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Seção 19 - Distúrbios Ouvido, Nariz e Garganta

Capítulo 214 - Distúrbios da Garganta

Os distúrbios da garganta e da laringe incluem inflamações e infecções, tumores não cancerosos (p.ex., pólipos e nódulos das pregas vocais), úlceras de contato, paralisia das pregas vocais e laringoceles.

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Faringite

A faringite é uma inflamação da garganta (faringe) normalmente causada por um vírus, mas também comumente causada por bactérias.

A faringite pode ocorrer em infecções virais (p.ex., resfriado comum, gripe e mononucleose infecciosa) e em infecções bacterianas (p.ex., faringite estreptocócica) e por doenças sexu-almente transmissíveis (p.ex., blenorragia [gonorréia]).

Os sintomas, que incluem a dor de garganta e a dor à deglutição, são semelhantes tanto na faringite viral quanto na bacteriana. Em ambas, a membrana mucosa que reveste a faringe pode estar discreta ou intensamente inflamada e recoberta por uma membrana esbranquiçada ou uma secreção purulenta. A febre, o aumento dos linfonodos do pescoço e o aumento da contagem de leucócitos no sangue caracterizam tanto a faringite viral quanto a bacteriana, mas podem ser mais pronunciados na forma bacteriana.

Tratamento

Os analgésicos comuns, as pastilhas para a garganta ou o gargarejo com água morna e sal podem aliviar o desconforto da garganta, mas a aspirina não deve ser utilizada em crianças e adolescentes com menos de 18 anos devido ao risco da síndrome de Reye. Os antibióticos não são úteis quando a infecção é viral, mas podem ser prescritos quando o médico suspeita fortemente que a infecção é de origem bacteriana. Caso contrário, nenhum antibiótico é administrado até os exames laboratoriais confirmarem um diagnóstico de faringite bacteriana. Quando os exames indicam que a faringite é causada por uma infecção estreptocócica (faringite estreptocócica), o médico prescreve a penicilina, normalmente sob a forma de comprimidos, para erradicar a infecção e prevenir complicações como a moléstia reumática (febre reumática). Os indivíduos alérgicos à penicilina devem utilizar a eritromicina ou um outro antibiótico.

Dois Tipos de Faringite

Faringite Viral
Faringite Bacteriana
Usualmente, não há secreção purulenta na garganta
Secreção purulenta na garganta muito comum
Febre baixa ou ausência de febre
Febre leve a moderada
Contagem de leucócitos normal ou discretamente elevada
Contagem de leucócitos no sangue discreta a moderadamente elevada
Linfonodos normais ou discretamente aumentados
Linfonodos discretamente a moderadamente aumentados
Exame do swab da garganta negativo
Exame do swab da garganta positivo para a faringite estreptocócica
Ausência de crescimento de bactérias na cultura laboratorial
Crescimento bacteriano na cultura laboratorial

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Tonsilite

A tonsilite é uma inflamação das tonsilas (amígdalas) normalmente causada por uma infecção estreptocócica ou, menos comumente, por uma infecção viral.

Os sintomas incluem a dor de garganta e a dor que piora com a deglutição. A dor é freqüentemente sentida nos ouvidos porque a garganta e os ouvidos são inervados pelos mesmos nervos. As crianças muito jovens podem não dizer que a garganta dói, mas podem recusar-se a comer. A febre, o mal-estar geral, a cefaléia e o vômito são comuns.

As tonsilas apresentam-se inflamadas e com uma coloração vermelha intensa. O médico pode observar a presença de pus e de uma membrana branca, delgada e limitada à tonsila que pode ser descolada sem causar sangramento. Um swab da garganta (uma amostra de pus ou de muco coletada da parte de trás da garganta com um cotonete) é enviado ao laboratório, onde será realizada a cultura das bactérias presentes no swab e serão determinados os antibióticos mais eficazes contra as mesmas.

