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Seção 14 - Distúrbios do Sangue

Capítulo 159 - Distúrbios dos Plasmócitos

Os distúrbios dos plasmócitos (discrasias plasmocíticas, gamopatias monoclonais) são distúrbios nos quais um grupo (clone) de plasmócitos multiplicase excessivamente e produz uma grande quantidade de anticorpos anormais. Os plasmócitos originam-se dos linfócitos, um tipo de leucócito, e, normalmente, produzem anticorpos que ajudam o organismo a combater infecções. Existem milhares de tipos diferentes de plasmócitos, que são encontrados principalmente na medula óssea e nos linfonodos. Cada plasmócito divide-se e multiplica-se para formar um clone, composto de muitas células idênticas. As células de um clone produzem apenas um tipo específico de anticorpo (imunoglobulina). Nos distúrbios dos plasmócitos, um clone de plasmócitos cresce exageradamente, produzindo um tipo de molécula similar a um anticorpo.

Como essas células e os anticorpos por elas produzidos são anormais, eles não ajudam a proteger o organismo contra infecções. Além disso, a produção de anticorpos normais freqüentemente diminui, tornando o indivíduo mais suscetível às infecções. O número cada vez maior de plasmócitos anormais invade e lesa vários tecidos e órgãos. Nas gamopatias monoclonais de significado indeterminado, os plasmócitos são anormais, mas não são cancerosos. Esses plasmócitos produzem uma grande quantidade de anticorpos anormais, mas, geralmente, não causam problemas significativos. Freqüentemente, esses distúrbios permanecem estáveis durante anos (em alguns indivíduos, por até 25 anos) e não necessitam de tratamento. Esses distúrbios são mais comuns em indivíduos idosos. Por razões desconhecidas, em 20 a 30% dos indivíduos, esses distúrbios evoluem para o mieloma múltiplo. O mieloma múltiplo pode surgir abruptamente e, normalmente, exige tratamento. A macroglobulinemia, outro distúrbio dos plasmócitos, também pode ocorrer em indivíduos com gamopatias monoclonais de conseqüência indeterminada.

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Mieloma Múltiplo

O mieloma múltiplo é um câncer de plasmócitos em que um clone de plasmócitos anormais multiplica- se, forma tumores na medula óssea e produz uma grande quantidade de anticorpos anormais que se acumulam no sangue ou na urina. Nos Estados Unidos, o mieloma múltiplo é responsável por aproximadamente 1% de todos os cânceres. Anualmente, são diagnosticados aproximadamente 12.500 novos casos. Esse câncer incomum afeta igualmente homens e mulheres e é comumente observado em indivíduos com mais de 40 anos de idade. A sua causa é desconhecida. Os tumores de plasmócitos (plasmocitomas) são mais comuns nos ossos pélvicos, na coluna vertebral, nas costelas e no crânio.

Ocasionalmente, eles ocorrem em áreas fora dos ossos, particularmente nos pulmões e nos órgãos reprodutivos. Os plasmócitos anormais quase sempre produzem uma grande quantidade de anticorpos anormais e a produção de anticorpos normais é reduzida. Conseqüentemente, os indivíduos com mieloma múltiplo são particularmente susceptíveis a infecções. Os fragmentos de anticorpos anormais freqüentemente depositam-se nos rins, lesando esses órgãos e, algumas vezes, causando insuficiência renal. Os depósitos de fragmentos de anticorpos nos rins ou em outros órgãos podem levar à amiloidose, um outro distúrbio grave. Os fragmentos de anticorpos anormais na urina são denominados proteínas de Bence Jones.

Sintomas e Diagnóstico

Algumas vezes, o mieloma múltiplo é diagnosticado antes do individuo apresentar qualquer sintoma. Por exemplo, quando uma radiografia realizada por alguma outra razão revela a presença de áreas perfuradas nos ossos, as quais são características desse distúrbio. Freqüentemente, o mieloma múltiplo causa dores ósseas, especialmente na coluna vertebral ou nas costelas, e enfraquece os ossos, os quais podem fraturar facilmente. Embora a dor óssea seja geralmente o sintoma inicial, o distúrbio é ocasionalmente diagnosticado somente após a manifestação da anemia (uma quantidade demasiadamente pequena de eritrócitos no sangue), de infecções bacterianas recorrentes ou de uma insuficiência renal. A anemia ocorre quando os plasmócitos anormais impossibilitam a formação das células normais que produzem eritrócitos na medula óssea. As infecções bacterianas ocorrem devido à ineficácia dos anticorpos anormais contra as infecções.

