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Seção 22 - Problemas de Saúde da Mulher

Capítulo 235 - Sangramento Uterino Ausente ou Anormal

A menstruação é um sangramento uterino normal. O sangramento uterino anormal pode ser causado por distúrbios físicos ou hormonais; na amenorréia, não ocorre sangramento uterino.

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Amenorréia

A amenorréia é a ausência de menstruação. Ela nunca ocorre (amenorréia primária) ou deixa de ocorrer (amenorréia secundária). A ausência de menstruação é normal somente antes da puberdade, durante a gravidez e a amamentação e após a menopausa.

Causas

A ausência de menstruação muitas vezes é decorrente de uma anomalia do cérebro, da hipófise, da tireóide, das adrenais, dos ovários ou de praticamente qualquer parte do sistema reprodutivo. Normalmente, o hipotálamo (uma pequena parte do cérebro localizada logo acima da hipófise) estimula a hipófise a liberar os hormônios que fazem com que os ovários liberem óvulos. Em determinados distúrbios, a produção anormal de certos hormônios hipofisários impede a ovulação (liberação dos óvulos) e podem interromper a seqüência dos eventos hormonais que acarretam a menstruação.

As concentrações altas ou baixas dos hormônios tireoidianos podem fazer com que a menstruação seja interrompida, que ela ocorra de modo irregular ou que ela nunca ocorra. Na síndrome de Cushing, a produção excessiva de cortisol (um hormônio corticosteróide) pelas adrenais faz com que a menstruação cesse ou se torne irregular. O exercício extenuante pode causar a interrupção da menstruação.

Aparentemente, o exercício faz com que a hipófise diminua a sua secreção dos hormônios que estimulam os ovários, de modo que eles produzam menos estrogênio. A ausência de menstruação também pode ser causada por distúrbios do útero como, por exemplo, a mola hidatiforme (um tumor da placenta) e a síndrome de Asherman (cicatrizes do revestimento uterino decorrentes de uma infecção ou de uma cirurgia). Algumas mulheres jamais atingem a puberdade e, conseqüentemente, nunca menstruam.

As causas incluem um defeito congênito no qual o útero ou as tubas uterinas não se desenvolvem normalmente e distúrbios cromossômicos (p.ex., síndrome de Turner, na qual as células contêm apenas um cromossomo X ao invés dos dois usuais). Uma causa muito rara é o pseudohermafroditismo masculino, no qual um indivíduo geneticamente do sexo masculino desenvolve-se como uma mulher.

Uma menina que não apresenta evidências de puberdade em torno dos 13 anos, que ainda não menstruou em torno dos 16 anos ou que não menstrua durante um período de 5 anos a partir do início da puberdade deve ser examinada para se descartar a existência de qualquer problema de saúde.

Sintomas

Os sintomas variam de acordo com a causa da amenorréia. Por exemplo, quando a causa é o não atingimento da puberdade, os sinais normais da puberdade (p.ex., aumento das mamas, crescimento de pêlos pubianos e axilares e alterações da forma do corpo) estão ausentes ou apenas parcialmente presentes. Quando a causa é uma gravidez, os sintomas podem incluir o enjôo matinal e o aumento do abdômen.

Quando as concentrações dos hormônios tireodianos estão elevadas, os sintomas incluem a taquicardia (aumento da freqüência cardíaca), a ansiedade e a pele quente e úmida. A síndrome de Cushing produz a moonface (cara de lua), um aumento de volume do abdômen e membros inferiores e superiores finos. Algumas causas (p.ex., síndrome de Asherman) não causam outros sintomas além da amenorréia. A síndrome do ovário policístico produz algumas características masculinas (p.ex., pilificação facial), irregularidade menstrual e amenorréia.

Diagnóstico e Tratamento

O diagnóstico é baseado nos sintomas e na idade da mulher. Durante o exame físico, o médico pode determinar se a puberdade ocorreu normalmente e busca evidências de outras causas de amenorréia. Vários exames podem ser realizados, dependendo da causa provável. Por exemplo, as concentrações dos hormônios hipofisários, tireoidianos ou do cortisol são mensuradas em uma amostra de sangue.

As radiografias do crânio podem determinar se o espaço ocupado pela hipófise está aumentado por causa de um tumor hipofisário. A tomografia computadorizada (TC) ou a ultra-sonografia podem ser utilizadas para investigar a presença de um tumor de ovário ou adrenal. As causas específicas são tratadas sempre que possível. Por exemplo, um tumor produtor de hormônio é removido. Contudo, algumas causas (p.ex., síndrome de Turner e outras anormalidades genéticas) não têm cura.

Quando uma menina não menstrua e os resultados dos exames são normais, um exame é realizado a cada 3-6 meses para controlar a evolução da puberdade. A progesterona e, possivelmente, o estrogênio podem ser ministrados para que a menstruação inicie. O estrogênio é administrado para induzir as alterações da puberdade em meninas que não apresentaram aumento das mamas ou pêlos pubianos e axilares e que não conseguem desenvolvê-las de forma espontânea.