Tratamento

Os sintomas da tonsilite viral são aliviados da mesma maneira que os da faringite. Para a tonsilite estreptocócica, é administrada a penicilina oral por um período de 10 dias, um período consideravelmente mais prolongado que o necessário para o indivíduo sentir-se bem, para assegurar a erradicação das bactérias. Os swabs da garganta de familiares também podem ser submetidos à cultura, para que os indivíduos que estiverem infectados pelo mesmo tipo de bactéria, mas não apresentam sintomas (portadores assintomáticos) possam ser identificados e tratados. A remoção das tonsilas é raramente necessária, exceto quando a tonsilite retorna repetidamente ou somente é controlada pelos antibióticos por um período curto de tempo.

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Celulite e Abcessos Tonsilares

A celulite (inflamação das células) em torno das tonsilas pode ocorrer com ou sem abcessos peritonsilares (abcessos localizados na área circunvizinha às tonsilas). A celulite é normalmente causada por uma infecção estreptocócica, mas pode ser causada por outras infecções bacterianas. O abcesso é raro em crianças, mas é comum em adultos. A deglutição causa uma dor intensa. O indivíduo sente-se doente, apresenta febre e, caracteristicamente, inclina a cabeça em direção ao lado do abcesso para reduzir a dor. Os espasmos dos músculos da mastigação tornam difícil abrir a boca. O abcesso desloca a tonsila para a frente e o palato mole da parte posterior da garganta torna- se inflamado e vermelho. A úvula (a pequena protuberância macia que pende na parte posterior da garganta) está inflamada e deslocada para o lado oposto ao do abcesso.

A penicilina é administrada por via intravenosa. Se não houver abcesso presente, a penicilina geralmente começa a eliminar a infecção em 24 a 48 horas. Quando um abcesso não rompe e drena espontaneamente, o médico deve abri-lo e drená-lo ou puncioná-lo com uma agulha para retirar o pus. A antibioticoterapia é mantida com penicilina oral. O abcesso tende a retornar e, por essa razão, as tonsilas são normalmente removidas 6 semanas após o desaparecimento da infecção ou mais precocemente quanto a infecção é controlada com antibióticos.

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Abcesso Parafaríngeo

O abcesso parafaríngeo é um acúmulo de pus no interior de um linfonodo localizado próximo à garganta (faringe).

O abcesso comumente acompanha uma faringite ou uma tonsilite e pode ocorrer em qualquer idade. A faringe pode não inflamar. A parte anterior do pescoço, abaixo da mandíbula, pode apresentar um aumento de volume perceptível no lado afetado. Inicialmente, a penicilina é administrada pela via intravenosa e, a seguir, pela via oral.

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Laringite

A laringite é uma inflamação da laringe.

A causa mais comum de laringite é uma infecção viral das vias aéreas superiores (p.ex., resfriado comum). A laringite também pode acompanhar a bronquite, a pneumonia, a gripe, a coqueluche (pertussis), o sarampo, a difteria ou qualquer inflamação ou infecção das vias aéreas superiores. O uso excessivo da voz, reações alérgicas e inalação de irritantes (p.ex., fumaça de cigarro) podem causar uma laringite aguda (de curta duração) ou crônica (persistente).

Normalmente, uma alteração incomum da voz (p.ex., rouquidão ou mesmo perda da voz) é o sintoma mais notável. A garganta pode coçar ou doer e o indivíduo pode sentir uma necessidade constante de limpar a garganta. Os sintomas variam de acordo com a gravidade da inflamação. Febre, mal-estar generalizado, dificuldade de deglutição e dor de garganta podem ocorrer nas infecções graves. O edema (inchaço) da laringe pode tornar a respiração difícil. Utilizando um pequeno espelho similar ao utilizado por dentistas, o médico observa uma hiperemia leve a intensa do revestimento da laringe, o qual também pode estar edemaciado.

O tratamento da laringite viral depende dos sintomas. O repouso da voz (evitando de falar ou sussurando) e a inalação de vapor aquecido aliviam os sintomas e ajudam na cura das áreas inflamadas. O tratamento da bronquite, quando presente, pode melhorar a laringite. Um antibiótico oral pode ajudar quando a infecção é causada por bactérias.

