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Seção 17 - Infecções

Capítulo 174 - Infecções da Pele e do Tecido Subcutâneo

As infecções da pele e do tecido subcutâneo incluem a celulite, a fascite necrotizante, a gangrena cutânea, a linfadenite, a linfangite aguda e os abcessos cutâneos. A maioria delas é causada por bactérias. Existem muitas outras infecções cutâneas, incluindo as causadas por fungos, parasitas, vírus e outras bactérias.

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Celulite

A celulite é uma infecção bacteriana disseminada na pele e nos tecidos situados logo abaixo da mesma. A celulite pode ser causada por muitas bactérias diferentes,sendo a mais freqüente o Streptococcus. Os estreptococos disseminam-se rapidamente sobre uma grande área, pois produzem enzimas que impedem que os tecidos limitem a infecção. Os estafilococos, um outro tipo de bactéria, também podem causar celulite, mas, geralmente, ela é limitada a uma área menor. Outras bactérias causam celulite após certos tipos de lesão (p.ex., mordidas de animais produzidas em água doce ou salgada). A celulite ocorre mais comumente nos membros inferiores. Geralmente, a infecção ocorre após uma lesão da pele decorrente de um trauma-tismo, de uma ulceração, de uma micose (pé de atleta) ou de uma dermatite. As áreas da pele que se tornam edemaciadas são as mais vulneráveis. A celulite tende a recorrer próximo ou nas cicatrizes devidas a cirurgias (p.ex., cirurgia de varizes). Contudo, ela também pode ocorrer em uma pele não lesada. A infecção pode disseminar rapidamente e pode invadir os vasos linfáticos e a corrente sangüínea. Quando isto ocorre, a infecção pode disseminar por todo o corpo.

Sintomas e Complicações

Os sintomas iniciais são a hiperemia (rubor) e a sensibilidade à palpação de uma pequena área da pele. A pele infectada torna-se quente e edemaciada e pode ter o aspeco de casca de laranja (uma condição denominada peau d’orange). Em uma forma de celulite denominada erisipela, as bordas da área infectada tornam-se elevadas. É comum a ocorrência de pequenas manchas vermelhas (petéquias). Raramente, ocorrem manchas maiores causadas pelo sangramento na pele (equimoses). Pode ocorrer o surgimento de vesículas (pequenas bolhas contendo líquido) ou de bolhas grandes na pele infectada e estas podem romper-se. À medida que a infecção se dissemina para uma área maior, os linfonodos próximos podem tornar-se aumentados de volume e dolorosos. Os linfonodos da região inguinal (virilha) podem ser afetados por infecções dos membros inferiores; os linfonodos axilares podem ser afetados por infecções dos membros superiores. Podem surgir estrias vermelhas entre a área infectada e os linfonodos vizinhos. Um indivíduo com celulite pode apresentar febre, calafrios, aumento da freqüência cardíaca, cefaléia, hipotensão arterial e confusão mental. Às vezes, esses sintomas começam várias horas antes do surgimento de qualquer sintoma cutâneo, mas, em muitos casos, eles não ocorrem. Ocasionalmente, pode ocorrer a formação de abcessos como resultado da celulite. As complicações raras, mas graves, incluem a disseminação da infecção sob a pele com conseqüente morte tecidual (como na gangrena estreptocócica e na fascite necrotizante) e a bacteremia (disseminação da infecção através da corrente sangüínea a outras partes do corpo). Quando a celulite afeta o mesmo local repetidamente, os vasos linfáticos próximos podem ser lesados, causando um edema permanente do tecido afetado.

Diagnóstico

A identificação das bactérias causadoras da celulite é difícil, mesmo com o auxílio de análises de amostras de sangue e de biópsias de pele (exame microscópico de uma amostra de tecido). No entanto, a análise de amostras de pus ou de uma ferida aberta podem ajudar na identificação da bactéria. Algumas vezes, o médico necessita de exames para diferenciar a celulite de um coágulo sangüíneo localizado nas veias profundas do membro inferior (trombose venosa profunda), pois os sintomas desses distúrbios são semelhantes.

Tratamento

Assim que a celulite é diagnosticada, é iniciada a administração de um antibiótico. Além disso, disso, a parte afetada do corpo é mantida imóvel e elevada para ajudar a reduzir o edema. O desconforto pode ser aliviado pela aplicação de curativos frios e úmidos sobre a área infectada. Para a celulite causada por estreptococos, geralmente é prescrita uma penicilina oral. Nos casos graves, a penicilina pode ser administrada pela via intravenosa e a clindamicina pode ser adicionada ao esquema terapêutico. Os indivíduos alérgicos à penicilina podem utilizar a eritromicina (casos leves) ou a clindamicina (casos graves). Para a celulite causada por estafilococos, o médico pode prescrever a dicloxacilina; para as infecções graves, ele pode prescrever a oxacilina ou a nafcilina. Em geral, os sintomas da celulite desaparecem após alguns poucos dias de antibioticoterapia. Contudo, os sintomas freqüentemente pioram antes de melhorarem, provavelmente pelo fato da morte abrupta das bactérias causar a liberação de enzimas que produzem lesão tecidual. Quando a celulite recorre repetidamente nos membros inferiores, o tratamento dos problemas cutâneos podem ser úteis. Por exemplo, o péde- atleta (um tipo de micose) que pode causar a celulite, pode ser tratado com medicamentos antifúngicos. O paciente que apresenta celulite recorrente também pode receber injeções mensais de penicilina ou utilizar, mensalmente, a penicilina oral durante uma semana.

