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Seção 18 - Distúrbios da Pele

Capítulo 193 - Distúrbios Superficiais da Pele

A camada mais superior da pele, denominada estrato córneo ou camada de queratina, contém muitas camadas de células achatadas mortas e atua como uma barreira para proteger os tecidos subjacentes contra lesões e infecções. Ao retardar a evaporação, os óleos presentes nessa camada da pele ajudam a manter a umidade das camadas mais profundas, mantendo a textura da pele suave e flexível. O estrato córneo é apenas uma parte da epiderme, a qual é uma fina camada de pele que recobre a maior parte do corpo. Em alguns locais, como as palmas das mãos e as plantas dos pés, a epiderme é naturalmente espessa e o estrato córneo provê uma proteção extra contra impactos e abrasões. A epiderme também pode ser espessa e dura em á reas excessivamente secas. Os distúrbios das camadas superficiais da pele envolvem o estrato córneo e as camadas mais profundas da epiderme e vão desde os que causam um desconforto temporário até aqueles que causam incapacidades crônicas.

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Pele Seca

A pele seca é comum, especialmente em indivíduos mais velhos (além da meia idade). As causas comuns são o tempo frio e os banhos freqüentes. O banho elimina os óleos superficiais, permitindo que a pele torne-se seca. A pele seca pode se tornar irritada e freqüentemente coça – às vezes, ocorre esfacelamento da pele em pequenos flocos e escamas. A descamação freqüentemente afeta as pernas. À s vezes, a pele extremamente seca (ictiose) é conseqüencia de uma doença descamativa hereditária (p.ex., ictiose vulgar ou hiperceratose epidermolítica). O indivíduo com ictiose vulgar apresenta escamas finas e não apresenta bolha, já o indivíduo com hiperceratose epidermolítica apresenta escamas espessas e verrucosas, além de bolhas dolorosas e fétidas.

A ictiose também é resultado de distúrbios não-hereditários, como a hanseníase (lepra), a hipoatividade da tireóide, os linfomas, a AIDS e a sarcoidose. Tratamento A base do tratamento da pele seca simples é a manutenção da pele úmida. Banhar-se menos vezes permite que os óleos protetores permaneçam mais tempo sobre a pele. As pomadas ou os cremes como vaselina, óleo mineral e agentes umectantes sem perfume também podem manter a umidade da pele. Os sabões muito fortes, os detergentes e os perfumes de alguns umectantes irritam a pele e podem torná-la ainda mais seca. Friccionar ou coçar a pele seca pode causar infecção e a formação de cicatrizes.

Quando a descamação representa um problema, as soluções ou os cremes contendo ácido salicílico podem ajudar na remoção das escamas. Para os adultos, o médico pode recomendar que a pele seja enfaixada de forma oclusiva com um filme plástico ou com celofane após a aplicação desses tratamentos. Contudo, isso não deve ser utilizado em crianças. Para algumas formas de ictiose grave, os cremes contendo vitamina A (tretinoína) são eficazes. Os compostos de vitamina A ajudam a pele a a eliminar o excesso de escamas. O etretinato, uma droga similar à vitamina A, é prescrito para determinadas formas de ictiose. Para a hiperceratose epidermolítica, podem ser utilizados antibióticos e um forte sabão desinfetante, como aqueles que contêm clorexidina.

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Ceratose Pilosa

A ceratose pilosa é um distúrbio comum no qual células mortas desprendem-se da camada superior da pele e formam tampões que obstruem os orifícios dos folículos pilosos. Os tampões provocam a erupção de pequenas pápulas pontiagudas, as quais localizam-se mais comumente nos braços, nas coxas e nas nádegas. A face também pode ser afetada, sobretudo em crianças. Os indivídos com ceratose pilosa apresentam essas erupções mais comumente no inverno e as pápulas tendem a desaparecer espontaneamente durante o verão. A sua causa é desconhecida, apesar da ceratose pilosa apresentar uma tendência a ocorrer em famílias. Portanto, é provável que a hereditariedade tenha uma papel importante. Geralmente, as pápulas causam apenas problemas estéticos. Tratamento A ceratose pilosa tende a desaparecer espontaneamente. A vaselina misturada com água, com um creme umectante ou com ácido salicílico podem ajudar a reduzir as proeminências. Também podem ser utilizadas preparações mais concentradas de á cido salicílico ou um creme de tretinoína.

