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Seção 22 - Problemas de Saúde da Mulher

Capítulo 238 - Distúrbios das Mamas

Os distúrbios das mamas podem ser não cancerosos (benignos) ou cancerosos (malignos). Os distúrbios não cancerosos incluem a mastalgia (dor nas mamas), os cistos, a doença fibrocística da mama, os nódulos fibrosos, a secreção através dos mamilos e a infecção da mama. Os distúrbios cancerosos incluem vários tipos de câncer de mama e a doença de Paget dos mamilos. O cistossarcoma filodes pode ou não ser canceroso.

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Mastalgia (Dor nas Mamas)

Algumas mulheres podem apresentar mastalgia (dor nas mamas) ou sensibilidade ao toque durante ou imediatamente antes da menstruação, provavelmente devido às alterações hormonais que desencadeiam a menstruação. Na maioria dos casos, a mastalgia não é um sintoma de câncer. Algumas vezes, os cistos de mama causam dor. Suspeita-se que determinadas substâncias presentes em alimentos e bebidas (p.ex., as metilxantinas presentes no café) possam causar mastalgia, mas a redução do consumo dessas substâncias parece não reduzir a dor.

Para a maioria das mulheres, a mastalgia não é intensa e desaparece espontaneamente após meses ou anos. A dor intensa, a qual é rara, pode ser tratada com medicamentos. O danazol, um hormônio sintético relacionado à testosterona e de potência muito baixa, e o tamoxifeno, um medicamento que bloqueia a ação do estrogênio, podem aliviar a dor mamária intensa.

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Cistos

Os cistos são sacos cheios de líquido que podem se desenvolver nas mamas e que podem ser facilmente palpados. A causa dos cistos mamários é desconhecida, embora eles possam ter relação com lesões. Algumas vezes, os cistos causam mastalgia. Para aliviar a dor, o médico drena o líquido do cisto com o auxílio de uma agulha fina.

O líquido é enviado ao laboratório para exame microscópico. O médico observa a cor e o volume e se o cisto desaparece após a drenagem. Quando o líquido é sanguinolento, castanho ou turvo ou quando o cisto reaparece nas 12 semanas posteriores à drenagem, o cisto inteiro é removido cirurgicamente porque, ainda que em casos excepcionais, existe a possibilidade de desenvolvimento de um câncer na parede do cisto.

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Doença Fibrocística das Mamas

A doença fibrocística das mamas é um distúrbio comum na qual a dor mamária, cistos e nódulos benignos ocorrem simultaneamente. Apesar de ser chamada de doença, esta condição não é uma doença. A maioria das mulheres apresenta nódulos nas mamas, geralmente na área súpero-lateral. Como a dor e os cistos mamários, os nódulos benignos são muito comuns. A maioria das mulheres com cistos mamários não apresenta maior risco de desenvolver câncer de mama. O tratamento dos cistos pode ser tudo que essas mulheres necessitam.

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Fibroadenomas Mamários

Os fibroadenomas (nódulos fibrosos) mamários são pequenos nódulos sólidos benignos recobertos por tecido fibroso e glandular. Estes nódulos geralmente ocorrem em mulheres jovens, freqüentemente em adolescentes. Os nódulos são facilmente mobilizados, possuem bordas nitidamente definidas que podem ser palpadas durante o auto-exame e assemelham-se a pequenas contas escorregadias. Eles têm uma consistência de borracha porque contêm colágeno (uma proteína fibrosa e resistente encontrada nas cartilagens, nos ossos, nos tendões e na pele).

Dentro da Mama

A mama feminina é composta por glândulas lactíferas circundadas por tecido adiposo e algum tecido conjuntivo. O leite secretado pelas glândulas flui através de canais até atingir o mamilo. Ao redor do mamilo, existe uma área de pele pigmentada denominada aréola.

Geralmente, os nódulos podem ser removidos cirurgicamente com a paciente submetida a uma anestesia local, mas eles freqüentemente recorrem. Após a remoção de vários nódulos e a confirmação de que não se tratam de formações cancerosas, a paciente e o médico podem optar pela não remoção dos nódulos recorrentes.

