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Seção 16 - Distúrbio do sistema Imune

Capítulo 169 - Reações Alérgicas

As reações alérgicas, também denominadas reações de hipersensibilidade, são reações do sistema imune nas quais o tecido normal do corpo élesado. Os mecanismos através dos quais o sistema imune defende o corpo e através dos quais uma reação de hipersensibilidade pode lesá-lo são similares. Conseqüentemente, os anticorpos, os linfócitos e outras células, os quais são componentes protetores do sistema imune, participam tanto nas reações alérgicas quanto nas reações às transfusões de sangue, na doença auto-imune e na rejeição de um órgão transplantado.

Quando a maioria dos indivíduos utiliza o termo reação alérgica, eles estão referindo-se a reações que envolvem anticorpos da classe da imunoglobulina E (IgE). Os anticorpos da classe IgE ligam-se a células especiais, incluindo os basófilos presentes no sangue e os mastócitos presentes nos tecidos. Quando anticorpos IgE que se encontram ligados a essas células encontram antígenos, neste caso chamados alergenos, as células são estimuladas a liberar substâncias químicas que lesam os tecidos circunjacentes. Um alergeno pode ser qualquer coisa (uma partícula de pó, o pólen de uma planta, um medicamento ou um alimento) que atue como um antígeno para estimular uma resposta imune.

Algumas vezes, o termo doença atópica é utilizado para descrever um grupo de doenças mediadas pela IgE e freqüentemente hereditárias, como a rinite alérgica e a asma alérgica. As doenças atópicas são caracterizadas pela sua sua tendência a produzir anticorpos IgE contra inalantes inofensivos (p.ex., pólen, mofo, pelos de animais e ácaros da poeira). O eczema (dermatite atópica) também é uma doença atópica, embora o papel dos anticorpos IgE neste distúrbo seja menos claro.Contudo, um indivíduo com doença atópica não apresenta um maior risco de produzir anticorpos IgE contra alergenos injetados (p.ex., medicamentos ou venenos de insetos).

As reações alérgicas variam de leves a graves. A maioria das reações consistem apenas no incômodo do lacrimejamento e do prurido ocular e algum espirro. No outro extremo, as reações alérgicas podem ser letais quando envolvem uma dificuldade respiratória súbita, uma disfunção cardíaca ou uma hipotensão arterial grave, levando ao choque. Este tipo de reação, denominada anafilaxia, pode ocorrer em pessoas sensíveis em situações diversas, como logo após a ingestão de certos alimentos, após o uso de determinados medicamentos ou após uma picada de abelha.

Diagnóstico

Como cada reação alérgica é desencadeada por um alergeno específico, o principal objetivo do diagnóstico é a sua identificação. O alergeno pode ser uma planta sazonal ou um produto vegetal (p.ex., pólen de capim, de grama ou de erva-desantiago [tasneira]) ou uma substância como a caspa do gato, medicamentos ou alimentos. O alergeno pode causar uma reação alérgica quando ele entra em contato com a pele ou com o olho, é inalado, ingerido ou injetado. Freqüentemente, o alergeno pode ser identificado através de uma investigação minuciosa realizada tanto pelo médico quanto pelo paciente.

Existem exames que podem ajudar a determinar se os sintomas são relacionados à alergia e podem identificar o alergeno envolvido. Uma amostra de sangue pode revelar a presença de muitos eosinófilos, um tipo de leucócito que aumenta de quantidade durante as reações alérgicas. O teste de radioalergoabsorção (RAST) mede as concentrações séricas de anticorpos IgE específicos de um determinado alergeno, o que pode auxiliar no diagnóstico de uma reação cutânea alérgica, de uma rinite alérgica sazonal ou de uma asma alérgica.

Os testes cutâneos são extremamente úteis para identificar determinados alergenos. Para o teste cutâneo, pequenas quantidades de soluções diluídas, produzidas a base de extratos de árvores, gramíneas (capim, grama), ervas daninhas, pólens, poeira, caspa animal, venenos de insetos, alimentos e alguns medicamentos são injetadas individualmente na pele do indivíduo. Quando ele é alérgico a uma ou mais dessas substâncias, o local em que a solução foi injetada forma uma pápula edematosa (um inchaço semelhante à urticária, circundado por uma zona avermelhada) em 15 a 20 minutos. O RAST pode ser utilizado quando o teste cutâneo não pode ser realizado ou quando este não for seguro. Ambos os testes são altamente específicos, acurados e, freqüentemente, mais baratos e seus resultados são rapidamente conhecidos.

Tratamento

Evitar um alergeno é melhor que tentar tratar uma reação alérgica. Evitar uma substância pode significar a interrupção do uso de um determinado determinado medicamento, a instalação de condicionadores de ar com filtros, a interdição de animais de estimação dentro de casa ou o não consumo de determinado tipo de alimento. Algumas vezes, um indivíduo alérgico a uma substância relacionada a um determinado tipo de trabalho pode ter que mudar de atividade. Os indivíduos com alergias sazonais intensas podem aventar a possibilidade de mudar para uma região onde o alergeno não existe.

Outras medidas envolvem a redução da exposição ao alergeno. Por exemplo, um indivíduo alérgico à poeira doméstica pode remover os móveis que acumulam poeira, tapetes, cortinas etc.; cobrir colchões e travesseiros com protetores plásticos; retirar a poeira e limpar freqüentemente a casa com esfregão umedecido; usar condicionadores de ar para reduzir a umidade elevada dentro de casa, a qual favorece o desenvolvimento dos ácaros da poeira; e instalar filtros de ar de alta eficácia.