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Pólipos nas Pregas Vocais

Os pólipos nas pregas vocais são formações não cancerosas localizadas sobre as pregas vocais que se desenvolvem devido ao uso abusivo da voz, a reações alérgicas crônicas que afetam a laringe ou à inalação crônica de irritantes (p.ex., gases industriais ou fumaça de cigarro).

Os sintomas incluem a rouquidão crônica e uma voz entrecortada.
O diagnóstico é estabelecido através do exame das pregas vocais com um espelho e da realização de uma biópsia (coleta de uma pequena amostra de tecido para exame microscópico) para o médico certificar-se de que não se trata de um câncer.

O cirurgião remove o pólipo para restaurar a voz normal do indivíduo. A causa subjacente é identificada e tratada para prevenir a recorrência de pólipos. Quando a causa é ou uso abusivo da voz, a fonoterapia pode ser necessária.

Problemas das Pregas Vocais

Quando relaxadas, as pregas vocais normalmente formam uma abertura em forma de V para a traquéia, através da qual o ar pode passar livremente. Durante a fala e a deglutição, as pregas vocais se fecham. Colocando um espelho no interior da boca do paciente, o médico pode observar as pregas vocais e verificar a presença de problemas (p.ex., pólipos, nódulos, úlceras de contato e paralisia) que afetam a voz. A paralisia pode afetar uma prega vocal (unilateral) ou ambas (bilateral).

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Nódulos nas Pregas Vocais

Os nódulos nas pregas vocais (nódulos do cantor) são formações não cancerosas similares a cicatrizes localizadas sobre as pregas vocais. Eles são semelhantes aos pólipos das pregas vocais, porém mais firmes, e não desaparecem com o repouso.

Os nódulos das pregas vocais são causados pelo uso abusivo crônico da voz (p.ex., gritar repetidamente ou cantar de modo vigoroso). O médico realiza uma biópsia para certificar-se que não se trata de um câncer. Normalmente, os nódulos das pregas vocais em crianças desaparecem somente com a fonoterapia. Nos adultos, eles devem ser removidos cirurgicamente. O único modo de se prevenir a formação de outros nódulos é a interrupção do uso abusivo da voz.

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Úlceras de Contato

As úlceras de contato são lesões em carne viva localizadas na membrana mucosa que reveste as cartilagens às quais estão unidas as pregas vocais.

As úlceras de contato geralmente são causadas pelo uso abusivo da voz com a fala forçada, sobretudo quando o indivíduo começa o seu discurso. Essas úlceras são tipicamente observadas em pregadores, representantes de vendas e advogados. O fumo, a tosse persistente e o refluxo ácido do estômago também podem causar úlceras de contato.

Os sintomas incluem uma dor leve durante a fala ou a deglutição e graus variados de rouquidão. Ocasionalmente, é realizada a remoção de uma pequena amostra de tecido que será examinada ao microscópio para se certificar que não se trata de um câncer. O indivíduo deve fazer repouso da voz (falando o mínimo possível) durante pelo menos 6 semanas para que as úlceras cicatrizem. Para evitar recorrências, os indivíduos que apresentam úlceras de contato devem reconhecer as limitações de sua voz e aprender como ajustar as suas atividades vocais. A fonoterapia pode ser útil. Quando radiografias revelam a presença de refluxo ácido, o tratamento inclui o uso de medicamentos antiácidos ou antiulcerosos (bloqueadores da histamina), o não consumo de alimentos 2 horas antes de se deitar e a manutenção da cabeça elevada durante o sono.

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Paralisia das Pregas Vocais

A paralisia das pregas vocais é a incapacidade de movimentar os músculos que controlam as pregas vocais.

A paralisia das pregas vocais pode ser decorrente de distúrbios cerebrais (p.ex., tumores cerebrais, acidentes vasculares cerebrais e doenças desmielinizantes) ou de lesão dos nervos que inervam a laringe. A lesão nervosa pode ser causada por tumores, por uma lesão ou por uma infecção viral dos nervos ou por neurotoxinas (substâncias que envenenam ou destróem o tecido nervoso), como o chumbo ou as toxinas produzidas na difteria.

