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Seção 14 - Distúrbios do Sangue

Capítulo 156 - Distúrbios dos Leucócitos

Os leucócitos são a defesa do organismo contra agentes infecciosos e substâncias estranhas. Para defender o corpo adequadamente, uma quantidade suficiente de leucócitos deve estimular as respostas apropriadas, ir aonde são necessários e, em seguida, matar e digerir os organismos e as substâncias prejudiciais. Como todas as células sangüíneas, os leucócitos são produzidos na medula óssea. Eles originamse de células precursoras (células tronco) que amadurecem no decorrer do tempo como um dos cinco tipos principais de leucócitos: neutrófilos, linfócitos, monócitos, eosinófilos e basófilos. Normalmente, um indivíduo produz aproximadamente 100 bilhões de leucócitos por dia.

Geralmente, a quantidade de leucócitos num determinado volume de sangue é determinada automaticamente através de um contador celular computadorizado. Esses instrumentos fornecem a contagem leucocitária total, expressa como células por microlitro de sangue, assim como a proporção de cada um dos cinco tipos principais de leucócitos. A contagem leucocitária total normalmente varia de 4.000 a 10.000 células por microlitro. Uma quantidade muito pequena ou muito grande de leucócitos indica um distúrbio. A leucopenia, uma diminuição da quantidade de leucócitos para menos de 4.000 células por microlitro, torna uma pessoa mais suscetível às infecções. A leucocitose, um aumento da quantidade de leucócitos, pode ser uma resposta a infecções ou a substâncias estranhas, ou ser resultante de um câncer, de um traumatismo, do estresse ou de determinadas drogas. A maioria dos distúrbios dos leucócitos envolve os neutrófilos, os linfócitos, os monócitos e os eosinófilos. Distúrbios envolvendo os basófilos são muito raros.

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Neutropenia

A neutropenia é a quantidade anormalmente baixa de neutrófilos no sangue. Os neutrófilos representam o principal sistema de defesa celular do organismo contra bactérias e fungos. Eles também auxiliam na cicatrização de feridas e na ingestão de corpos estranhos, como fragmentos ósseos. Os neutrófilos amadurecem na medula óssea em aproximadamente 2 semanas. Após entrarem na corrente sangüínea, eles circulam por aproximadamente 6 horas, buscando agentes infecciosos e outros intrusos. Quando eles os encontram, eles migram para os tecidos, fixam-se aos intrusos e produzem substâncias tóxicas que os matam e os digerem. Essa reação pode lesar o tecido saudável da área da infecção. Todo o processo produz uma resposta inflamatória na área infectada, que manifesta-se na superfície corpórea sob a forma de hiperemia, edema e calor. Como os neutrófilos geralmente representam até mais de 70% dos leucócitos, uma diminuição do número de leucócitos normalmente significa uma redução da quantidade total de neutrófilos. Quando a contagem de neutrófilos cai abaixo de 1.000 células por microlitro, o risco de infecção aumenta relativamente; quando cai abaixo de 500 células por microlitro, o risco de infecção aumenta enormemente. Sem a defesa fundamental dos neutrófilos, uma pessoa pode morrer por uma infecção.

Causas

A neutropenia possui várias causas. A quantidade de neutrófilos pode diminuir porque a produção da medula óssea não é adequada ou porque um grande número de células é destruído na circulação. A anemia aplástica causa neutropenia, assim como deficiências de outros tipos de células do sangue. Determinadas doenças hereditárias raras, como a agranulocitose hereditária infantil e a neutropenia familiar, também diminuem a quantidade de leucócitos. Na neutropenia cíclica, um distúrbio raro, a quantidade de neutrófilos varia entre normal e baixa a cada 21 a 28 dias. A contagem de neutrófilos pode cair até quase zero e, em seguida, retorna espontaneamente ao normal após 3 a 4 dias.

As pessoas que apresentam neutropenia cíclica apresentam tendência à infecções quando a quantidade de neutrófilos é baixa. Alguns indivíduos com câncer, tuberculose, mielofibrose, deficiência de vitamina B12 ou de ácido fólico apresentam neutropenia. Certas drogas, especialmente aquelas usadas no tratamento do câncer (quimioterapia), comprometem a capacidade de produção de neutrófilos da medula óssea. Em algumas infecções bacterianas, alguns distúrbios alérgicos, algumas doenças auto-imunes e alguns tratamentos medicamentosos, os neutrófilos são destruídos mais rapidamente do que são produzidos. As pessoas com esplenomegalia – por exemplo, aquelas com síndrome de Felty, malária ou sarcoidose – podem apresentar uma contagem baixa de neutrófilos porque o fígado aumentado de volume aprisiona e destrói os neutrófilos.