Como alguns alergenos, especialmente os aerógenos, não podem ser evitados, os médicos freqüetemente utilizam métodos para bloquear a resposta alérgica e prescrevem medicamentospara aliviar os sintomas.

Imunoterapia Alergênica

Quando um alergeno não pode ser evitado, a imunoterapia alergênica (injeções contra a alergia) pode prover uma solução alternativa. Na imunoterapia, quantidades diminutas do alergeno são injetadas sob a pele (via subcutânea) em doses progressivamente maiores, até ser atingido um nível de manutenção. Esse tratamento estimula o organismo a produzir anticorpos bloqueadores ou neutralizadores que podem atuar na prevenção de uma reação alérgica. Finalmente, a concentração sérica de anticorpos IgE, os quais reagem com o antígeno, também pode diminuir. Contudo, a imunoterapia deve ser realizada com cuidado, pois a exposição demasiadamente precoce a uma dose elevada do alergeno pode desencadear uma reação alérgica.

Embora muitos indivíduos sejam submetidos à imunoterapia alergênica e os estudos demonstrem que ela é útil, as relações custo-benefício e risco-benefício nem sempre são favoráveis. Alguns indivíduos e algumas alergias tendem a responder melhor que outros. A imunoterapia é mais freqüentemente utilizada para pessoas alérgicas a pólens, ácaros da poeira doméstica, venenos de insetos e caspa animal. A imunoterapia para os indivíduos com alergia alimentar geralmente não é aconselhável devido ao risco de anafilaxia.

O procedimento é mais eficaz quando são aplicadas injeções de manutenção durante o ano. Geralmente, o tratamento é inicialmente administrado uma vez por semana. A maioria dos indivíduos pode continuar com injeções de manutenção a cada 4 a 6 semanas. Como podem ocorrer reações adversas após a aplicação de uma injeção de imunoterapia, o médico deve insistir para que o paciente permaneça no consultório durante pelo menos 20 minutos após o procedimento. São sintomas possíveis de uma reação alérgica os espirros, a tosse, o rubor, a sensação de formigamento, o prurido, a sensação de aperto no peito, os sibilos e a urticária. Quando ocorrem sintomas leves, a medicação (tipicamente um anti-histamínico, como a difenidramina ou a clorfeniramina) pode ajudar a bloquear a reação alérgica. As reações mais graves exigem uma injeção de epinefrina (adrenalina).

Anti-histamínicos

Os anti-histamínicos são os medicamentos mais comumente utilizados no tratamento de alergias (eles não são utilizados no tratamento da asma). No organismo, existem dois tipos de receptores de histamina: o receptor de histamina1 (H1) e o de histamina2 (H2). O termo anti-histamínico geralmente refere-se a medicamentos que bloqueiam o receptor da histamina1; a estimulação desse receptor pela histamina acarreta lesão dos tecidos-alvos. Os bloqueadores da histamina1 não devem ser confundidos com os medicamentos que bloqueiam o receptor de histamina2 (bloqueadores de H2), os quais são utilizados no tratamento das úlceras pépticas e da azia.

Muitos efeitos desagradáveis mas relativamente menores de uma reação alérgica – prurido ocular, coriza e prurido cutâneo – são causados pela liberação da histamina. Outros efeitos da histamina (p.ex., falta de ar, hipotensão arterial e inflamação da garganta), os quais podem bloquear o fluxo de ar, são mais perigosos.

Todos os anti-histamínicos produzem efeitos desejados similares. Eles diferem sobretudo em relação aos efeitos indesejáveis ou adversos. Tanto os efeitos desejáveis quanto os indesejáveis variam consideravelmente de acordo com o antihistamínico específico e com a o indivíduo que o está utilizando. Por exemplo, alguns anti-histamínicos possuem um efeito sedativo maior que outros, embora a suscetibilidade a esse efeito seja variável. Algumas vezes, os efeitos indesejáveis podem ser utilizados de forma vantajosa. Por exemplo, como alguns anti-histamínicos produzem ochamado efeito anticolinérgico, o qual resseca as membranas mucosas, eles são utilizados para reduzir a coriza causada pelo resfriado. Alguns anti-histamínicos podem ser adquiridos sem prescrição médica (remédios de venda livre), podendo ser de ação rápida e de ação prolongada e podem ser combinados com descongestionantes, os quais contraem os vasos sangüíneos e ajudam a aliviar a obstrução nasal. Outros anti-histamínicos exigem prescrição supervisão médica.

A maioria dos anti-histamínicos tende a causar sonolência. De fato, devido ao seu efeito sedativo potente, eles são o componente ativo de muitos remédios, de venda livre, contra a insônia. A maioria dos anti-histamínicos possuem potentes efeitos anticolinérgicos, os quais podem causar confusão mental, tontura, boca seca, constipação, dificuldade de micção e visão borrada, especialmente em indivíduos idosos.Entretanto, a maioria dos indivíduos que utilizam esses medicamentos não apresenta efeitos adversos e pode utilizar medicamentos de venda livre, os quais são mais baratos que os anti-histamínicos não sedativos prescritos pelo médico. A sonolência e os outros efeitos colaterais também podem ser minimizados iniciando-se o tratamento com uma dose baixa e aumentando-a progressivamente até atingir uma dose que controle os sintomas de modo eficaz. Atualmente, existe no mercado um grupo de anti-histamínicos não sedativos que também são causa efeitos colaterais anticolinérgicos. Este grupo inclui o astemizol, a cetirizina e a loratadina.