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Menopausa Prematura

A menopausa prematura (precoce) é um distúrbio no qual os ovários deixam de funcionar e a menstruação cessa antes dos 40 anos de idade. Na menopausa prematura, a concentração de estrogênio está baixa. No entanto, as concentrações dos hormônios hipofisários que estimulam os ovários (gonadotropinas), especialmente o hormônio folículo-estimulante, encontram-se elevadas em uma vã tentativa de estimulá-los.

As causas da menopausa prematura incluem anormalidades genéticas (geralmente cromossômicas) e distúrbios auto-imunes, nos quais anticorpos lesam os ovários. O tabagismo pode fazer com que a menopausa comece vários meses mais cedo. Além de não mais menstruar, a mulher com menopausa prematura freqüentemente apresenta outros sintomas de menopausa (p.ex., fogachos e alterações do humor).

Diagnóstico e Tratamento

A determinação da causa da menopausa prematura é especialmente importante para as mulheres que desejam engravidar. O exame físico pode ser útil. Exames de sangue podem ser realizados para se investigar a presença de anticorpos que acarretam danos às glândulas endócrinas, um exemplo de doença auto-imune. Para as mulheres com menos de 30 anos de idade, uma análise dos cromossos é geralmente realizada.

Quando existe um cromossomo Y presente (isto é, a pessoa é geneticamente do sexo masculino), qualquer tecido testicular é removido cirurgicamente do abdômen porque o risco de câncer nesse tecido é de 25%. A análise cromossômica provavelmente não é necessária para as mulheres com mais de 35 anos de idade. A terapia de reposição hormonal com estrogênio pode evitar ou reverter os sintomas de menopausa.

Contudo, a mulher com menopausa prematura apresenta uma chance inferior a 10% de ser capaz de conceber. Ela apresenta uma chance de até 50% de engravidar quando é realizada a implantação de óvulos de uma outra mulher (doadora de óvulos) no útero, após eles serem fertilizados em laboratório. Antes da implantação, são produzidos ciclos menstruais artificiais através da dministração de estrogênio e progesterona para rejuvenescer o endométrio (revestimento do útero) e aumentar as chances de uma gestação bem-sucedida.

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Sangramento Uterino Anormal

O sangramento uterino pode ser anormalmente intenso, leve, freqüente ou irregular, ou pode ocorrer anormalmente após a menopausa. Em aproximadamente 25% dos casos, ele é causado por um distúrbio físico.

Nos outros 75%, ele é causado por distúrbios hormonais que afetam o controle do sistema reprodutivo pelo hipotálamo e pela hipófise e que são particularmente comuns durante os anos reprodutivos. Este tipo de sangramento é conhecido como sangramento uterino disfuncional. O sangramento vaginal antes da puberdade e após a menopausa é quase sempre anormal.

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Sangramento Causado por um Distúrbio Físico

O sangramento pode ser causado por uma lesão vulvar ou vaginal, de abuso sexual, de uma inflamação vaginal (p.ex., devido à inserção de um objeto), de uma infecção uterina ou de dis túrbios sangüíneos que alteram o mecanismo de coagulação (p.ex., leucemia ou uma contagem plaquetária baixa). Outras causas incluem o câncer e os tumores não cancerosos como, por exemplo, fibromas e cistos do sistema reprodutivo, além da adenomiose (invasão não cancerosa da parede muscular do útero pelo revestimento uterino).

Ocasionalmente, os tumores de ovários causam sangramento vaginal, mas, geralmente, apenas quando eles produzem hormônios. O prolapso uretral (um distúrbio no qual o canal que transporta a urina da bexiga para fora do organismo protrui para o exterior) também pode acarretar sangramento. A idade é um fator importante na determinação da causa provável do sangramento uterino. Uma recém-nascida pode apresentar manchas de sangue na fralda durante alguns dias depois do nascimento por causa da absorção de estrogênios de sua mãe antes do nascimento.

Isto não é motivo de preocupação. O sangramento na infância pode ser decorrente de uma puberdade que inicia muito cedo (puberdade precoce). A presença de pêlos pubianos e axilares são sinais evidentes do início da puberdade. A puberdade precoce pode ser causada por certos medicamentos, anomalias cerebrais, concentração baixa do hormônio tireoidiano ou tumores adrenais ou de ovários produtores de hormônios. Na maioria dos casos, no entanto, a sua causa é desconhecida.

O sangramento na infância também pode ser causado pela adenose vaginal (crescimento excessivo do tecido glandular da vagina), que é, em geral, decorrente da exposição ao dietilestilbestrol utilizado pela mãe antes do nascimento da criança. As meninas com adenose vaginal apresentam maior risco de desenvolver câncer de vagina e de colo do útero mais tarde.

Durante os anos reprodutivos, o sangramento anormal pode ser causado por métodos de controle da natalidade como, por exemplo, contraceptivos orais, progesterona ou um dispositivo intra-uterino (DIU); ou por complicações da gravidez como, por exemplo, a placenta prévia (placenta posicionada anormalmente) ou a gravidez ectópica (gravidez localizada fora do útero). As outras causas de sangramento incluem a mola hidatiforme (um tumor da placenta) e a endometriose.

