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Seção 14 - Distúrbios do Sangue

Capítulo 157 - Leucemias

As leucemias são cânceres das células do sangue. Habitualmente as leucemias afetam os leucócitos. A causa da maioria de seus tipos é desconhecida. Os vírus causam algumas leucemias em animais, como em gatos. Existe uma forte suspeita de que um vírus, conhecido como HTLV-I (vírus linfotrópico dos linfócitos T humanos, tipo I), que é semelhante ao vírus da AIDS, cause um tipo raro de leucemia em seres humanos – a leucemia dos linfócitos T do adulto. A exposição à radiação e a certas substâncias químicas (p.ex., benzeno) e o uso de alguns medicamentos antineoplásicos aumentam o risco de leucemia. Além disso, os indivíduos que apresentam determinados distúrbios genéticos (p.ex., síndrome de Down e síndrome de Fanconi) apresentam uma maior probabilidade de apresentar leucemia. Os leucócitos evoluem a partir de células-tronco na medula óssea.

A leucemia ocorre quando o processo de maturação da célula-tronco até transformar-se em leucócito apresenta algum defeito e produz uma alteração cancerosa. Essa alteração freqüentemente envolve um rearranjo de fragmentos de cromossomos – o complexo material genético das células. Como os arranjos cromossômicos (translocação cromossômica) alteram o controle normal da divisão celular, as células afetadas multiplicam-se sem nenhuma restrição, tornando-se cancerosas. Finalmente, essas células ocupam a medula óssea, substituindo as células produtoras de células sangüíneas normais. Essas células leucêmicas (cancerosas) também podem invadir outros órgãos, como o fígado, baço, linfonodos, rins e cérebro. Existem quatro tipos principais de leucemia, que são denominados de acordo com a rapidez de sua evolução e do tipo de leucócito afetado. As leucemias agudas evoluem rapidamente e as crônicas evoluem lentamente. As leucemias linfocíticas afetam os linfócitos; as leucemias mielóides (mielocíticas) afetam os mielócitos. Os mielócitos evoluem até formar granulócitos, uma outra denominação dos neutrófilos.

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Leucemia Linfocítica Aguda

A leucemia linfocítica (linfoblástica) aguda é uma doença potencialmente letal, na qual as células que normalmente evoluem até formar linfócitos tornamse cancerosas e substituem rapidamente as células normais na medula óssea. A leucemia linfocítica aguda, o câncer mais comum em crianças, é responsável por 25% de todos os cânceres em crianças com menos de 15 anos de idade. Essa leucemia afeta mais freqüentemente crianças com idades entre 3 e 5 anos, podendo também afetar adolescentes e, menos comumente, adultos. As células muito imaturas que normalmente transformam-se em linfócitos tornam-se cancero- sas.

Principais Tipos de Leucemia

Tipo
Leucócito Afetado
Número de Casos Diagnosticados Anualmente nos Estados Unidos
leucemia linfocítica (linfoblástica) aguda
Rápida
Linfócitos
5.200
Leucemia mielóide (mielocítica, mielógena, mieloblástica, mielomonocítica) aguda
Rápida
Mielócitos
7.000
Leucemia linfocítica crônica, inclusive síndrome de Sézary e leucemia das células peludas
Lenta
Linfócitos
8.500
Leucemia mielocítica (mielóide, mielógena, granulocítica) crônica
Lenta
Mielócitos
5.800

Essas células leucêmicas acumulam-se na medula óssea, destruindo e substituindo as células produtoras de células sangüíneas normais. As células leucêmicas são liberadas na corrente sangüínea e transportadas até o fígado, baço, linfonodos, cérebro, rins e órgãos reprodutivos, onde continuam a crescer e a se dividir. Essas células podem irritar o revestimento do cérebro, causando meningite, e podem causar anemia, insuficiência hepática e renal e lesões de outros órgãos.