Drogas Que Podem Causar Neutropenia.

Antibióticos (penicilinas, sulfonamidas e cloranfenicol)
Anticonvulsivantes
Drogas antitireóide
Quimioterápicos para o tratamento do câncer
Sais de ouro
Fenotiazinas

Sintomas e Diagnóstico

A neutropenia pode ocorrer subitamente, em poucas horas ou dias (neutropenia aguda), ou durar meses ou anos (neutropenia crônica). Como a neutropenia não apresenta sintomas específicos, é possível que ela passe despercebida até que ocorra uma infecção. Na neutropenia aguda, uma pessoa pode apresentar febre e úlceras dolorosas em torno da boca e do ânus. Em seguida, o indivíduo pode apresentar pneumonia bacteriana e outras infecções. Na neutropenia crônica, a evolução pode ser menos severa se a quantidade de neutrófilos for extremamente baixa. Quando um indivíduo apresenta infecções freqüentes ou incomuns, o médico suspeita de neutropenia e solicita um hemograma completo para confirmar o diagnóstico. Uma contagem baixa de neutrófilos indica a neutropenia. Em seguida, a causa da neutropenia é determinada. O médico freqüentemente realiza uma punção aspirativa ou uma punção biópsia da medula óssea. Embora esse procedimento possa ser desconfortável, geralmente ele não é perigoso.

A amostra da medula óssea é examinada microscopicamente para se determinar se sua aparência é normal, se apresenta uma quantidade de células precursoras dos neutrófilos e se está produzindo uma quantidade normal de leucócitos. Ao determinar se a quantidade de células precursoras está diminuída e se essas células estão amadurecendo normalmente, o médico pode ser capaz de estimar o tempo necessário para a contagem dos neutrófilos retornar ao normal. Se a quantidade de células precursoras estiver diminuída, neutrófilos novos não aparecerão na corrente sangüínea por 2 semanas ou mais. Se a quantidade for adequada e as células apresentarem um amadurecimento normal, neutrófilos novos podem aparecer na corrente sangüínea em dias. Algumas vezes, o exame da medula óssea também revela que outras doenças, como a leucemia e outros cânceres de células sangüíneas, estão afetando a medula óssea.

Tratamento

O tratamento da neutropenia depende de sua causa e de sua gravidade. Sempre que possível, deve ser interrompida a utilização de drogas que podem causar neutropenia. Algumas vezes, a medula óssea se recupera espontaneamente, sem necessidade de tratamento. As pessoas com neutropenia leve (mais de 500 neutrófilos por microlitro de sangue) geralmente não apresentam sintomas e podem não necessitar de tratamento. Os indivíduos com neutropenia grave (menos de 500 células por microlitro) podem sucumbir rapidamente a uma infecção, porque o organismo não tem meios para se defender contra os microrganismos invasores. Quando esses indivíduos apresentam infecções, eles geralmente são hospitalizados e recebem antibióticos potentes, antes mesmo da causa e da localização exata da infecção serem identificadas. A febre, sintoma que normalmente indica a presença de infecção num indivíduo com neutropenia, é um sinal importante da necessidade imediata de cuidados médicos.

Os fatores do crescimento que estimulam a produção de leucócitos, particularmente o fator estimulador de colônia de granulócitos (G-CSF) e o fator estimulador de colônia de granulócitosmacrófagos (GM-CSF), algumas vezes são úteis. Essa forma de tratamento pode eliminar episódios de neutropenia na neutropenia cíclica. Os corticosteróides podem auxiliar se a neutropenia for causada por uma reação alérgica ou auto-imune. A globulina antitimócito ou algum outro tipo de terapia imunossupressora (terapia que suprime a atividade do sistema imune) pode ser utilizado quando há suspeita de uma doença auto-imune – como determinados casos de anemia aplástica. A esplenectomia pode aumentar a contagem de neutrófilos se o baço estiver aprisionando leucócitos. Os indivíduos com anemia aplástica podem necessitar de um transplante de medula óssea caso a terapia imunossupressora falhar. O transplante de medula óssea pode apresentar efeitos tóxicos, exige uma hospitalização prolongada e pode ser realizado somente em determinadas situações. Geralmente, ele não é utilizado para o tratamento isolado da neutropenia.