Alguns Anti-histamínicos de Receita Obrigatória e de Venda Livre
Prescrição
Astemizol
Azatadina
Cetirizina
Ciproeptadina
Dexclorofeniramina
Loratadina
Metdilazina
Prometazina
Trimeprazina
Tripelenamina
Sem Prescrição
Bromofeniramina
Clorfeniramina
Clemastina
Dexbromofeniramina
Difenidramina
Fenindamina
Pirilamina
Triprolidina

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Tipos de Reações Alérgicas

Os diferentes tipos de reações alérgicas geralmente são classificados de acordo com a sua causa, com a parte do corpo mais afetada e outros fatores.

A rinite alérgica é um tipo comum de reação alérgica. Trata-se de uma alergia a partículas aerógenas (habitualmente pólens e gramíneas, mas, ocasionalmente, fungos, poeiras e caspa animal) que produz espirros, prurido nasal, coriza ou obstrução nasal, prurido e irritação ocular. A rinite alérgica pode ser sazonal ou perene (todo o ano).

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Rinite Alérgica Sazonal

A rinite alérgica sazonal é uma alergia a pólens aerógenos e é comumente denominada febre do feno ou polinose.

As estações de pólen variam consideravelmente em diferentes partes de um mesmo país. No leste, no sul e no meio-oeste dos Estados Unidos, os pólens causadores da febre do feno na primavera geralmente são provenientes de árvores (p.ex.,carvalho, olmo, bordo, amieiro, bétula, junípero e oliveira); no início do verão, de gramíneas (p.ex.,capim-azul, capim-rabo-de-rato, capim forrageiro e grama de jardim); e no final do verão, da tasneira. No oeste dos Estados Unidos, as gramíneas (capins,gramas) polinizam durante muito mais tempo,e existem outras plantas que perdem as folhas no outono.Ocasionalmente, a alergia sazonal pode ser causada por esporos de mofo.

Sintomas e Diagnóstico

Assim que a estação de pólen inicia, o nariz, o palato, a parte posterior da garganta e os olhos começam a coçar de forma gradual ou abrupta. A seguir, o indivíduo apresenta lacrimejamento, espirros e uma coriza com secreção aquosa e transparente. Alguns indivíduos apresentam cefaléia, tosse e sibilos, tornam-se irritadiços e depressivos, perdem o apetite e apresentam insônia. A parte interna das pálpebras e a esclera podem inflamar (conjuntivite). A mucosa nasal pode edemaciar e tornar-se vermelho-azulada, acarretando coriza e obstrução nasal.

A rinite alérgica sazonal é fácil de ser reconhecida. Os testes cutâneos e os sintomas apresentados pelo indivíduo podem ajudar o médico a determinar qual pólen que está causando o problema.Os anti-histamínicos geralmente constituem o tratamento inicial para a rinite alérgica sazonal. Algumas vezes, um descongestionante (p.ex., pseudo-efedrina ou fenilpropanolamina) é administrado pela via oral para aliviar a coriza e a obstrução nasal. No entanto, o seu uso deve ser evitado nos indivíduos hipertensos, exceto quanto ele for recomendado e controlado por um médico.

O cromoglicato dissódico, um spray nasal, é outro remédio que pode ser útil. Ele necessita de prescrição médica e é mais caro que os antihistamínicos comuns. Os seus efeitos geralmente limitam-se às áreas de aplicação (p.ex., nariz e parte posterior da garganta). Quando os antihistamínicos e o cromoglicato dissódico não conseguem controlar os sintomas desagradáveis da alergia, o médico pode prescrever sprays de corticosteróides. Estes são notavelmente eficazes e os mais recentes praticamente não produzem efeitos adversos. Quando essas medidas fracassam, pode ser necessária a administração de corticosteróides orais, durante breve período (habitualmente menos de 10 dias) para manter a situação difícil sob controle.

Os indivíduos que apresentam efeitos adversos graves causados pelo uso de medicações, aqueles que freqüentemente devem tomar corticosteróides orais, ou aqueles que apresentam asma devem considerar a possibilidade de uma imunoterapia alergênica, a qual consiste em uma série de injeções que podem ajudar a evitar os sintomas da alergia. A imunoterapia alergênica para a rinite alérgica sazonal deve ser iniciada alguns meses antes da estação de pólen.

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Rinite Alérgica Perene

A rinite alérgica perene (todo o ano) causa sintomas semelhantes aos da rinite alérgica sazonal, mas os sintomas variam de gravidade, freqüentemente de forma imprevisível, durante o ano.

Em uma alergia perene, o alérgeno pode ser o ácaro da poeira doméstica, penas, caspa animaldo em crianças. O médico deve diferenciar a rinite alérgica perene da sinusite (infecção recorrente dos seios da face) e dos pólipos nasais (formações anormais intranasais). A sinusite e os pólipos nasais podem ser complicações da rinite alérgica.

Alguns indivíduos que apresentam inflamação nasal crônica, sinusite, pólipos nasais, testes cutâneos negativos e uma grande quantidade de eosinófilos (um tipo de leucócito) na secreção nasal são propensos a apresentar uma reação grave à aspirina e a outros antiinflamatórios não esteróides. Nesses indivíduos, a reação adversa geralmente manifesta-se como uma crise grave de asma de difícil tratamento. Os indivíduos que tendem a apresentar essa reação devem evitar o uso de antiinflamatórios não esteróides.

Os indivíduos com coriza e obstrução nasal crônica, mas sem sinusite, pólipos nasais ou qualquer alergia demonstrável, podem ter uma doença diferente (rinite vasomotora) cuja origem não é alérgica.