Sintomas

Os primeiros sintomas normalmente ocorrem porque a medula óssea deixa de produzir uma quantidade suficiente de células sangüíneas normais. Esses sintomas incluem a fraqueza e a falta de ar, resultantes da presença de um número demasiadamente pequeno de eritrócitos (anemia); infecção e febre, resultantes de uma quantidade excessivamente baixa de leucócitos; e sangramento, resultante de uma quantidade excessivamente baixa de plaquetas. Em alguns indivíduos, o primeiro problema é uma infecção grave, mas, em outros, a manifestação é mais sutil, com fraqueza progressiva, fadiga e palidez. O sangramento pode ocorrer sob a forma de epistaxe (sangramento nasal), hemorragias gengivais que ocorrem facilmente, manchas roxas na pele ou equimose fácil. A presença de células leucêmicas no cérebro podem causar cefaléias (dores de cabeça), vômito e irritabilidade, e, na medula óssea, podem causar dores ósseas e articulares.

Diagnóstico

Os exames de sangue comuns (p.ex., hemograma completo) podem fornecer a primeira evidência de que um indivíduo apresenta uma leucemia. O número total de leucócitos pode estar diminuído, normal ou aumentado, mas o número de eritrócitos e de plaquetas está quase sempre aumentado. O mais importante, é observar os leucócitos muito imaturos (blastos) nas amostras de sangue examinadas ao microscópio. Como os blastos não são normalmente observados no sangue, a sua presença pode ser suficiente para o diagnóstico de uma leucemia. No entanto, quase sempre é realizada uma biópsia de medula óssea para a confirmação do diagnóstico e a determinação do tipo de leucemia.

Prognóstico e Tratamento

Antes que houvesse tratamento disponível, quase todos os indivíduos com leucemia aguda morriam dentro dos quatro meses que sucediam o diagnóstico. Atualmente, muitos indivíduos são curados. Para mais de 90% dos indivíduos com leucemia linfocítica aguda (habitualmente crianças), o primeiro ciclo de quimioterapia faz com que a doença seja controlada (remissão). A doença retorna em muitos, mas 50% das crianças não apresentam sinais da leucemia 5 anos após o tratamento. As crianças com idade entre 3 e 7 anos apresentam o melhor prognóstico; os indivíduos com mais de 20 anos de idade não apresentam um resultado tão bom. As crianças ou os adultos cujas contagens leucocitárias iniciais (leucometrias) encontram-se inferiores a 25.000 células por microlitro de sangue tendem a ter um prognóstico melhor que aqueles que apresentam uma contagem leucocitária mais elevada. O tratamento visa conseguir a remissão completa através da destruição das células leucêmicas, para que as células normais possam crescer normalmente na medula óssea.

O indivíduo que recebe quimioterapia pode necessitar de hospitalização durante alguns dias ou semanas, de acordo com a rapidez da recuperação da medula óssea. Antes da medula óssea recuperar a função normal, pode ser necessária a realização de transfusões de eritrócitos, para tratar a anemia, e de plaquetas, para tratar o sangramento, e a administração de antibióticos, para tratar as infecções. Comumente, são utilizadas várias combinações de agentes quimioterápicos e as doses são repetidas durante vários dias ou semanas. Uma combinação consiste na prednisona (administrada pela via oral) e doses semanais de vincristina com antraciclina ou asparaginase (administradas pela via intravenosa). Outras drogas estão sendo investigadas. Para o tratamento de células leucêmicas no cérebro, o metotrexato é geralmente injetado diretamente no líquido cefalorraquidiano e é realizada a radioterapia sobre o cérebro. Mesmo quando o médico não dispõe de muitas evidências da disseminação do câncer para o cérebro, ele habitualmente administra algum tipo de tratamento localizado.

