia. Algumas vezes, a hipoglicemia é observada em indivíduos com distúrbios psicológicos que, de forma subreptícia, auto-administram insulina ou hipoglicemiantes orais. Os indivíduos que podem apresentar este tipo de comportamento comumente são aquelas que têm acesso aos medicamentos, como os profissionais da saúde ou familiares de diabéticos. O consumo de álcool, normalmente em indivíduos que bebem muito sem consumir qualquer alimento durante um longo período (o que provoca a depleção dos carboidratos armazenados no fígado), pode causar uma hipoglicemia suficientemente grave para causar estupor. O estupor induzido pela hipoglicemia pode ocorrer inclusive em um indivíduo cuja concentração de álcool no sangue encontra-se abaixo do nível permitido legalmente para conduzir um automóvel. Os policiais e os profissionais do serviço de emergência podem não se dar conta que um indivíduo em estado de estupor cujo hálito cheira a álcool encontra-se em hipoglicemia e não simplesmente embriagado. Em indivíduos saudáveis, o exercício extenuante e prolongado raramente acarreta a hipoglicemia.

O jejum prolongado somente acarreta hipoglicemia quando o indivíduo apresenta uma outra doença, especialmente uma doença hipofisária ou das adrenais, ou quando ele consome uma grande quantidade de álcool. As reservas de carboidratos do fígado podem cair a níveis tão baixos que o organismo não consegue manter uma concentração sérica de glicose adequada. Em alguns indivíduos com disfunção hepática, apenas algumas horas de jejum podem causar hipoglicemia. Os lactentes e as crianças com uma alteração de qualquer um dos sistemas enzimáticos do fígado que metabolizam os açúcares podem apresentar hipoglicemia entre as refeições. Alguns indivíduos que foram submetidos a determinados tipos de cirurgia gástrica apresentam hipoglicemia entre as refeições (hipoglicemia alimentar, um tipo de hipoglicemia reativa). A hipoglicemia ocorre porque os açúcares são absorvidos muito rapidamente, estimulando a produção excessiva de insulina. A concentração elevada de insulina provoca uma queda rápida da concentração sérica de açúcar. Raramente, a hipoglicemia alimentar ocorre em indivíduos não submetidos à cirurgia. Nestes, a condição é denominada hipoglicemia alimentar idiopática. No passado, os médicos tendiam a diagnosticar a hipoglicemia reativa em indivíduos que apresentavam sintomas similares aos da hipoglicemia 2 a 4 horas após uma refeição ou para diagnosticar os indivíduos que apresentavam sintomas vagos (principalmente a fadiga) como tendo hipoglicemia.

Entretanto, a determinação da concentração sérica de glicose durante um episódio não revela uma hipoglicemia verdadeira. Foram feitas tentativas para reproduzir a hipoglicemia reativa com um teste de tolerância à glicose oral, mas este não reflete acuradamente o que ocorre após uma refeição normal. Um tipo de hipoglicemia reativa que ocorre em lactentes e crianças é causado por alimentos que contêm os açúcares frutose e galactose ou o aminoácido leucina. A frutose e a galactose impedem a liberação de glicose pelo fígado; a leucina estimula a superprodução de insulina pelo pâncreas. Em ambos os casos, o resultado é uma concentração sérica baixa de glicose algum tempo após o consumo de alimentos contendo esses nutrientes. Nos adultos, a ingestão de álcool em combinação com açúcar (p.ex., gim tônica) pode desencadear a hipoglicemia reativa. A produção excessiva de insulina também pode causar hipoglicemia.

Ela pode ser decorrente de um tumor das células pancreáticas produtoras de insulina (um insulinoma) ou, raramente, de uma proliferação generalizada dessas células. Apesar de infreqüente, um tumor localizado fora do pâncreas causa hipoglicemia por produzir um hormônio semelhante à insulina. Uma causa rara de hipoglicemia é uma doença auto-imune na qual o organismo produz anticorpos contra a insulina. A concentração sérica de insulina flutua anormalmente quando o pâncreas produz um excesso de insulina para fazer frente aos anticorpos. Este distúrbio pode ocorrer em indivíduos diabéticos ou não. A hipoglicemia também pode ser decorrente de uma insuficiência renal ou cardíaca, de um câncer, da desnutrição, da disfunção hipofisária ou adrenal, do choque e de uma infecção grave. Uma doença hepática extensa (p.ex., hepatite viral, cirrose ou câncer) também pode produzir hipoglicemia.

Sintomas

Inicialmente, o organismo reage a uma queda da concentração sérica de glicose liberando a epinefrina (adrenalina) das adrenais e de determinadas terminações nervosas. A epinefrina estimula a liberação do açúcar das reservas do corpo, mas também produz sintomas similares aos de uma crise de ansiedade: sudorese, nervosismo, tremores, desmaios, palpitações e, algumas vezes, fome. A hipoglicemia mais grave reduz o suprimento de glicose ao cérebro, provocando tontura, confusão mental, fadiga, cefaléias, comportamento inadequado que pode ser confundido com embriaguez, incapacidade de concentração, alterações visuais, convulsões epileptiformes e coma. A hipoglicemia prolongada pode lesar o cérebro de modo permanente. Tanto a ansiedade quanto o comprometimento da função cerebral são sintomas que podem iniciar de forma lenta ou abrupta, evoluindo de um desconforto discreto a uma confusão mental grave ou a uma crise de pânico em questão de minutos. Os indivíduos que fazem uso de insulina ou de hipoglicemiantes orais para tratar o diabetes são os mais comumente afetados. Em um indivíduo com um tumor pancreático produtor de insulina, os sintomas podem ocorrer no início da manhã, após o jejum noturno, especialmente quando as reservas de açúcar são ainda mais exauridas pela prática de exercício antes do café da manhã. Inicialmente, os indivíduos com um tumor normalmente apresentam apenas episódios ocasionais de hipoglicemina, mas após meses ou anos, os episódios tornamse mais freqüentes e graves.