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Calos e Calosidades

Uma calosidade é uma área na camada superior da pele, o estrato córneo ou camada de queratina, que se torna anormalmente espessa e forma um coxim protetor, em resposta ao atrito constante. As calosidades podem formar-se em qualquer parte do corpo, mas geralmente ocorrem sobre uma saliência óssea das mãos, dos pés, dos cotovelos, ou sobre as áreas expostas ao atrito repetido (p.ex., mandíbula de um violinista). Um calo é uma área espessa de queratina, do tamanho de uma ervilha, que ocorre sobre os pés. Os calos duros surgem sobre as articulações dos dedos. Os que se formam entre os dedos dos pés geralmente são mais moles. Ao contrário da maioria das calosidades, os calos podem ser dolorosos, pois a pele espessa pressiona o osso subjacente.

Diagnóstico

Geralmente as calosidades e os calos são facilmente identificados. Algumas vezes, os calos são confundidos com verrugas plantares, as quais também possuem uma camada espessa de queratina. Contudo, as verrugas são muito sensíveis quando comprimidas lateralmente, enquanto que os calos são mais sensíveis à pressão direta contra o osso.

Tratamento

As calosidades e os calos são mais fáceis de prevenir que de tratar. As calosidades podem ser evitadas removendo-se a fonte de irritação ou, quando isto é impossível, através do uso de luvas, coxins e outros dispositivos de proteção. A maioria das farmácias vende coxins e anéis protetores com formas adequadas para este objetivo. Mais freqüentemente causados pelo uso de calçados inadequados, os calos podem desaparecer quando sapatos mais adequados forem utilizados.

O uso de uma medicação que dissolve a queratina pode eliminar os calos mais rapidamente. Essas medicações, denominadas agentes queratolíticos, freqüentemente contêm o ácido salicílico. Elas podem ser aplicadas sob a forma de uma pasta que seca ao contato, ou um coxim contendo a medicação pode ser aplicado sobre a área. No entanto, quando esses agentes queratolíticos não são aplicados cuidadosamente, o ácido pode lesar o tecido normal adjacente. Os calos e as calosidades também podem ser diminuídos com a utilização de uma pedra pome durante o banho ou podem ser aparados com o auxílio de um bisturi por um médico ou um enfermeiro. Em um indivíduo diabético com má cicrculação, os calos e as calosidades podem curar lentamente, especialmente quando localizam-se sobre os pés. Os médicos recomendam aos indivíduos diabéticos um cuidado especial com os pés.

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Psoríase

A psoríase é uma doença crônica e recorrente caracterizada por proeminências descamativas prateadas e placas de vários tamanhos (áreas elevadas). A descamação é decorrente de uma taxa anormal elevada de crescimento e de substituição das células cutâneas. A razão do crescimento celular rápido é desconhecido, mas acredita-se que mecanismos imunes tenham um papel. Freqüentemente, a psoríase ocorre em famílias. Trata-se de uma doença comum, afetando 2 a 4% dos brancos. Os negros apresentam menor tendência a apresentá-la. A psoríase se manifesta, mais freqüentemente, em indivíduos com 10 a 40 anos de idade, embora todas as faixas etárias sejam suscetíveis.

Sintomas

Geralmente, a psoríase inicia como uma ou mais pequenas placas psoriáticas que se tornam excessivamente descamativas. Pequenas proeminências podem formar-se em torno da área. Embora as primeiras placas possam desaparecer espontaneamente, outras formam-se logo em seguida. Algumas placas podem permanecer do tamanho de uma unha do polegar, mas outras podem crescer e recobrir grandes áreas do corpo, à s vezes em forma de anel ou de espiral. A psoríase caracteristicamente afeta o couro cabeludo, os cotovelos, os joelhos, as costas e as nádegas.

A descamação pode ser confundida com a dermatite seborréica (caspa) intensa, mas as placas características da psoríase, as quais se mesclam com áreas normais, diferenciam- na da dermatite seborréica. A psoríase também pode aparecer em torno e sob as unhas, tornando-as espessas e deformadas. As sobrancelhas, as axilas, o umbigo e a virilha também podem ser afetados. Comumente, a psoríase produz apenas descamação.

Mesmo o prurido é incomum. Quando as áreas descamadas curam, a pele recupera seu aspecto normal e o crescimento de pêlo permanece inalterado. A maioria dos indivíduos com psoríase limitada apresentam poucos problemas além da descamação, embora o aspecto da pele possa ser desagradável. Entretanto, alguns indivíduos apresentam uma psoríase generalizada (extensa) ou sofrem efeitos graves devidos à doença. A artrite psoriática produz sintomas muito semelhantes aos da artrite reumatóide. Raramente a psoríase afeta todo o corpo, e produz uma dermatite psoriática esfoliativa, na qual toda a pele inflama.