Algumas semanas ou meses após o tratamento intensivo inicial, que visa destruir as células leucêmicas, o paciente recebe um tratamento adicional (quimioterapia de consolidação), que visa destruir as células leucêmicas remanescentes. O tratamento pode se prolongar por 2 a 3 anos, embora alguns ciclos terapêuticos sejam um pouco mais curtos. As células leucêmicas podem reaparecer após um certo tempo (recidiva), freqüentemente na medula óssea, cérebro ou testículos. O reaparecimento de células leucêmicas na medula óssea é particularmente grave. A quimioterapia deve ser novamente administrada e, apesar da maioria dos indivíduos responder ao tratamento, a doença apresenta uma grande propensão a recorrer. O transplante de medula óssea oferece a esses indivíduos a melhor chance de cura, mas este procedimento somente pode ser realizado quando a medula óssea pode ser obtida de um indivíduo que possua um tipo de tecido compatível (com HLA compatível) – quase sempre um parente próximo. Quando as células leucêmicas reaparecem no cérebro, os medicamentos quimioterápicos são injetados no líquido cefalorraquidiano, uma ou duas vezes por semana. O tratamento da recidiva envolvendo os testículos consiste na quimioterapia concomitante com a radioterapia.

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Leucemia Mielóide Aguda

A leucemia mielóide (mielocítica, mielógena, mieloblástica, mielomonocítica) aguda é uma doença potencialmente letal, na qual os mielócitos (as células que normalmente transformam-se em granulócitos) tornam-se cancerosas e rapidamente substituem as células normais na medula óssea. Este tipo de leucemia afeta indivíduos de qualquer idade, mas principalmente os adultos. A exposição a grandes doses de radiação e o uso de algumas drogas quimioterápicas antineoplásicas aumentam a probabilidade de ocorrência da leucemia mielóide aguda. As células leucêmicas acumulam-se na medula óssea, destruindo e substituindo as células que produzem as células sangüíneas normais. Elas são liberadas na corrente sangüínea e transportadas a outros órgãos, onde continuam a crescer e a dividir-se. Elas podem formar pequenos tumores (cloromas) na pele ou logo abaixo desta e podem causar meningite, anemia, insuficiência hepática e renal e lesões de outros órgãos.

Sintomas e Diagnóstico

Os primeiros sintomas comumente ocorrem porque a medula óssea não consegue produzir uma quantidade suficiente de células sangüíneas normais. Os sintomas incluem a fraqueza, a falta de ar, infecções, febre e sangramento. Outros sintomas podem incluir cefaléias (dores de cabeça), vômito, irritabilidade e dores ósseas e articulares. Um hemograma completo pode prover a primeira evidência de que um indivíduo apresenta uma leucemia. São observados leucócitos muito imaturos (blastos) em amostras de sangue examinadas ao microscópio. Quase sempre, o médico também solicita uma biópsia de medula óssea para confirmar o diagnóstico e determinar o tipo de leucemia.

Prognóstico e Tratamento

Entre 50 e 85% dos indivíduos com leucemia mielóide aguda respondem ao tratamento. Entre 20 e 40% dos indivíduos não apresentam sinais da doença 5 anos após o tratamento. O transplante de medula óssea aumentou essa porcentagem de êxito para 40 a 50%. Os indivíduos com mais de 50 anos de idade e aqueles com leucemia mielóide aguda após terem sido submetidos à quimioterapia e à radioterapia em decorrência de outras doenças apresentam o pior prognóstico. O tratamento visa obter uma remissão imediata – a destruição de todas as células leucêmicas. Contudo, a leucemia mielóide aguda responde a um menor número de medicamentos que os demais tipos de leucemia e, freqüentemente, o tratamento pode piorar o estado do paciente antes de produzir alguma melhoria. Os pacientes pioram porque o tratamento suprime a atividade da medula óssea, resultando num menor número de leucócitos (particularmente granulócitos), e isto aumenta a probabilidade de infecção.