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Fascite Necrotizante

A fascite necrotizante é uma forma extremamente grave de celulite que destrói o tecido infectado subcutâneo. Uma cepa particularmente perigosa de Streptococcus é a responsável por esse tipo de infecção. Ela é contraída da mesma maneira que qualquer outra celulite, mas evolui rapidamente para a destruição tecidual (alguns a denominam “doença devoradora de carne”). A pele torna- se violácea, podendo ocorrer a formação de grandes bolhas com conteúdo líquido e de gangrena. Normalmente, o indivíduo sente-se extremamente doente e apresenta febre, aumento da freqüência cardíaca e deterioração mental, a qual varia da confusão mental à perda da consciência. A pressão arterial pode cair em decorrência da excreção de grandes quantidades de líquido através da área infectada. O tratamento da fascite necrotizante consiste na antibioticoterapia e na remoção cirúrgica do tecido morto. Em alguns casos, pode ser necessária a amputação de um membro superior ou de um membro inferior. A taxa de mortalidade é de aproximadamente 30%. O prognóstico é ruim para os indivíduos idosos, para aqueles que apresentam outros problemas médicos e para aqueles nos quais a doença atingiu um estágio avançado.

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Gangrena Cutânea

A gangrena é a morte do tecido, normalmente associada à perda de suprimento sangüíneo à área afetada, seguida por invasão bacteriana. A gangrena é decorrente de uma infecção causada por clostrídios e, às vezes, por outras bactérias. Os clostrídios são bactérias anaeróbias, as quais crescem apenas na ausência de oxigênio. Os clostrídios produzem gás à medida que crescem e, por essa razão, a infecção é algumas vezes denominada gangrena gasosa. As lesões graves (p.ex., o esmagamento de uma perna) podem interromper o suprimento sangüíneo e de oxigênio à área lesada, criando uma situação que permite o crescimento de clostrídios. A infecção desenvolve-se horas ou dias após a lesão. A gangrena também pode desenvolver- se em uma ferida cirúrgica, particularmente quando o suprimento sangüí-neo à ferida é ruim. Os indivíduos com má circulação apresentam um maior risco de apresentá-la.

Sintomas

Inicialmente, a pele pode tornar-se pálida, mas ela torna-se vermelha ou cor de bronze e, finalmente, esverdeada. A infecção por clostrídios também torna a pele quente e edemaciada. A infecção pode disseminar-se extensamente sob a pele, produzindo freqüentemente bolhas grandes com conteúdo líquido. O líquido dessas bolhas possuem uma cor acastanhada e é fétido. O gás produzido pelos clostrídios freqüentemente borbulha no líquido e as bolhas podem crepitar à palpação. No decorrer de vários dias, a infecção pode evoluir de uma celulite muito discreta a uma gangrena extensa que produz choque, insuficiência renal, delírio e morte. A infecção pode inclusive evoluir dramaticamente em poucas horas, destruindo grandes quantidades de pele e músculos.

Diagnóstico

Normalmente os sintomas são suficientes para levantar a suspeita de gangrena. As radiografias podem revelar a presença de gás sob a pele. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) podem ajudar a determinar a quantidade de gás e a extensão da destruição tecidual. Pode ser realizada a coleta de líquido da ferida, sendo feita a sua cultura para confirmar que o microrganismo responsável pela infecção é o Clostridium. No entanto, a cirurgia de remocão do tecido morto ou de amputação de um membro é comumente necessária antes do médico ter certeza de qual é o microrganismo causador da infecção.

Tratamento e Prognóstico

Quando existe suspeita de gangrena, é iniciada a administração de um antibiótico logo após a coleta de amostras de líquido da ferida e antes dos resultados dos exames tornarem-se disponíveis. Normalmente, são escolhidos antibióticos que destroem um amplo espectro de bactérias, apesar da penicilina isoladamente ser suficiente para eliminar os clostrídios. Além de prescrever antibióticos, o médico realiza a remoção cirúrgica do tecido destruído. Algumas vezes, sobretudo quando a circulação é ruim, deve ser realizada a amputação de parte ou de todo o membro para se prevenir a disseminação da infecção. Além disso, a oxigenioterapia de alta pressão (hiperbárica) também pode ser utilizada para tratar a gangrena cutânea extensa. Neste tratamento, o paciente é colocado em uma câmara contendo oxigênio a alta pressão, o que ajuda a eliminar os clostrídios. Apesar do tratamento, aproximadamente um em cada cinco indivíduos com gangrena cutânea morre.