Tratamento

Quando alergenos específicos são identificados, o tratamento para a rinite alérgica perene é muito parecido com o da rinite alérgica sazonal. Embora o uso de corticosteróides orais geralmente não seja aconselhável, sprays nasais de corticosteróides prescritos pelo médico podem ajudar muito. O indivíduo não deve usar descongestionante em gotas ou em spray nasal de venda livre mais do que alguns dias a cada vez, pois o uso contínuo durante uma semana ou mais pode acarretar um efeito rebote que pode piorar ou prolongar a inflamação nasal. Algumas vezes, a cirurgia é necessária para remover pólipos nasais ou tratar uma sinusite.

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Conjuntivite Alérgica

A conjuntivite alérgica é uma inflamação alérgica da conjuntiva, a membrana delicada que reveste a parte interna da pálpebra e a superfície externa do olho.

Na maioria dos indivíduos, a conjuntivite alérgica faz parte de uma síndrome alérgica maior, como a rinite alérgica sazonal. Entretanto, ela pode ocorrer isoladamente em alguns indivíduos que tiveram contato direto com substâncias aerógenas como pólens, esporos de fungos, poeira e caspa animal. A esclera (branco dos olhos) torna-se vermelha e edemaciada, os olhos coçam e podem lacrimejar abundantemente. As pálpebras podem tornar-se edemaciadas e vermelhas.

A sensibilização, que é a exposição a um antígeno que produz uma reação de hipersensibilidade, também pode ocorrer quando são utilizados gotas ou pomadas para os olhos, cosméticos (p.ex., delineadores e pós faciais) ou substâncias químicas que são levadas aos olhos pelos dedos (como pode ocorrer com indivíduos que trabalham com substâncias químicas). Essas reações, comumente envolvendo a pele da pálpebra e em torno do olho, são exemplos de dermatite de contato.

Tratamento

Os anti-histamínicos orais são o principal tratamento para a conjuntivite alérgica. Eles também podem ser administrados sob a forma de colírios, nos quais eles são comumente combinados com vasoconstritores para reduzir a hiperemia. No entanto, o anti-histamínico em si ou algo presente na solução algumas vezes piora a reação alérgica. Por essa razão, o uso de anti-histamínico oral é geralmente preferível. O cromoglicato dissódico, o qual também é comercializado sob a forma de colírio, impede principalmente os sintomas alérgicos quando um indivíduo prevê que vai entrar em contato com um alergeno.

Os colírios contendo corticosteróides podem ser utilizados em casos muito graves, mas eles podem causar complicações (p.ex., glaucoma). Um oftalmologista deve controlar regularmente a pressão ocular quando um indivíduo estiver sendo tratado com corticosteróides aplicados diretamente nos olhos.A lavagem dos olhos com colírios suaves (p.ex.,lágrimas artificiais) pode ajudar a reduzir a irritação. Qualquer substância que possa estar causando a reação alérgica deve ser evitada. O paciente não deve usar lentes de contato durante os episódios de conjuntivite. Quando os outros tratamentos não produzirem resultados satisfatórios, a imunoterapia alergênica pode ser recomendada.

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Alergia e Intolerância Alimentar

Uma alergia alimentar é uma reação alérgica aum determinado alimento. Uma condição muito mais comum, a intolerância alimentar, não é uma reação alérgica, mas representa um efeito indesejável produzido pela ingestão de um determinado alimento.

Alergias Alimentares Comuns

Leite
Ovos
Mariscos
Nozes, castanhas
Trigo
Amendoins
Soja
Chocolate

Muitos indivíduos não toleram determinados alimentos por vários motivos que não a alergia alimentar. Por exemplo, eles podem não possuir uma enzima necessária para a digestão do alimento. Quando o sistema digestivo de um indivíduo não tolera determinados alimentos, o resultado pode ser um desconforto gastrointestinal, a produção de gases, a náusea, a diarréia ou outros problemas. Geralmente, as reações alérgicas não são responsáveis por esses sintomas. Existem muitas afirmativas controversas a respeito da “alergia alimentar”, as quais acusam os alimentos de serem responsáveis por problemas que variam desde a hiperatividade em crianças até a fadiga crônica. Outras afirmativas pouco embasadas acusam a alergia alimentar de ser a responsável pela artrite, pelo mau desempenho esportivo, pela depressão e por outros problemas.

Sintomas

Um problema comum, que pode ser uma manifestação de alergia alimentar, começa na infância e, geralmente, ocorre quando na família existem casos de doenças atópicas (p.ex., rinite alérgica ou asma alérgica). O primeiro indício de uma presdisposição alérgica pode ser uma erupção cutânea como o eczema (dermatite atópica). A erupção pode ou não ser acompanhada por sintomas gastrointestinais (p.ex., náusea, vômito e diarréia) e pode ou não ter sido desencadeada por uma alergia alimentar. Em torno do primeiro ano de vida, o eczema freqüentemente deixa de ser um problema importante. As crianças com alergia alimentar podem apresentar outras doenças atópicasà medida que crescem (p.ex., asma alérgica e rinite alérgica sazonal). No entanto, em adultos e em crianças com mais de 10 anos, é improvável que o alimento seja o responsável por sintomas respiratórios, embora os resultados dos testes cutâneos possam permanecer positivos.