A equipe hospitalar deve instituir precauções rigorosas para evitar infecções e deve tratar imediatamente com antibióticos qualquer infecção que ocorrer. Também pode ser necessária a realização de transfusões de eritrócitos e de plaquetas. Em geral, o primeiro ciclo de quimioterapia consiste na administração de citarabina (durante 7 dias) e de daunorrubicina (durante 3 dias). Em alguns casos, drogas adicionais são necessárias (p.ex., tioguanina ou vincristina e prednisona), mas o seu papel é limitado. Para garantir a destruição do máximo possível de células leucêmicas, os indivíduos cuja doença encontra-se em remissão normalmente recebem uma quimioterapia adicional (quimioterapia de consolidação) algumas semanas ou meses após o tratamento inicial. Geralmente, o tratamento do cérebro não é necessário e não foi demonstrado que o tratamento prolongado aumenta a sobrevida. O transplante de medula óssea pode ser realizado em pacientes que não respondem ao tratamento e nos mais jovens que respondem ao primeiro ciclo de tratamento, para erradicar as células leucêmicas remanescentes.

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Leucemia Linfocítica Crônica

A leucemia linfocítica crônica caracteriza-se por um grande número de linfócitos (um tipo de leucócito) maduros cancerosos e linfonodos aumentados de tamanho. Mais de três quartos dos indivíduos que apresentam este tipo de leucemia têm mais de 60 anos de idade. A leucemia linfocítica crônica afeta os homens 2 a 3 vezes mais freqüentemente que as mulheres. Esse tipo de leucemia é raro no Japão e na China, e permanece incomum em japoneses que emigraram para os Estados Unidos – um indício de que a genética tem algum papel no seu desenvolvimento. O número de linfócitos maduros cancerosos aumenta primeiramente nos linfonodos. Em seguida, essas células disseminam-se até o fígado e baço e estes dois órgãos começam a aumentar de tamanho. Quando esses linfócitos invadem a medula óssea, eles não permitem o desenvolvimento das células normais, acarretando anemia e diminuição do número de leucócitos e de plaquetas normais no sangue. Também ocorre uma diminuição da concentração e da atividade dos anticorpos, as proteínas que ajudam a combater as infecções.

O sistema imune, que defende o corpo contra substâncias estranhas, freqüentemente atua de modo inadequado, reagindo e destruindo tecidos normais do corpo. Essa atividade inadequada pode resultar na destruição de eritrócitos e de plaquetas, inflamação dos vasos sangüíneos, inflamação das articulações (artrite reumatóide) e inflamação da glândula tireóide (tireoidite). Alguns tipos de leucemia linfocítica crônica são classificados pelo tipo de linfócito envolvido. A leucemia das células B (leucemia dos linfócitos B) é o tipo mais comum, sendo responsável por aproximadamente três quartos de todos os casos de leucemia linfocítica crônica. A leucemia das células T (leucemia dos linfócitos T) é muito menos comum. Outros tipos são a síndrome de Sézary (a fase leucêmica da micose fungóide) e a leucemia das células pilosas, um tipo raro de leucemia que produz grande número de leucócitos anormais com projeções nítidas visíveis ao microscópio.

Sintomas e Diagnóstico

Nos estágios iniciais da doença, quase todos os indivíduos não apresentam sintomas, exceto linfonodos aumentados de tamanho. Os sintomas podem incluir a fadiga, a perda de apetite, a perda de peso, a falta de ar durante o exercício e uma sensação de plenitude abdominal, decorrente da esplenomegalia (aumento do baço). As leucemias de células T podem invadir a pele no início da doença, acarretando uma erupção cutânea incomum como a observada na síndrome de Sézary. Com o avanço da doença, os indivíduos podem apresentar palidez e equimose fácil. Geralmente, eles não apresentam infecções bacterianas, virais e fúngicas até o estágio avançado da doença. Em alguns casos a doença é descoberta acidentalmente, quando um hemograma solicitado por outra razão revela um aumento do número de linfócitos – mais de 5.000 células por microlitro de sangue. Nestas situações, habitualmente é realizada uma biópsia de medula óssea. Quando o indivíduo apresenta uma leucemia linfocítica crônica, é observado um número anormalmente elevado de linfócitos na medula óssea. Os exames de sangue também podem revelar a presença de uma anemia, de um número reduzido de plaquetas e de uma redução da concentração de anticorpos.