A insuficiência renal ocorre quando os fragmentos dos anticorpos anormais (proteínas de Bence Jones) lesam os rins. Em raras circunstâncias, o mieloma múltiplo interfere no fluxo sangüíneo em direção à pele, aos dedos das mãos e dos pés e ao nariz, pois o sangue torna-se mais espesso (síndrome da hiperviscosidade). O fluxo sangüíneo inadequado ao cérebro pode acarretar sintomas neurológicos (p.ex., confusão mental, distúrbios visuais e cefaléias). Vários exames de sangue podem contribuir para o diagnóstico desse distúrbio. O hemograma completo pode detectar a presença de anemia e de eritrócitos anormais. Normalmente, a velocidade de hemossedimentação, um exame que mensura a velocidade com que os eritrócitos chegam ao fundo de um tubo de ensaio, encontra-se anormalmente elevada. A concentração de cálcio também encontra-se anormalmente elevada em um terço dos indivíduos com mieloma múltiplo, pois alterações ósseas acarretam a liberação de cálcio para a corrente sangüínea.

Entretanto, os exames diagnósticos fundamentais são a eletroforese e a imunoeletroforese de proteínas séricas, exames de sangue que detectam e identificam o anticorpo anormal, que é o sinal sugestivo do mieloma múltiplo. Esse anticorpo é encontrado em aproximadamente 85% dos indivíduos que apresentam esse distúrbio. Além disso, a eletroforese e a imunoeletroforese da urina podem detectar a presença de proteínas de Bence Jones, que são encontradas em 30 a 40% dos pacientes com mieloma múltiplo. Freqüentemente, as radiografias revelam perda da densidade óssea (osteoporose) e áreas perfuradas de destruição óssea. A biópsia da medula óssea, feita com uma amostra de medula óssea obtida com o auxílio de uma agulha e uma seringa e examinada ao microscópio, revela um grande número de plasmócitos dispostos anormalmente, em folhetos e aglomerações. As células também podem apresentar um aspecto anormal.

Tratamento

O tratamento visa prevenir ou aliviar os sintomas e as complicações, destruindo os plasmócitos e retardando a evolução do distúrbio. Os analgésicos fortes e a radioterapia sobre os ossos afetados podem ajudar a aliviar as dores ósseas, que podem ser muito intensas. Os indivíduos com mieloma múltiplo, especialmente aqueles que apresentam proteínas de Bence Jones na urina, devem ingerir muito líquido para diluir a urina e ajudar na prevenção da desidratação, que pode favorecer a ocorrência de uma insuficiência renal. É importante que o paciente permaneça ativo; o repouso prolongado no leito tende a acelerar a osteoporose e torna os ossos mais vulneráveis a fraturas. Contudo, o indivíduo deve evitar corridas e levantamento de pesos, pois seus ossos estão enfraquecidos. Os indivíduos que apresentam sinais de infecção (febre, calafrios ou áreas da pele avermelhadas) devem consultar um médico imediatamente, pois podem necessitar de antibióticos.

Aqueles com anemia intensa podem necessitar de transfusões de eritrócitos (hemácias, glóbulos vermelhos), embora, para alguns pacientes, a eritropoietina, uma droga que estimula a produção de eritrócitos, possa tratar a anemia de forma adequada. A concentração sérica elevada de cálcio pode ser tratada com prednisona e líquidos intravenosos e, algumas vezes, com difosfonatos, drogas que reduzem a concentração de cálcio. Os indivíduos com concentração sérica elevada de ácido úrico podem ser beneficiados com o uso do alopurinol. A quimioterapia retarda a evolução do mieloma múltiplo, pois destrói os plasmócitos anormais. Os medicamentos mais freqüentemente utilizados são o melfalan e a ciclofosfamida. Como a quimioterapia destrói tanto as células normais quanto as anormais, as células sangüíneas devem ser controladas e a dose deve ser ajustada quando o número de leucócitos e de plaquetas no sangue diminuir exageradamente.

Os corticosteróides (p.ex., prednisona ou dexametasona) também são administrados como parte da quimioterapia. Para os pacientes que apresentam uma boa resposta à quimioterapia, a droga interferon pode permitir que a resposta dure mais tempo. A quimioterapia em doses elevadas combinada com a radioterapia ainda encontra-se em fase experimental. Devido à toxicidade elevadíssima dessa combinação, células-tronco devem ser coletadas do sangue ou da medula óssea do paciente antes do tratamento. Posteriormente, essas células são retornadas(transplantadas) ao paciente após o tratamento. Geralmente, esse procedimento é reservado aos indivíduos com menos de 50 anos de idade. Até o momento, não existe cura para o mieloma múltiplo. No entanto, o tratamento retarda a sua evolução em mais de 60% dos indivíduos. Os pacientes que respondem à quimioterapia podem esperar uma sobrevida de mais 2 a 3 anos após o estabelecimento do diagnóstico, algumas vezes por um período maior. Ocasionalmente, os indivíduos que sobrevivem muitos anos após um tratamento bem sucedido do mieloma múltiplo desenvolvem uma leucemia ou fibrose da medula óssea. Essas complicações tardias podem ser resultantes da quimioterapia e, freqüentemente, acarretam uma anemia grave e um aumento da susceptibilidade a infecções.