Esta forma de psoríase é grave, pois, assim como uma queimadura, ela impede que a pele atue como uma barreira protetora contra lesões e infecções. Em uma outra forma incomum de psoríase, a psoríase pustulosa, ocorre nas palmas das mãos e nas plantas dos pés, a formação de pápulas pequenas e grandes cheias de pús (pústulas). Algumas vezes, essas pústulas disseminam-se por todo o corpo. A psoríase pode surgir sem razão aparente ou pode ser decorrente de uma queimadura solar grave, ou de uma irritação cutânea, ou do uso de medicamentos antimaláricos, ou de lítio, ou de medicamentos beta-bloqueadores (p.ex., propranolol e metoprolol) ou de quase todos os cremes e pomadas contendo medicamentos. As infecções estreptocócicas (especialmente em crianças), as contusões e os arranhões também podem estimular a formação de novas placas.

Diagnóstico

No início, a psoríase pode ser diagnosticada erroneamente porque muitos outros distúrbios podem produzir placas e descamação similares. À medida que a psoríase evolui, o padrão descamativo característico é geralmente fácil de ser reconhecido pelo médico e, por essa razão, os exames diagnósticos comumente não são necessários. Contudo, para confirmar o diagnóstico, o médico pode realizar uma biópsia de pele (coleta de uma amostra de pele para exame microscópico).

Tratamento

Quando um indivíduo apresenta apenas algumas poucas placas pequenas, a psoríase responde rapidamente ao tratamento. O uso de pomadas e cremes emolientes (que lubrificam a pele), uma ou duas vezes ao dia, consegue manter a pele úmida. As pomadas contendo corticosteróides são eficazes e seu efeito pode ser ainda maior se as áreas onde elas são aplicadas forem recobertas com papel celofane. Os cremes contendo vitamina D também são eficazes em muitos pacientes. As pomadas e os cremes que contêm ácido salicílico ou alcatrão da hulha também são utilizados no tratamento da psoríase.

A maioria dessas medicações é aplicadas duas vezes ao dia sobre a á rea afetada. Os medicamentos mais potentes (p.ex., antralina) são utilizados algumas vezes, mas eles podem irritar a pele, além de manchar a roupa de cama e as vestimentas. Quando o couro cabeludo é afetado, xampus contendo esses ingredientes ativos são freqüentemente utilizados. A luz ultravioleta também pode ajudar a eliminar a psoríase. De fato, durante os meses de verão, as á reas afetadas da pele expostas ao sol podem curar espontaneamente. Freqüentemente, os banhos de sol ajudam a eliminar as placas localizadas sobre á reas maiores do corpo. A exposição controlada à luz ultravioleta é uma outra terapia comum.

Para a psoríase generalizada, a terapia com luz ultravioleta pode ser complementada com psoralenos, drogas que tornam a pele muito mais sensível aos efeitos da luz ultravioleta. Geralmente, a combinação de psoralenos e luz ultravioleta (PUVA) é eficaz e pode curar a pele por vários meses. No entanto, o tratamento com PUVA pode aumentar o risco de câncer de pele devido à ação da luz ultravioleta e, por essa razão, o tratamento deve ser supervisionado rigorosamente por um médico. Para as formas graves de psoríase e para a psoríase generalizada, o médico pode administrar o metotrexato.

Utilizada no tratamento de alguns tipos de câncer, esta droga interfere no crescimento e na multiplicação das células cutâneas. Os médicos utilizam o metotrexato em indivíduos que não respondem às outras formas de terapia. Essa substância pode ser eficaz em casos extremos, mas pode causar efeitos adversos sobre a medula óssea, os rins e o fígado. Uma outra medicação eficaz, a ciclosporina, também produz efeitos colaterais graves. As duas medicações mais eficazes para o tratamento da psoríase pustosa são o etretinato e a isotretinoína, os quais também são utilizados no tratamento da acne grave.

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Pitiríase Rósea

A pitiríase rósea é uma doença leve que produz inflamação, descamação e uma coloração rósea da pele. A pitiríase rósea possivelmente é causada por um agente infeccioso, apesar de nenhum ter sido identificado até agora. Ela pode ocorrer em qualquer idade, porém é mais comum em adultos jovens. Comumente, a pitiríase rósea ocorre durante a primavera e o outono.