Ocasionalmente, o câncer pode causar sangramento nessa faixa etária. A causa mais grave de sangramento vaginal após a menopausa é o câncer (p.ex., câncer de endométrio, de colo do útero ou de vagina). As causas não cancerosas mais comuns de sangramento são a vaginite atrófica (afilamento da parede vaginal), afilamento ou espessamento do endométrio e pólipos uterinos (tumores localizados no revestimento uterino).

Diagnóstico e Tratamento

Os sintomas e o exame físico ajudam o médico a determinar quais são os outros procedimentos necessários para o estabelecimento do diagnóstico. O tratamento varia de acordo com a causa. Quando o médico suspeita de adenose ou de câncer vaginal em uma menina, ele realiza a coleta de uma amostra de células da vagina e a examina ao microscópio.

Geralmente, a menina com adenose vaginal não necessita ser tratada, excetuando-se quando é observada a presença de um câncer, mas ela deve ser reexaminada em intervalos regulares para se verificar a presença de sinais de câncer. Uma mulher com sangramento vaginal anormal, particularmente após a menopausa, é examinada para determinar se ela apresenta um câncer. Os pólipos, os fibromas e os cânceres uterinos podem ser removidos cirurgicamente.

Uma mulher na pós-menopausa que apresenta menstruações regulares enquanto utiliza estrogênio pode apresentar menstruações mais regulares quando é adicionada a progestina durante aproximadamente 10 dias de cada ciclo. Quando ela não utiliza a progestina associada ao estrogênio, o seu risco de apresentar um câncer de endométrio é maior. Quando o endométrio está espessado e contém células anormais, as quais podem ser pré-cancerosas, um tratamento usual é a histerectomia (remoção cirúrgica do útero).

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Sangramento Uterino Disfuncional

O sangramento uterino disfuncional é o sangramento anormal decorrente de alterações hormonais e não de uma lesão, uma inflamação, uma gravidez ou um tumor. O sangramento uterino disfuncional ocorre mais comumente no início e no final dos anos reprodutivos: 20% dos casos ocorrem em adolescentes e mais de 50% em mulheres com mais de 45 anos. A maioria dos sangramentos uterinos anormais é do tipo disfuncional, mas este diagnóstico somente é feito quando todas as outras possibilidades são descartadas.

Causas e Sintomas

O sangramento uterino disfuncional comumente decorre da concentração sustentada de estrogênio, a qual provoca o espessamento do endométrio (revestimento uterino). O endométrio então descola de modo incompleto e irregular, causando o sangramento. Por exemplo, na síndrome do ovário policístico, a produção excessiva de hormônio luteinizante faz com que os ovários produzam grandes quantidades de androgênios (uma parte sendo convertida em estrogênio) em vez de produzir a liberação de um óvulo.

No decorrer do tempo, o estrogênio, sem progesterona suficiente para neutralizar seus efeitos, pode causar sangramento uterino anormal. O sangramento é irregular, prolongado e, algumas vezes, intenso. Uma amostra de sangue é coletada e analisada para se determinar a magnitude da perda sangüínea.

Diagnóstico e Tratamento

O diagnóstico do sangramento uterino disfuncional é estabelecido quando nenhuma outra causa é detectada. Quando a mulher tem 35 anos ou mais, apresenta a síndrome do ovário policístico ou um excesso de peso importante e não teve filhos, uma biópsia (coleta de uma amostra de tecido para exame microscópico) do endométrio (revestimento uterino) é realizada antes do início do tratamento medicamentoso.

A biópsia é realizada porque essas mulheres apresentam maior risco de câncer de endométrio. O tratamento depende da idade da mulher, do estado do endométrio e dos planos da paciente no que concerne à gravidez. Quando o endométrio está espessado e contém células anormais (particularmente quando a mulher tem 35 anos ou mais e não deseja engravidar), a histerectomia (remoção cirúrgica do útero) é freqüentemente realizada porque as células anormais podem ser pré-cancerosas.

Quando o endométrio está espessado mas contém células normais, o sangramento intenso pode ser tratado com a administração de doses elevadas de um contraceptivo oral que contém estrogênio e progestina ou com a administração de estrogênio, administrado geralmente pela via intravenosa, seguido pela administração de progestina oral. O sangramento geralmente cessa 12 a 24 horas depois. Doses baixas do contraceptivo oral podem então ser administradas do modo habitual durante no mínimo 3 meses.

As mulheres com sangramento mais leve podem ser tratadas com doses baixas desde o início. Quando o tratamento com contraceptivos orais ou com estrogênio é inadequado, a progestina oral pode isoladamente ser administrada durante 10 a 14 dias ao mês. Quando a mulher não responde ao tratamento com esses hormônios, será necessária a realização de uma curetagem, procedimento no qual o endométrio (tecido que reveste o útero) é removido por raspagem. Se ela pretende engravidar, o clomifeno pode ser administrado pela via oral para induzir a liberação do óvulo.

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