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Macroglobulinemia

A macroglobulinemia (macroglobulinemia de Waldenström) é um distúrbio no qual os plasmócitos produzem uma quantidade excessiva de macroglobulinas (anticorpos grandes) que se acumulam no sangue. A macroglobulinemia é resultante de um grupo (clone) de linfócitos e plasmócitos anormais e cancerosos. Os homens são afetados com mais freqüência que as mulheres e a idade média de manifestação do distúrbio é de 65 anos. A sua causa é desconhecida.

Sintomas e Diagnóstico

Muitos indivíduos com macroglobulinemia são assintomáticos. Outros, cujo sangue tornou-se mais espesso (síndrome da hiperviscosidade) em decorrência da grande quantidade de macroglobulinas, apresentam uma redução do fluxo sangüíneo para a pele, para os dedos das mãos e dos pés e para o nariz, assim como uma série de outros sintomas. Esses sintomas incluem o sangramento anormal através da pele e das membranas mucosas (como o revestimento da boca, do nariz e do trato intestinal) fadiga, fraqueza, cefaléia, dor de cabeça, tontura e inclusive o coma. O sangue espessado também pode agravar problemas cardíacos e aumentar a pressão intracraniana. Os pequenos vasos sangüíneos localizados na parte posterior dos olhos podem tornar-se congestos e sangrar, acarretando lesão da retina e comprometimento da visão. Os indivíduos com macroglobulinemia também podem apresentar linfonodos aumentados de tamanho, erupções cutâneas, aumento do tamanho do fígado e baço, infecções bacterianas recorrentes e anemia.

Freqüentemente, a macroglobulinemia causa crioglobulinemia, um problema caracterizado pela presença de crioglobulinas, anticorpos anormais que se precipitam (formam partículas sólidas) no sangue quando resfriados abaixo da temperatura corpórea e que se dissolvem ao serem aquecidos. Os indivíduos que apresentam crioglobulinemia podem tornar-se muito sensíveis ao frio ou podem apresentar o fenômeno de Raynaud, no qual as mãos e dos pés tornam-se muito dolorosos e pálidos ao serem expostos ao frio intenso. Os exames de sangue detectam anormalidades nos indivíduos com macroglobulinemia. O número de eritrócitos, de leucócitos e de plaquetas pode estar anormalmente baixo e, geralmente, a velocidade de hemossedimentação (que mensura a velocidade com que os eritrócitos se depositam no fundo de um tubo de ensaio) encontra-se anormalmente elevada.

Os resultados dos exames da coagulação do sangue podem estar anormais e outros exames podem detectar a presença de crioglobulinas. As proteínas de Bence Jones (fragmentos de anticorpos anormais) podem ser observadas na urina. Entretanto, os exames diagnósticos mais úteis são a eletroforese e a imunoeletroforese de proteínas séricas, as quais detectam a grande quantidade de macroglo-bulinas numa amostra de sangue. As radiografias podem revelar uma perda da densidade óssea (osteoporose). A biópsia da medula óssea, na qual uma amostra de medula óssea é obtida com o auxílio de uma agulha e de uma seringa e é examinada ao microscópio, pode revelar número maior de linfócitos e plasmócitos, o que ajuda a confirmar o diagnóstico.

Prognóstico e Tratamento

A evolução da macroglobulinemia varia de indivíduo a indivíduo. Mesmo sem tratamento, muitos sobrevivem 5 anos ou mais. Um indivíduo cujo sangue está espessado deve ser tratada imediatamente com a plasmaferese, procedimento no qual o sangue do indivíduo é retirado, os anticorpos anormais são removidos do sangue e os eritrócitos são retornados ao mesmo. A quimioterapia, geralmente com o clorambucil, pode retardar o crescimento dos plasmócitos anormais, mas não cura a macroglobulinemia. Alternativamente, o médico pode lançar mão do melfalan ou da ciclofosfamida, assim como de vários outros medicamentos, isoladamente ou em combinações.

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