Alguns indivíduos apresentam reações alérgicas muito graves a alergenos potentes e específicos existentes em alimentos, especialmente em nozes/castanhas, legumes, sementes e mariscos. Os indivíduos com este tipo de alergia alimentar podem apresentar uma reação grave, mesmo quando consomem uma quantidade mínima do alimento agressor. Eles podem apresentar uma erupção cutânea generalizada, sentir a sua garganta inchar e fechar e podem apresentar dificuldade respiratória. Uma queda súbita da pressão arterial pode acarretar tontura e desmaio. Essa emergência potencialmente letal é denominada anafilaxia. Alguns indivíduos somente apresentam anafilaxia quando exercitam-se após ingeriremo alimento agressor.

Os aditivos alimentares podem causar sintomas como conseqüência de uma alergia ou de uma intolerância. Alguns alimentos contêm toxinas ou substâncias químicas (p.ex., histamina) que são responsáveis por reações adversas não alérgicas. Compostos como o glutamato monossódico não causam alergias. Existem relatos de que os sulfitos (p.ex., o metabissulfito, que é encontrado em muitos produtos alimentares com conservante) e os corantes (p.ex., a tartrazina, um corante amarelo encontrado em doces, refrigerantes e em muitos alimentos preparados e comercializados) desencadeiam crises de asma e de urticária em indivíduos sensíveis a eles. Alguns indivíduos apresentam enxaqueca após a ingestão de determinados alimentos.

Geralmente, as alergias e as intolerâncias alimentares são evidentes, embora nem sempre seja fácil realizar a distinção entre uma alergia verdadeira e uma intolerância. Nos adultos, a digestão aparentemente impede as respostas alérgicas a muitos alergenos ingeridos. Um exemplo é a asma do padeiro, na qual os trabalhadores de padarias apresentam sibilos ao respirar em meio à poeira da farinha de trigo ou de outros grãos, mas eles conseguem consumi-los sem apresentar qualquer reação alérgica.

Diagnóstico

Algumas vezes, os testes cutâneos ajudam no diagnóstico de uma alergia alimentar. Um teste cutâneo positivo não significa necessariamente que o indivíduo é sensível a um determinado alimento, mas um teste cutâneo negativo torna improvável a sensibilidade ao mesmo. Após um teste cutâneo positivo, o alergologista pode necessitar de um teste de provocação oral para estabelecer definitivamente o diagnóstico. Em um teste de provocação oral, o alimento suspeito é oculto em uma outra substância (p.ex., leite ou suco de maçã) e, em seguida, é solicitado ao indivíduo que ele o ingira. Quando o teste não produz sintomas, o paciente não é alérgico àquele alimento. Os melhores testes de provocação são os testes “cegos”, isto é, às vezes o alimento em questão realmente está misturado com um outro e outras vezes não. Nesses testes, o médico pode determinar com certeza se o paciente apresenta sensibilidade ao alimento agressor. Uma dieta de eliminação pode ajudar na identificação da causa de uma alergia. O indivíduo pára de consumir os alimentos que provavelmente podem estar causando os sintomas. Posteriormente, os alimentos são reintroduzidos na dieta, um de cada vez. O médico pode receitar uma dieta inicial utilizando produtos puros, a qual deve ser seguida rigorosamente. Esta dieta não é fácil de ser seguida, pois existem muitos produtos alimentares ocultos como ingredientes de outros alimentos. Por exemplo, o pão de centeio comum contém alguma farinha de trigo. Além dos alimentos ou líquidos especificados na dieta inicial, nenhum outro pode ser consumido. Não é aconselhável comer em restaurantes, pois o paciente e o médico devem conhecer todos os ingredientes contidos em cada refeição consumida.

Tratamento

Não existe um tratamento específico para as alergias alimentares além de deixar de consumir os alimentos que desencadeiam a alergia. Qualquer indivíduo com alergia grave, erupções cutâneas, urticária (edema dos lábios e da garganta) ou falta de ar deve tomar muito cuidado para evitar os alimentos agressores.

A dessensibilização, através da ingestão de pequenas quantidades de um alimento ou do uso de gotas sublinguais de extratos do alimento, não demonstrou eficácia. Os anti-histamínicos são de pouca utilidade prática como agentes preventivos, mas podem ser úteis nas reações agudas generalizadas com urticária e angioedema (urticária gigante).

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Anafilaxia

A anafilaxia é uma reação aguda, generalizada, potencialmente grave e que pode ser letal em um indivíduo previamente sensibilizado pela exposição a um alergeno e que entra novamente em contato com o mesmo alergeno.

A anafilaxia pode ser causada por qualquer alergeno. Os mais comuns são medicamentos, venenos de insetos, determinados alimentos e injeções de imunoterapia alergênica. A anafilaxia não ocorre na primeira exposição ao alergeno. Por exemplo, a primeira exposição de um indivíduo à penicilina ou a primeira picada de uma abelha não desencadeia a anafilaxia, mas uma exposição posterior pode desencadeá-la. Contudo, muitos indivíduos não se recordam da primeira exposição.

Uma reação anafilática começa quando o alergeno penetra na corrente sangüínea e reage com um anticorpo da classe da imunoglobulina E (IgE). Esta reação estimula as células a liberarem histamina e outras substâncias envolvidas nas reações inflamatórias imunes. Em resposta, as vias aéreas pulmonares podem contrair e causar sibilos; os vasos sangüíneos podem dilatar e causar hipotensão arterial; e as paredes dos vasos sangüíneos podem permitir o extravasamento de líquido e causar edema e urticária. A função cardíaca pode ser comprometida, com batimentos irregulares e bombeamento de sangue inadequado. O indivíduo pode entrar em choque.