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Linfadenite

A linfadenite é a inflamação de um ou mais linfonodos. Uma infecção causada por qualquer tipo de microrganismo (bactérias, vírus, protozoários, riquétsias ou fungos) pode causar linfadenite. Normalmente, a infecção dissemina-se para um linfonodo a partir de uma infecção da pele, do ouvido, do nariz ou do olho.

Sintomas e Diagnóstico

Os linfonodos infectados aumentam de tamanho e, em geral, tornam-se sensíveis e dolorosos. Algumas vezes, a pele sobre os linfonodos infectados torna-se vermelha e quente. Geralmente, a causa da linfadenite é uma infecção próxima e evidente. Quando a causa não pode ser facilmente detectada, pode ser necessária a realização de uma biópsia (coleta de uma amostra para exame microscópico).

Tratamento e Prognóstico

O tratamento depende do microrganismo responsável pela infecção. Para uma infecção bacteriana, é prescrito um antibiótico intravenoso ou oral. As compressas quentes podem ajudar a aliviar a dor dos linfonodos inflamados. Comumente, assim que a infecção é tratada, os linfonodos diminuem lentamente e a dor desaparece. Algumas vezes, os linfonodos aumentados permanecem firmes, mas não são mais sensíveis.

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Linfangite Aguda

A linfangite aguda é a inflamação de um ou mais vasos linfáticos e, normalmente, é causada por uma infecção estreptocócica. Os vasos linfáticos são pequenos canais que transportam a linfa dos tecidos aos linfonodos e através do organismo. Os estreptococos comumente penetram nesses vasos a partir de uma escoriação, de uma ferida ou de uma infecção (geralmente, uma celulite) em um membro superior ou inferior. Surgem estrias vermelhas, irregulares, quentes e sensíveis sob a pele do membro afetado. Geralmente, as estrias estendem- se da área infectada em direção a um grupo de linfonodos (p.ex., inguinais ou axilares). Os linfonodos aumentam de tamanho e tornam- se sensíveis à palpação. O indivíduo comumente apresenta febre, calafrios, aumento da freqüência cardíaca e cefaléia. Algumas vezes, esses sintomas ocorrem antes das alterações cutâneas. A disseminação da infecção do sistema linfático para a corrente sangüínea pode causar uma infecção generalizada, freqüentemente com uma velocidade surpreendente. Pode ocorrer a formação de úlceras na pele sobre o vaso linfático infectado. Um exame de sangue pode revelar um aumento do número de leucócitos para combater a infecção. Os microrganismos causadores da infecção geralmente não podem ser identificados ou cultivados em laboratório, exceto se tiver ocorrido uma disseminação através da corrente sanguínea ou se for possível coletá-los do pus ou de uma ferida aberta. A maioria dos indivíduos é curada rapidamente com o uso de antibióticos que matam os estafilococos e os estreptococos (p.ex., dicloxacilina, nafcilina ou oxacilina).

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Abcessos Cutâneos

Os abcessos cutâneos (abcessos da pele) são coleções purulentas causadas por uma infecção bacteriana. Normalmente, ocorre a formação de abcessos quando uma lesão cutânea menor permite que bactérias normalmente presentes na pele penetrem e causem uma infecção. Um abcesso cutâneo é uma área edemaciada, dolorosa e sensível, a qual, à palpação, parece estar cheia de líquido espesso. As bactérias podem disseminar-se a partir dos abcessos e infectar o tecido circunvizinho, causando uma celulite. As bactérias também podem infectar os vasos linfáticos vizinhos e os linfonodos nos quais eles drenam, causando aumento de volume dos mesmos. O indivíduo pode apresentar febre.

Tratamento

O médico pode tratar um abcesso através de sua incisão e da drenagem do pus. Para realizar esse procedimento, ele utiliza um anestésico local (p.ex., lidocaína). Após drenar o abcesso, o médico realiza uma revisão da cavidade para se assegurar de que todas as bolsas de pus foram drenadas. Qualquer secreção purulenta remanescente é eliminada com a lavagem da cavidade com soro fisiológico. Algumas vezes, o abcesso drenado é recoberto com um curativo de gaze, o qual é removido após 24 a 48 horas. A aplicação de calor suave e a elevação da área afetada pode acelerar o processo de cicatrização. Quando o abcesso é totalmente drenado, a administração de antibióticos comumente não é necessária. Contudo, eles são necessários quando houver disseminação da infecção ou quando o abcesso estiver localizado na porção média ou superior da face, pois o risco de disseminação da infecção ao cérebro é alto. Podem ser utilizados antibióticos que matam os estafilococos e os estreptococos (p.ex., nafcilina, dicloxacilina e oxacilina).

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