Prognóstico

Quase todos os tipos de leucemia linfocítica crônica evoluem lentamente. O médico determina a evolução da doença (estadiamento) para prever as perspectivas de recuperação do paciente. O estadiamento é baseado em fatores como o número de linfócitos no sangue e na medula óssea, o tamanho do baço e do fígado, a presença ou a ausência de anemia e a contagem de plaquetas. Os indivíduos com leucemia de células B freqüentemente sobrevivem por 10 a 20 anos após o estabelecimento do diagnóstico e, normalmente, não necessitam de tratamento nos estágios iniciais. Em comparação com os indivíduos que não apresentam uma anemia grave e que possuem uma contagem de plaqueta mais normal, aqueles que apresentam anemia grave e menos de 100.000 plaquetas por microlitro de sangue têm uma maior probabilidade de morrer em alguns anos. Comumente, a morte ocorre porque a medula óssea não consegue mais produzir um número suficiente de células normais para transportar o oxigênio, combater as infecções e impedir sangramentos. O prognóstico dos indivíduos com leucemia de células T é um pouco pior. Por razões provavelmente relacionadas a alterações do sistema imune, os indivíduos com leucemia linfocítica crônica têm uma maior probabilidade de apresentar outros cânceres.

Tratamento

Como a leucemia linfocítica crônica evolui lentamente, muitos indivíduos não necessitam de tratamento durante anos – até o número de linfócitos começar a aumentar, os linfonodos começarem a crescer ou o número de eritrócitos ou de plaquetas começar a diminuir. A anemia é tratada com transfusões de sangue e injeções de eritropoietina (uma droga que estimula a produção de eritrócitos). As contagens baixas de plaquetas são tratadas com transfusões de plaquetas e as infecções são tratadas com antibióticos. A radioterapia é utilizada para diminuir o tamanho dos linfonodos, do fígado ou do baço, quando o aumento causar desconforto. As drogas utilizadas para tratamento da leucemia em si não curam a doença e nem prolongam a sobrevida, e podem causar graves efeitos colaterais.

O tratamento excessivo é mais perigoso que o tratamento insuficiente. O médico pode prescrever drogas antineoplásicas isoladamente ou concomitantes com corticosteróides quando o número de linfócitos torna-se muito elevado. A prednisona e outros corticosteróides podem produzir uma melhoria notável e rápida em indivíduos com leucemia avançada. No entanto, geralmente, a resposta é breve e os corticosteróides produzem muitos efeitos adversos quando utilizados prolongadamente (p.ex., aumento do risco de infecções graves). Para a leucemia de células B, o tratamento com medicamentos consiste no uso de agentes alquilantes, que matam as células cancerosas através da interação com o seu DNA. Para a leucemia de células pilosas, o interferon alfa e a pentostatina são muito eficazes.

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Leucemia Mielocítica Crônica

A leucemia mielocítica (mielóide, mielógena, granulocítica) crônica é uma doença na qual uma célula da medula óssea torna-se cancerosa e produz um grande número de granulócitos anormais (um tipo de leucócito). Esta doença pode afetar indivíduos de qualquer idade e de ambos os sexos, mas é incomum em crianças com menos de 10 anos de idade. A maioria dos granulócitos leucêmicos são produzidos na medula óssea, mas alguns são produzidos no baço e no fígado. Essas células variam de muito imaturas a maduras, embora somente as formas imaturas sejam observadas na leucemia mielóide aguda. Os granulócitos leucêmicos tendem a eliminar as células normais da medula óssea, acarretando freqüentemente a formação de grandes quantidades de tecido fibroso que substitui a medula óssea normal.

Durante a evolução da doença, os granulócitos imaturos entram cada vez mais na corrente sangüínea e na medula óssea (fase acelerada). Durante esta fase, o indivíduo apresenta anemia e trombocitopenia (diminuição do número de plaquetas) e a proporção de leucócitos imaturos (blastos) aumenta dramaticamente. Algumas vezes, os granulócitos leucêmicos sofrem mais alterações e a doença evolui para a crise blástica. Na crise blástica, as células-tronco cancerosas começam a produzir apenas granulócitos imaturos, um sinal de que a doença piorou. Neste momento, pode ocorrer o desenvolvimento de cloromas (tumores compostos de granulócitos que se reproduzem rapidamente) na pele, nos ossos, no cérebro e nos linfonodos.