Sintomas

A pitiríase rósea inicia como uma área rosa avermelhada ou levemente bronzeada, denominada pelos médicos de placa precursora ou placa mãe. Essa área arredondada ou ovalada comumente localiza-se no tronco. Em 5 a 10 dias, muitas placas similares, porém menores, surgem em outras partes do corpo. Essas placas secundárias são mais comuns no torso, especialmente irradiando da coluna vertebral e ao longo dela. A maioria dos indivíduos com pitiríase rósea apresentam poucos sintomas e, geralmente, a erupção cutânea não é muito pruriginosa. Contudo, o indivíduo pode apresentar fadiga, cefaléia e, ocasionalmente, um prurido desagradável.

Tratamento

Geralmente, a erupção cutânea desaparece em 4 a 5 semanas sem tratamento, embora ela algumas vezes persista por 2 meses ou mais. Tanto a luz solar natural quanto a artificial podem curar a pitiríase rósea mais rapidamente e aliviar o prurido. Raramente corticosteróides orais são prescritos para tratar o prurido intenso.

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Líquen Plano

O líquen plano, uma doença pruriginosa recorrente, começa como uma erupção cutânea caracterizada por pequenas proeminências que, em seguida, aglutinam-se e formam placas rugosas e descamativas (placas elevadas). Aproximadamente 50% dos indivíduos com líquen plano também apresentam úlceras na boca. A causa do líquen plano é desconhecida. Algumas vezes, uma erupção cutânea idêntica ocorre em indivíduos expostos a drogas que contêm ouro, bismuto, arsênico, quinina, quinidina ou quinacrina, e a certas substâncias químicas utilizadas na revelação de fotografias coloridas. Portanto, o líquen plano pode ser a resposta do organismo a alguma substância química externa ou a um outro agente qualquer.

Sintomas

O primeiro episódio pode começar de modo gradual ou abrupto e pode persistir por semanas ou meses. Embora o líquen plano geralmente desapareça espontaneamente, as placas retornam freqüentemente e podem ocorrer recorrências do quadro durante anos. A erupção cutânea quase sempre é pruriginosa, algumas vezes de modo intenso. Comumente, as proeminências apresentam uma cor violeta e possuem bordas angulares. Quando elas são iluminadas lateralmente, as proeminências apresentam um brilho característico. Novas proeminências podem formar-se nos locais de arranhões ou lesões cutâneas leves.

Algumas vezes, uma coloração escura permanece após o desaparecimento da erupção cutânea. Geralmente, a erupção cutânea é distribuída simetricamente, mais comumente na boca, sobre o tronco, sobre as faces mediais dos punhos, sobre os membros inferiores, sobre a glande peniana e na vagina. A face raramente é afetada. Nos membros inferiores, a erupção cutânea pode tornarse especialmente extensa e descamativa. Algumas vezes, a erupção cutânea acarreta uma alopécia (calvície) em placas no couro cabeludo.

As úlceras bucais causadas pelo líquen plano são particularmente incômodas. Geralmente, elas possuem uma coloração cranco-azulada e podem formar-se seguindo uma linha. Freqüentemente as úlceras bucais surgem antes da erupção cutânea e, apesar delas comumente serem indolores, algumas vezes as lesões podem ser mais profundas e então podem ser dolorosas. São freqüentes os ciclos de erupção cutânea seguidos pela cura. Embora ocorra muito raramente, as úlceras de longa duração podem evoluir para um câncer bucal.

Diagnóstico

O diagnóstico pode ser difícil porque muitos distúrbios assemelham-se ao líquen plano. Geralmente o dermatologista consegue reconhecêlo por seu aspecto e pelo seu padrão de recorrência. No entanto, para confirmar o diagnóstico, pode ser necessária a realização de uma biópsia de pele (coleta de uma amostra para exame microscópico).

Tratamento

Os medicamentos ou as substâncias químicas que podem ser a causa do líquen plano devem ser evitados. Para os indivíduos que apresentam prurido, pode ser prescrito um anti-histamínico (p.ex., difenidramina, hidroxizina ou clorfeniramina), embora ele possa causar sonolência. Os corticosteróides podem ser injetados diretamente nas lesões, aplicados sobre a pele ou administrados via oral. Algumas vezes, eles podem ser associados a uma outra medicação (p.ex., tretinoína). Para as dolorosas úlceras bucais, o bochecho com uma solução contendo lidocaína pode ser utilizado antes das refeições, para formar um revestimento contra a dor. O líquen plano pode desaparecer e, a seguir, recorrer após vários anos. O tratamento prolongado pode ser necessário durante os episódios da doença. Entre os episódios, nenhum tratamento é necessário.

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