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Linfocitopenia

A linfocitopenia é a contagem baixa de linfócitos - abaixo de 1.500 células por microlitro de sangue nos adultos ou abaixo de 3.000 células por microlitro nas crianças. Normalmente, os linfócitos representam 15 a 40% dos leucócitos totais presentes na corrente sangüínea. Os linfócitos são fundamentais para o sistema imune. Eles protegem o corpo contra infecções virais; auxiliam outras células a proteger o corpo contra as infecções bacterianas e fúngicas; transformam-se em células que produzem anticorpos (células plasmáticas); combatem o câncer e auxiliam na coordenação das atividades de outras células do sistema imune. A linfocitopenia pode ser causada por várias doenças e condições. A quantidade de linfócitos pode diminuir brevemente durante o estresse severo e durante o tratamento envolvendo corticosteróides como a prednisona, a quimioterapia antineoplásica e a radioterapia. Os indivíduoss com contagem baixa de linfócitos T geralmente apresentam uma linfocitopenia mais grave e geralmente sofrem conseqüências mais severas do que as pessoas que apresentam uma contagem baixa de linfócitos B, mas ambas as deficiências podem ser fatais.

Sintomas e Diagnóstico

Como os linfócitos representam uma proporção relativamente pequena dos leucócitos, uma redução de sua quantidade pode não causar uma diminuição significativa da quantidade total de leucócitos. A linfocitopenia em si pode ser assintomática e normalmente é detectada por meio da contagem diferencial num hemo-grama completo solicitado para diagnosticar outras doenças. Quantidades drasticamente reduzidas de linfócitos levam à infecções virais, fúngicas e parasitárias. Com a tecnologia laboratorial atual, alterações da quantidade de tipos específicos de linfócitos podem ser detectadas. Por exemplo, reduções de um tipo de linfócito T, conhecido como células T4, são uma forma de mensurar a progressão da AIDS.

Linfócitos: As Células Destruidoras

Os dois principais tipos de linfócitos são os linfócitos B, também denominados células B, e os linfócitos T, também denominados células T. Os linfócitos B originam-se e amadurecem na medula óssea, enquanto que os linfócitos T originam-se na medula óssea e amadurecem no timo. Os linfócitos B transformam-se em células plasmáticas que produzem anticorpos. Os anticorpos auxiliam o corpo a destruir células anormais e microrganismos infecciosos, como bactérias, vírus e fungos. Os linfócitos T são divididos em três grupos:
• Células T exterminadoras, que reconhecem e destroem células anormais ou infectadas
• Células T auxiliares, que auxiliam outras células a destruir microrganismos infecciosos
• Células T supressoras, que suprimem a atividade de outros linfócitos, evitando que eles destruam o tecido normal

Tratamento

O tratamento depende principalmente da causa. A linfocitopenia causada por uma droga geralmente desaparece em alguns dias após a pessoa interromper o seu uso. Quando a causa é a AIDS, geralmente pouco pode ser feito para aumentar a quantidade de linfócitos, embora determinadas drogas como o AZT (zidovudina) e o ddI (didanosina) possam aumentar a quantidade de células T auxiliares. Quando a linfocitopenia é uma deficiência de linfócitos B, a concentração de anticorpos no sangue pode cair abaixo da normal. Nesses casos, a gamaglobulina (uma substância rica em anticorpos) pode ser administrada para prevenir infecções. Se ocorrer uma infecção, drogas antibióticas, antifúngicas ou antivirais específicas direcionadas contra o microrganismo infectante são administradas.