Sintomas

Nos seus estágios iniciais, a leucemia mielocítica crônica pode ser assintomática. No entanto, alguns indivíduos apresentam fadiga e fraqueza, perda de apetite, perda de peso, febre, sudorese noturna e uma sensação de plenitude abdominal, que é normalmente causada pelo aumento do baço. Os linfonodos também podem aumentar de tamanho. No decorrer do tempo, os indivíduos com esse tipo de leucemia tornam-se muito doentes à medida que o número de eritrócitos e de plaquetas diminui, acarretando palidez, equimoses e sangramento. A febre, o aumento dos linfonodos e a formação de nódudulos cutâneos contendo granulócitos leucêmicos (cloromas) são sinais particularmente preocupantes.

Diagnóstico

A leucemia mielocítica crônica é freqüentemente diagnosticada a partir de um exame de sangue simples. O exame pode revelar uma contagem anormalmente elevada de leucócitos, de 50.000 a 1.000.000 de leucócitos por microlitro (o normal é um valor inferior a 11.000). Em amostras de sangue examinadas ao microscópio, são observados leucócitos imaturos, que normalmente são encontrados apenas na medula óssea, em vários estágios de maturação (diferenciação). O número de outros tipos de leucócitos, como os eosinófilos e basófilos, também aumenta. Além disso, podem existir formas imaturas de eritrócitos. São necessários exames que analisem os cromossomos ou porções dos mesmos para o estabelecimento do diagnóstico. A análise cromossômica dos leucócitos leucêmicos quase sempre revela um rearranjo de cromossomos. Freqüentemente, as células leucêmicas possuem um cromossomo Filadélfia (um cromossomo que tem um fragmento específico de outro cromossomo aderido a ele) e também outros arranjos cromossômicos anormais.

Tratamento e Prognóstico

Embora a maioria dos tratamentos não curem a doença, elas retardam a sua evolução. Aproximadamente 20 a 30% dos indivíduos com leucemia mielocítica crônica morrem dentro dos dois anos que sucedem o estabelecimento do diagnóstico, e cerca de 25% morrem a cada ano após esse período. Entretanto, muitos indivíduos com esse tipo de leucemia sobrevivem 4 anos ou mais após o diagnóstico, morrendo durante a fase acelerada ou durante uma crise blástica. O tratamento de uma crise blástica é semelhante ao da leucemia linfocítica aguda. O tempo de sobrevida médio após uma crise blástica é de somente 2 meses, mas, em alguns casos, a quimioterapia prolonga a sobrevida para 8 a 12 meses. O tratamento é considerado bem sucedido quando a contagem leucocitária é reduzida para menos de 50.000 células por microlitro de sangue.

Mesmo o melhor tratamento existente não consegue destruir todas as células leucêmicas. A única chance de cura é o transplante de medula óssea. O transplante de medula óssea, que deve ser proveniente de um doador com um tipo de tecido compatível, quase sempre um parente próximo, é mais eficaz durante os estágios iniciais da doença, sendo consideravelmente menos eficaz durante a fase acelerada ou durante uma crise blástica. Mais recentemente, foi demonstrado que a droga interferon alfa normaliza a medula óssea e consegue produzir a remissão, mas os seus benefícios a longo prazo ainda não são conhecidos. A hidroxiuréia, que pode ser administrada pela via oral, é a droga quimioterápica mais amplamente utilizada nessa doença. O bussulfan também é útil, mas, devido aos seus efeitos tóxicos graves, ele geralmente é utilizado durante períodos mais curtos que a hidroxiuréia. Além dos medicamentos, a radioterapia sobre o baço é algumas vezes administrada para ajudar a reduzir o número de células leucêmicas. Às vezes, deve ser realizada uma esplenectomia (remoção cirúrgica do baço) para aliviar o desconforto abdominal, aumentar o número de plaquetas e diminuir a necessidade de transfusões.