As reações anafilactóides assemelham-se às reações anafiláticas, mas podem ocorrer após a primeira injeção de determinados medicamentos e substâncias (p.ex., polimixina, pentamidina, opióides ou meios de contraste utilizados nos estudos radiográficos). O mecanismo de ação não envolve anticorpos da classe IgE e, por essa razão, não se trata de uma reação alérgica. A aspirina e outros antiinflamatórios não esteróides podem causar reações anafilactóides em alguns indivíduos, particularmente naqueles que apresentam rinite alérgica perene e pólipos nasais.

Sintomas

Os sintomas começam imediatamente ou quase sempre nas 2 horas subseqüentes à exposição à substância agressora. O indivíduo pode sentir-se mal, tornar-se agitado e apresentar palpitações, formigamento, prurido e hiperemia cutânea, pulsação nos ouvidos, tosse, espirro, urticária, edemaou uma maior dificuldade respiratória devida à asma ou à obstrução da traquéia. O colapso cardiovascular pode ocorrer sem sintomas respiratórios. Geralmente, um episódio inclui sintomas respiratórios ou cardiovasculares, não ambos, e o indivíduo apresenta a mesma sintomatologia nos episódios posteriores. Entretanto, a anafilaxia pode apresentar uma evolução tão rápida que pode acarretar colapso, convulsões, perda do controle vesical, inconsciência ou acidente vascular cerebral em 1 a 2 minutos. A anafilaxia pode ser fatal a menos que o indivíduo receba o tratamento de emergência imediatamente.

Prevenção

É muito provável que um indivíduo que apresentou anafilaxia devido a uma picada de abelha volte a apresentá-la se for novamente picado. O mesmo é válido para as exposições repetidas a qualquer outro alergeno (p.ex., um medicamento). A realização de um teste cutâneo cada vez que o indivíduo for tomar um medicamento não é prática. Entretanto, os indivíduos com história de alergia ao soro animal (p.ex., antitoxina tetânica derivada do soro do cavalo) ou à penicilina devem ser testados antes de sua administração.

A imunoterapia alergênica administrada durante um longo período evita a anafilaxia nos indivíduos que sabidamente são alérgicos a alergenos inevitáveis (p.ex., picadas de insetos). A imunoterapia não é utilizada quando a substância agressora pode ser evitada, como é o caso da penicilina e de outros medicamentos. No entanto, quando um indivíduo necessita de um determinado medicamento (p.ex., penicilina ou uma antitoxina derivada do soro do cavalo), uma dessensi-bilização rápida pode ser realizada, a qual é acompanhada rigorosamente em um consultório médico ou em um hospital.

Alguns indivíduos apresentam uma história de reações anafilactóides a meios de contraste que são injetados para a realização de determinados estudos radiográficos. Embora os médicos tentem evitar o uso desses contrastes nesses pacientes, alguns distúrbios não podem ser diagnosticados sem os mesmos. Nestes casos, contrastes especiais que reduzem a incidência de reações podem ser utilizados. Além disso, medicamentos que bloqueiam as reações anafiláticas (p.ex., prednisona, difenidramina ou efedrina) podem ser úteis quando administrados antes da injeção do contraste.

Tratamento

O tratamento inicial para a anafilaxia é uma injeção de adrenalina (epinefrina). Os indivíduos alérgicos a picadas de insetos ou a determinados alimentos, especialmente aqueles que já apresentaram um episódio de anafilaxia, devem sempre carregar consigo uma seringa de autoinjeção de epinefrina para um tratamento de emergência rápido.

Com freqüência, este tratamento interrompe uma reação anafilática. No entanto, qualquer indivíduo que esteja apresentando uma reação anafilática deve procurar o serviço de emergência de um hospital assim que possível, pois pode ser necessária uma monitorização rigorosa dos sistemas cardiovascular e respiratório e a disponibilidade de um tratamento rápido e sofisticado.

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Urticária

A urticária é uma reação da pele caracterizada por pequenas elevações pálidas ou avermelhadas (placas de urticária).

Existe uma doença denominada angioedema que está relacionada à urticária e que, algumas vezes, coexiste com esta. O angioedema afeta áreas maiores e tecidos mais profundos, sob a pele. A urticária e o angioedema são reações do tipo anafilático limitadas à pele e aos tecidos subjacentes. Esses distúrbios podem ser desencadeados por alergenos ou outros agentes ou a sua causa pode ser desconhecida. Os alergenos comuns incluem medicamentos, picadas ou mordidas de insetos, injeções de produtos alérgicos e certos alimentos, sobretudo ovos, mariscos, nozes e castanhas e frutas. Às vezes, a urticária ocorre subitamente após o indivíduo consumir uma quantidade mínima de um determinado alimento. Outras vezes, ela ocorre somente após o indivíduo consumir grandes quantidades do alimento (p.ex.,morangos). Além disso, a urticária algumas vezes acompanha infecções virais como a hepatite, a mononucleose infecciosa e a rubéola.

Freqüentemente, é difícil explicar a urticária que recorre ao longo de semanas ou meses. É possível que uma causa específica nunca seja encontrada. É muito raro que uma alergia seja a causa, embora o uso desapercebido e prolongado de algum aditivo alimentar, medicamento ou outra substância química possa ser o responsável pelo problema. Os exemplos incluem os conservantes, os corantes e outros aditivos alimentares, traços mínimos de penicilina no leite (utilizada pelos fazendeiros no tratamento de infecções do gado) e alguns medi-camentos de venda livre. Raramente, uma doença crônica concorrente (lúpus eritematoso sistêmico, policitemia vera, linfoma, hipertireoidismo ou uma infecção) está associada à urticária. Embora a suspeita de fatores psicológicos seja freqüente, eles são raramente identificados.