Doenças Que Causam Linfocitopenia

Câncer (leucemias, linfomas, doença de Hodgkin)
Artrite reumatóide
Lúpus eritematoso sistêmico
Infecções crônicas
Distúrbios congênitos raros (certas agamaglobulinemias, síndrome de DiGeorge, síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome da imunodeficiência combinada grave e ataxia-telangiectasia)
Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)
Algumas infecções virais

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Distúrbios dos Monócitos

Os monócitos colaboram com outros leucócitos para remover tecidos mortos ou danificados, destroem células cancerosas e regulam a imunidade contra substâncias estranhas. Como outros leucócitos, os monócitos são produzidos na medula óssea e entram na corrente sangüínea. Em algumas horas, eles migram aos tecidos onde transformam-se em macrófagos, as células removedoras (fagócitos) do sistema imune. Os macrófagos são dispersos no organismo, mas acumulam-se em altas concentrações nos pulmões, fígado, baço, medula óssea e revestimentos das principais cavidades orgânicas, onde sobrevivem por vários meses. Determinados tipos de infecções (tuberculose, por exemplo), câncer e distúrbios do sistema imune aumentam a quantidade de monócitos. Em distúrbios hereditários, como a doença de Gaucher e a doença de Niemann-Pick, resíduos celulares acumulam-se nos macrófagos e produzem a disfunção.

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Eosinofilia

A eosinofilia é o aumento anormal de eosinófilos no sangue. A eosinofilia não é uma doença, mas pode ser uma resposta a uma doença. Um aumento da quantidade de eosinófilos no sangue normalmente indica uma resposta adequada à células anormais, parasitas ou substâncias que causam reações alérgicas (alergenos). Uma vez produzidos na medula óssea, os eosinófilos entram na corrente sangüínea, mas permanecem apenas algumas horas antes de migrar aos tecidos do organismo. Quando uma substância estranha entra no corpo, ela é detectada pelos linfócitos e neutrófilos, que liberam substâncias que atraem eosinófilos para a área. Os eosinófilos então liberam substâncias tóxicas que podem matar parasitas e destruir células humanas anormais.

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Síndrome Hipereosinofílica Idiopática

A síndrome hipereosinofílica idiopática é um distúrbio no qual a quantidade de eosinófilos aumenta para mais de 1.500 células por microlitro de sangue por mais de 6 meses sem uma causa evidente. Pessoas de qualquer idade podem apresentar síndrome hipereosinofílica idiopática, mas ela é mais comum entre homens com mais de 50 anos de idade. A quantidade aumentada de eosinófilos pode lesar o coração, os pulmões, o fígado, a pele e o sistema nervoso. Por exemplo, o coração pode inflamar numa condição denominada endocardite de Löffler, levando à formação de coágulos sangüíneos, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio ou disfunção valvular. Os sintomas dessa síndrome dependem de quais órgãos são afetados. Eles podem incluir a perda de peso, febre, sudorese noturna, fadiga generalizada, tosse, dor torácica, edema, dor gástrica, erupções cutâneas, dor, fraqueza, confusão e coma.

A síndrome é diagnosticada quando é observado um aumento persistente da quantidade de eosinófilos em pessoas que apresentam esses sintomas. Entretanto, antes de iniciarem o tratamento, os médicos devem certificar- se de que a eosinofilia não está sendo causada por uma infecção parasitária ou por uma reação alérgica. Sem tratamento, geralmente mais de 80% dos indivíduos que apresentam essa síndrome morrem em 2 anos. Com tratamento, mais de 80% deles sobrevivem. A lesão cardíaca é a principal causa de morte. Alguns indivíduos não necessitam de tratamento, devendo somente ser acompanhados rigorosamente durante 3 a 6 meses, mas a maioria necessita de tratamento medicamentoso com prednisona e hidroxiuréia. Se o tratamento falhar, várias outras drogas podem ser utilizadas e combinadas a um método de remoção de eosinófilos do sangue (leucoferese).

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Síndrome da Mialgia-Eosinofilia

A síndrome da mialgia-eosinofilia é um distúrbio no qual a eosinofilia é combinada à dor e sensibilidade muscular, fadiga, dor articular, tosse, dificuldade respiratória, erupções cutâneas e anormalidades neurológicas. Rara, essa síndrome surgiu no início da década de 1990 entre indivíduos que utilizaram grandes quantidades de triptofano, um produto popular que estimula o apetite, e algumas vezes é recomendado por médicos para melhorar o sono. A causa provável é uma impureza do produto e não o triptofano em si. Essa síndrome pode durar semanas ou meses após a interrupção do triptofano e pode causar lesão neurológica normal e, em raros casos, a morte. Não se conhece a sua cura. Geralmente, a reabilitação física é recomendada.

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