Diagnóstico

Quando um indivíduo não diabético e saudável apresenta ansiedade, um comportamento similar ao da embriaguez ou os outros sintomas de comprometimento da função cerebral descritos acima, o médico dosa a concentração de açúcar no sangue e, em seguida, a concentração de insulina. Os sintomas da hipoglicemia raramente ocorrem até a concentração sérica de açúcar ser inferior a 50 miligramas por decilitro de sangue, apesar de, ocasionalmente, alguns indivíduos apresentarem sintomas com concentrações discretamente mais elevadas e outros não apresentarem sintomas até a concentração cair a níveis muitos baixos. Juntamente com os sintomas da hipoglicemia, a concentração sérica baixa de glicose confirma o diagnóstico. Quando os sintomas são aliviados à medida que a concentração sérica de glicose aumenta alguns minutos após a ingestão de açúcar, o diagnóstico é confirmado. O médico dosa a concentração de açúcar no sangue no consultório. A concentração de açúcar no sangue pode ser dosada em casa, utilizando uma gota de sange obtida através da punção do dedo no momento em que os sintomas ocorrem e um dispositivo que controla a concentração sérica de glicose.

No entanto, o controle domiciliar da concentração sérica de açúcar é recomendada apenas para os indivíduos diabéticos. O teste de tolerância à glicose oral, o qual é comumente realizado para auxiliar no estabelecimento do diagnóstico do diabetes, é raramente utilizado no diagnóstico da hipoglicemia porque os seus resultados freqüentemente levam a conclusões errôneas. O médico quase sempre consegue detectar a causa da hipoglicemia. A história clínica do indivíduo, o exame físico e exames laboratoriais simples são comumente suficientes para se detectar a causa. No entanto, alguns indivíduos necessitam ser hospitalizados para a realização de exames mais sofisticados. Quando o médico suspeita de hipoglicemia auto-imune, ele deverá investigar a presença de anticorpos anti-insulina no sangue. Pode ser necessária a determinação da concentração sérica de insulina com o paciente em jejum (algumas vezes de até 72 horas), para descobrir se ele apresenta um tumor secretor de insulina. O ideal é que o tumor seja localizado antes da cirurgia. No entanto, apesar de alguns tumores secretores de insulina serem visíveis na tomografia computadorizada (TC), na ressonância magnética (RM) ou na ultrassonografia, eles comumente são muito pequenos e não são detectados por esses métodos de diagnóstico por imagem. Freqüentemente, é necessária a realização de uma cirurgia exploradora para se detectar um tumor secretor de insulina.

Tratamento

Os sintomas da hipoglicemia são aliviados minutos após o consumo de açúcar de qualquer forma (p.ex., doces ou comprimidos de glicose) ou pela ingestão de um copo de suco de frutas, de água com algumas colheres de açúcar ou de leite (contém lactose, um tipo de açúcar). Os indivíduos que apresentam episódios recorrentes de hipoglicemia (sobretudo os diabéticos, freqüentemente preferem carregar consigo comprimidos de glicose, pois estes atuam rapidamente e fornecem uma quantidade constante de açúcar. Tanto os indivíduos diabéticos quanto os não diabéticos com hipoglicemia podem beneficiarse com o consumo de açúcar acompanhado por um alimento que fornece carboidratos de longa duração (p.ex., pães ou bolachas). Quando a hipoglicemia é grave ou prolongada e a administração oral de açúcar não é possível, o médico administra glicose pela via intravenosa para prevenir a ocorrência de uma lesão cerebral grave.

Os indivíduos que sabidamente apresentam risco de episódios graves de hipoglicemia podem manter o glucagon à mão para o caso de uma situação emergencial. O glucagon é um hormônio protéico que estimula o fígado a produzir grandes quantidades de glicose a partir de suas reservas de carboidratos. Ele é injetado e, geralmente, restaura a concentração sérica de açúcar em 5 a 15 minutos. Os tumores secretores de insulina devem ser removidos cirurgicamente. No entanto, como esses tumores são muito pequenos e de difícil localização, a cirurgia deve ser realizada por um especialista com experiência nesse tipo de problema. Antes da cirurgia, o indivíduo pode necessitar de um medicamento como, por exemplo, o diazóxido, para inibir a secreção de insulina pelo tumor. Algumas vezes, existe mais de um tumor e, quando o cirurgião não consegue localizar todos, uma segunda cirurgia pode ser necessária. Os indivíduos não diabéticos com tendência à hipoglicemia geralmente conseguem evitar os episódios, consumindo freqüentemente pequenos lanches ao invés das três refeições diárias habituais. Os indivíduos com tendência à hipoglicemia devem carregar consigo um cartão ou uma pulseira para informar à equipe de emergência sobre a sua condição.