Sintomas e Diagnóstico

A paralisia das pregas vocais pode afetar a fala, a respiração e a deglutição. A paralisia pode permitir a aspiração de alimentos e líquidos para a traquéia e os pulmões. Quando apenas uma prega vocal estiver paralisada (paralisia unilateral), a voz torna-se rouca e entrecortada. Normalmente, não ocorre obstrução das vias aéreas, pois a prega vocal normal no outro lado abre o suficiente. Quando as duas pregas vocais estão paralisadas (paralisia bilateral), a voz torna-se fraca, mas continua soando normal. Contudo, o espaço entre as pregas paralisadas é muito pequeno e a via respiratória é inadequada. Por essa razão, mesmo um exercício moderado produz dificuldade respiratória e um som áspero e agudo a cada respiração.

O médico tenta descobrir a causa da paralisia. Uma endoscopia (exame direto do interior de um órgão com o auxílio de um tubo de visualização) da laringe, dos brônquios ou do esôfago pode ser realizada. Também pode ser necessária a realização de uma tomografia computadorizada (TC) da cabeça, do pescoço, do tórax e da glândula tireóide e de radiografias do esôfago.

Tratamento

Para a paralisia unilateral, a injeção de Teflon na prega paralisada faz com que ela se aproxime mais da linha média, de modo que a outra prega vocal pode entrar em contato com ela e, conseqüentemente, ambas protegem a via aérea durante a deglutição e melhoram a fala. Na paralisia bilateral, é difícil manter a via aérea adequadamente aberta. O médico pode realizar uma traqueostomia (cirurgia para criar uma abertura na traquéia através do pescoço) para permitir que o ar chegue aos pulmões sem passar pelas pregas vocais. O orifício da traqueostomia pode ficar permanentemente aberto ou pode ser utilizado apenas durante infecções das vias aéreas superiores. A aritenoidectomia (cirurgia na qual as pregas vocais ficam separadas de forma permanente) amplia a via aérea, mas pode piorar a qualidade da voz.

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Laringoceles

As laringoceles são espécies de bolsas de membrana mucosa que se formam em uma parte da laringe.

As laringoceles podem protruir para dentro, acarretando rouquidão e obstrução das vias aéreas, ou para fora, criando uma protuberância visível no pescoço. As laringoceles estão cheias de ar e podem expandir-se quando o indivíduo expira com força com a boca fechada e com as narinas apertadas com os dedos. Essas bolsas tendem a ocorrer em músicos que tocam instrumentos de sopro. Na tomografia computadorizada (TC), as laringoceles apresentam um aspecto liso e em forma de ovo. As laringoceles podem tornar-se infectadas ou podem encher-se com um líquido semelhante ao muco. O tratamento usual é a remoção cirúrgica.

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Câncer de Nasofaringe

O câncer de nasofaringe (parte superior da faringe) pode ocorrer em crianças e adultos jovens. Embora seja raro na América do Norte, ele é um dos cânceres mais comuns no Oriente. Ele também é mais comum em chineses que imigraram para a América do Norte que nos demais americanos e discretamente menos comum em americanos de origem chinesa que em seus pais que imigraram.

O vírus de Epstein-Barr, causador da mononucleose infecciosa, também tem um certo papel no desenvolvimento do câncer de nasofaringe.

Freqüentemente, o primeiro sintoma é a obstrução persistente do nariz ou das tubas auditivas. Quando uma tuba auditiva encontra-se obstruída, pode ocorrer o acúmulo de líquido no ouvido médio. O indivíduo pode apresentar uma secreção purulenta e sanguinolenta pelo nariz e também epistaxe (sangramento nasal). Raramente, ocorre paralisia de uma parte da face. O câncer pode disseminar-se para os linfonodos do pescoço.