Certos medicamentos (p.ex., aspirina) podem agravar os sintomas. Um indivíduo com urticária causada pela aspirina pode reagir de forma semelhante a outros antiinflamatórios não esteróides (p.ex., ibuprofeno) ou à tartrazina, um corante amarelo utilizado para dar cor a alguns alimentos e medicamentos. O angioedema que recorre sem sinal de urticária comum pode ser um distúrbio denominado angioedema hereditário.

Sintomas e Diagnósticos

Em geral, o primeiro sintoma da urticária é o prurido, o qual é rapidamente seguido pelo surgimento de placas de urticária, áreas lisas e discretamente elevadas que são mais vermelhas ou mais pálidas que a pele circunjacente e geralmente permanecem pequenas (com diâmetro inferior a 1,3 cm). Quando as placas são maiores (até 20 cm de diâmetro), as áreas centrais podem apresentar uma tonalidade clara, formando anéis. Comumente, os episódios de urticária vêm e vão; uma placa pode permanecer por várias horas, desaparecendo em seguida e reaparecendo em um outro local.

No angioedema, o edema freqüentemente atinge grandes áreas e estende-se profundamente sob a pele. Ele pode afetar parcial ou totalmente as mãos, os pés, as pálpebras, os lábios, os órgãos genitais ou inclusive o revestimento da boca, da garganta e das vias respiratórias, acarretando dificuldade respiratória.

Geralmente, um exame médico é desnecessário quando a urticária ocorre abruptamente e desaparece rapidamente sem uma recorrência. Ele raramente revela uma causa diferente da que era evidente desde o início. No entanto, quando o angioedema ou a urticária recorre sem motivo, a avaliação médica é aconselhável.

Tratamento

A urticária que ocorre subitamente geralmente desaparece sem qualquer tratamento em questão de dias e, algumas vezes, em questão de minutos. Quando a causa não é evidente, o indivíduo deve interromper o uso de todos os medicamentos não essenciais até o desaparecimento da reação. O uso de anti-histamínicos (p.ex., difenidramina, clorfeniramina ou hidroxizina) alivia parcialmente o prurido e reduz o edema. O uso da prednisona, um corticosteróide, durante vários dias pode reduzir o edema e o prurido muito intensos.

Qualquer indivíduo que entra em colapso ou que apresenta dificuldade de deglutição ou respiratória deve ser submetido a um tratamento de emergência. É administrada uma injeção de epinefrina (adrenalina) juntamente com anti-histamínicos o mais rapidamente possível. O mais adequado é continuar o tratamento no serviço de emergência de um hospital, onde o tratamento poderá ser cuidadosamente monitorado e ajustado de acordo com a necessidade.

A urticária crônica pode também ser aliviada por anti-histamínicos. A doxepina, um antidepressivo, é eficaz para alguns adultos. Como a utilização de corticosteróides por mais de 3 a 4 semanas causa muitos efeitos adversos, esses medicamentos somente são prescritos para os sintomas graves e quando todos os outros tratamentos fracassaram. A utilização de corticosteróides deve ser a mais breve possível. Em 50% dos casos, a urticária crônica não tratada desaparece em dois anos. Freqüentemente, o controle do estresse ajuda a reduzir a freqüência e a gravidade dos episódios.

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Angiodema Hereditário

O angioedema hereditário é um distúrbio genético associado a uma deficiência do inibidor C1, uma proteína do sangue.

O inibidor C1 faz parte do sistema do complemento, um grupo de proteínas envolvidas em algumas reações imunes e alérgicas. A deficiência ou a atividade subnormal do inibidor C1 produz episódios de inflamação em áreas localizadas da pele e no tecido subcutâneo ou nas membranas mucosas que revestem os orifícios do corpo (p.ex., boca, garganta e trato gastrointestinal). As lesões ou as doenças virais freqüentemente desencadeiam os episódios, os quais podem ser agravados pelo estresse emocional. Tipicamente, os episódios produzem áreas de inflamação que são mais dolorosas que pruriginosas e não são acompanhadas por urticária. Muitos indivíduos apresentam náusea, vômito e cólicas. A complicação mais grave é o edema das vias respiratórias superiores, o qual pode interferir na respiração. A dosagem da concentração sérica do inibidor C1 e a mensuração de sua atividade estabelecem o diagnóstico.

Tratamento

Algumas vezes, uma droga denominada ácido aminocapróico pode interromper um episódio de angioedema hereditário. A epinefrina, os anti-histamínicos e os corticosteróides são freqüentemente prescritos, embora não existam provas de que esses medicamentos sejam eficazes. Durante um episódio agudo, a respiração pode rapidamente tornar-se obstruída e pode ser necessária a colocação de um tubo respiratório na traquéia do indivíduo.

Certos tratamentos podem ser úteis na prevenção de episódios. Por exemplo, antes de ser submetido a uma pequena cirurgia ou a algum tratamento dentário, o indivíduo com angioedema hereditário pode receber uma transfusão de plasma fresco para elevar a concentração do inibidor C1 no sangue. A administração de inibidor C1 purificado pode evitar episódios de angioedema hereditário, mas ele ainda não está disponível para uso geral. Para a prevenção prolongada, os esteróides anabólicos orais (andrógenos) como o estanozolol ou o danazol podem estimular o corpo a produzir mais inibidor C1. Como essas substâncias podem produzir efeitos colaterais masculinizantes, as doses devem ser cuidadosamente avaliadas e controladas quando administradas em mulheres.