O médico diagnostica o câncer realizando uma biópsia (coleta de uma pequena amostra de tecido para exame microscópico) do tumor. O tumor é tratado com radioterapia. Quando o tumor é grande ou é persistente, a cirurgia pode ser necessária. De modo global, 35% dos indivíduos sobrevivem pelo menos 5 anos após o diagnóstico.

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Câncer de Tonsila

O câncer de tonsila ocorre predominantemente em homens e está fortemente relacionado ao tabagismo e ao consumo do álcool.

Normalmente, o sintoma inicial é a dor de garganta. A dor freqüentemente irradia para o ouvido do mesmo lado da tonsila afetada. Algumas vezes, no entanto, um nódulo no pescoço decorrente da disseminação do câncer a um linfonodo (metástase) pode ser observado antes de qualquer outro sintoma. O médico diagnostica o câncer realizando uma biópsia (coleta de uma pequena amostra de tecido para exame microscópico) da tonsila. Como o tabagismo e o consumo de álcool também podem ser relacionados a outros cânceres, a laringoscopia (exame da laringe), a broncoscopia (exame dos brônquios) e a esofagoscopia (exame do esôfago) também são realizadas.

O tratamento consiste na radioterapia e na cirurgia. A cirurgia pode incluir a remoção do tumor, dos linfonodos do pescoço e de parte da mandíbula. Aproximadamente 50% dos indivíduos sobrevivem pelo menos 5 anos após o diagnóstico.

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Câncer de Laringe

O câncer de tonsila ocorre predominantemente em homens e está fortemente relacionado ao tabagismo e ao consumo do álcool.

Este câncer geralmente origina-se nas pregas vocais e causa rouquidão. Um indivíduo que apresenta rouquidão por mais de 2 semanas deve procurar assistência médica. O câncer localizado em outras partes da laringe causa dor e dificuldade de deglutição. Algumas vezes, no entanto, um nódulo no pescoço resultante da disseminação do câncer a um linfonodo (metástase) pode ser observado antes de qualquer outro sintoma.

Para estabelecer o diagnóstico, o médico examina a laringe com o auxílio de um laringoscópio (um tubo utilizado para a visualização direta da laringe) e realiza uma biópsia (coleta de uma amostra de tecido para exame microscópico) do tecido suspeito. A seguir, o câncer é classificado por estágios (de I a IV) baseando-se na extensão de sua disseminação.

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Tratamento

O tratamento depende da localização precisa do câncer na laringe. Para o câncer em estágio inicial, o tratamento usual é a cirurgia ou a radioterapia. Quando as pregas vocais são afetadas, o médico freqüentemente dá preferência à radioterapia, pois este procedimento geralmente preserva a voz normal. Para o câncer em estágio avançado, o tratamento usual é a cirurgia, a qual pode incluir a remoção parcial ou total da laringe (laringectomia parcial ou total), a qual é freqüentemente seguida pela radioterapia. Quando tratados, 90% dos indivíduso com câncer no estágio I sobrevivem por pelo menos 5 anos, comparados com 25% daqueles que apresentam câncer em estágio IV.

A remoção total das pregas vocais deixa o indivíduo sem voz. Nestes casos, é possível criar uma nova voz através de um de três métodos: fala esofágica, uma fístula traqueoesofágica ou uma eletrolaringe. No caso da fala esofágica, é ensinado ao indivíduo como levar o ar até o esôfago durante a inspiração e expeli-lo gradualmente para produzir um som. Uma fístula traqueoesofágica é uma válvula unidirecional inserida cirurgicamente entre a traquéia e o esôfago. A válvula força o ar para o interior do esôfago enquanto o indivíduo inspira, produzindo um som. Quando a válvula funciona mal, pode ocorrer a entrada acidental de líquidos e alimentos na traquéia. A eletrolaringe é um dispositivo que atua como fonte sonora quando colocado contra o pescoço. Os sons produzidos pelos três métodos são convertidos em palavras como as da fala normal (utilizando a boca, o nariz, a língua e os dentes). Entretanto, a voz produzida por esses métodos é artificial e muito mais fraca que a normal.

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