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Mastocitose

A mastocitose é um distúrbio no qual os mastócitos,células produtoras de histamina envolvidas nas reações imunes, acumulam-se nos tecidos da pele e, às vezes, em várias outras partes do corpo.

A forma mais comum da mastocitose pode limitar-se à pele, especialmente em crianças, ou pode envolver outros órgãos (estômago, intestinos, fígado, baço, linfonodos e ossos). As formas mais raras de mastocitose podem estar associadas a um distúrbio grave do sangue (p.ex., leucemia aguda, linfoma, neutropenia crônica ou algum distúrbio mieloproliferativo) ou a doenças muito graves denominadas leucemia de mastócitos e mastocitose agressiva. Aproximadamente 90% dos indivíduos com mastocitose comum e menos de 50% dos indivíduos com outras formas de mastocitose apresentam urticária pigmentosa (pequenos pontos castanhoavermelhados disseminados por todo o corpo e que, freqüentemente, causam urticária e hiperemia quando esfregados ou coçados).

A causa da mastocitose é desconhecida. Ao longo de anos, ocorre um acúmulo progressivo de mastócitos e isto produz um aumento gradual da sintomatologia, mas os sintomas geralmente podem ser controlados durante décadas com medicação. Alguns indivíduos com mastocitose apresentam dores articulares e ósseas e uma tendência a apresentar reações alérgicas graves, inclusive com sintomas similares aos da anafilaxia. Eles também podem apresentar úlceras pépticas e diarréia crônica, pois o estômago produz um excesso de histamina.

Tratamento

O tratamento da mastocitose depende de dois tipos de anti-histamínicos: bloqueadores dos receptores de histamina1, o tipo utilizado no tratamento de alergias, e bloqueadores dos receptores de histamina2, o tipo utilizado no tratamento de úlceras pépticas. Quando a mastocitose está associada a um distúrbio subjacente grave, o tratamento é muito mais complexo.

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Alergia Física

A alergia física é um distúrbio no qual os sintomas alérgicos ocorrem em resposta a um estímulo físico, como o frio, a luz solar, o calor ou uma lesão menor.

Os sintomas mais comuns da alergia física são o prurido, as manchas na pele e a urticária. Alguns indivíduos apresentam constrição das vias respiratórias com dificuldade respiratória. Uma forte reação à luz solar (fotossensibilidade) pode causar tanto a urticária quanto manchas cutâneas incomuns. A fotossensibilidade também pode ser decorrente do uso concomitante de determinados medicamentos ou substâncias aplicados sobre a pele.

Os indivíduos particulamente sensíveis ao calor podem apresentar um distúrbio denominado urticária colinérgica: pequenas urticárias altamente pruriginosas, circundadas por um anel avermelhado. A urticária colinérgica também é desencadeada pelo exercício, pela tensão emocional ou por qualquer atividade que produza a sudorese. Os indivíduos particularmente sensíveis ao frio podem apresentar urticárias, inflamação da pele, asma ou coriza e obstrução nasal quando expostos a baixas temperaturas.

Tratamento

A melhor forma de enfrentar uma alergia física é preveni-la, evitando o que pode causá-la. Os indivíduos com sintomas alérgicos devem deixar de usar cosméticos e cremes de pele, loções e óleos durante algum tempo, para verificar se alguma dessas substâncias está agravando a alergia. Geralmente, o prurido pode ser aliviado por um anti-histamínico (p.ex., difenidramina, ciproeptadina ou a hidroxizina). A ciproeptadina tende a funcionar melhor nos casos de urticária provocada pelo frio e a hidroxizina na urticária causada pelo estresse. Os indivíduos que apresentam uma alta sensibilidade à luz solar devem utilizar filtros solares e reduzir a exposição ao sol.

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Reações Alergicas Induzidas pelo Exercício

Em alguns indivíduos, o exercício pode produzir um episódio de asma ou uma reação anafilática aguda.

A asma é um tipo de reação anormal induzida pelo exercício. A asma induzida pelo exercício ocorre freqüentemente em indivíduos que sofrem de asma, embora alguns apresentem asma somente quando se exercitam. Após cinco a dez minutos de exercício vigoroso, tipicamente iniciando após a interrupção do exercício, o indivíduo apresenta uma sensação de aperto no peito associada a sibilos e dificuldade respiratória. É mais provável que a asma induzida pelo exercício ocorra quando o ar é frio e seco.

Um problema muito mais raro é a anafilaxia induzida pelo exercício, a qual pode ocorrer após um exercício vigoroso. Em alguns indivíduos, este distúrbio ocorre somente após o consumo de um alimento específico antes de se exercitar.

Tratamento

Para a asma induzida pelo exercício, o tratamento visa tornar o exercício possível sem o desencadeamento de sintomas. Normalmente, o objetivo pode ser atingido através da inalação de um medicamento beta-adrenérgico aproximadamente 15 minutos antes do início do exercício. O cromoglicato dissódico é útil para alguns indivíduos. Para aqueles que sofrem de asma, o controle da asma através dos meios usuais freqüentemente previne a forma induzida pelo exercício.


Os indivíduos com anafilaxia induzida pelo exercício devem evitar tanto o exercício quanto o alimento que sabidamente desencadeia os sintomas quando combinado com o exercício. Alguns descobrem que o aumento gradual da intensidade e da duração do exercício os torna mais tolerantes. Eles devem sempre carregar consigo uma seringa auto-injetável de epinefrina para um tratamento de emergência rápido.

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