Outros tipos de nódulos mamários sólidos e não cancerosos incluem a adenose esclerosante (endurecimento do tecido glandular) e a necrose gordurosa (substituição do tecido adiposo lesado por tecido cicatricial). Esses nódulos podem ser diagnosticados somente por meio da biópsia (coleta de uma amostra de tecido para exame microscópico).

Quais São os Riscos de Desenvolver um Câncer de Mama ou de Morrer por Sua Causa?

Idade (anos)
Risco (%)
Em 10 anos
Em 20 anos
Em 30 anos
Desenvolvem Morrem
Desenvolvem Morrem
Desenvolvem Morrem
30
0,4
0,1
2,0
0,6
4,3
1,2
40
1,6
0,5
3,9
1,1
7,1
2,0
50
2,4
0,7
5,7
1,6
9,0
2,6
60
3,6
1,0
7,1
2,0
9,1
2,6
70
4,1
1,2
6,5
1,9
7,1
2,0
Baseado em informações de Feuer EJ et al.: “The lifetime risk of developing breast cancer.” Journal of the National Cancer Institute 85(11):892-897, 1993.

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Secreção Através dos Mamilos

A drenagem de líquido através do mamilo não é necessariamente anormal, mesmo em mulheres que se encontram na pós-menopausa. O câncer é detectado em menos de 10% das mulheres que apresentam drenagem de secreção através do mamilo. Não obstante, qualquer secreção através do mamilo deve ser avaliada por um médico. Uma secreção sanguinolenta é mais comumente causado por um papiloma intraductal (pequeno nódulo não canceroso localizado no interior de um canal lactífero).

Alguns desses nódulos podem ser palpados, enquanto que outros podem ser localizados através da mamografia. Quando a mulher demonstra inquietação em relação à secreção, o nódulo geralmente pode ser removido no consultório médico com anestesia local. A galactorréia (secreção de leite) em uma mulher que não deu à luz recentemente com freqüência indica um distúrbio hormonal.

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Infecção e Abcesso da Mama

As mastites (infecções mamárias) são raras, exceto próximo ou logo após o parto ou após uma lesão. Ocasionalmente, o câncer de mama pode produzir sintomas similares aos de uma infecção mamária. Uma mama infectada geralmente torna-se hiperemiada (vermelha) e edemaciada (inchada) e, à palpação, observa-se que ela está sensível e quente. O tratamento adequado é a administração de antibióticos. O abcesso mamário, o qual é mais raro, é um acúmulo de pus na mama. Ele pode ocorrer quando uma infecção mamária não é tratada. Ele é tratado com antibióticos e, geralmente, é drenado cirurgicamente.

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Câncer de Mama

O câncer de mama é classificado de acordo com o tipo de tecido no qual ele iniciou e com a extensão de sua disseminação. O câncer pode originar-se nas glândulas lactíferas, nos canais lactíferos, no tecido adiposo ou no tecido conjuntivo. Os diferentes tipos de cânceres de mama evoluem de forma diferente. As generalidades sobre os tipos particulares são baseadas nas similaridades quanto à forma como eles são descobertos, como eles evoluem e como eles são tratados. Alguns cânceres crescem muito lentamente e disseminam-se a outras partes do corpo (produzem metástases) apenas após tornarem-se muito grandes.

Outros são mais agressivos, crescendo e disseminando-se rapidamente. No entanto, o mesmo tipo de câncer pode evoluir de maneira diferente em mulheres diferentes. Apenas o médico que realizou a anamnese (história clínica) e examinou a paciente pode analisar os aspectos específicos do câncer de mama apresentado pela mesma. O carcinoma in situ, o qual significa câncer localizado, é um câncer no estágio inicial que não invadiu e nem se disseminou além do seu ponto de origem. O carcinoma in situ é responsável por mais de 15% de todos os cânceres de mama diagnosticados nos Estados Unidos. Aproximadamente 90% de todos os cânceres de mama tem início nos canais lactíferos ou nas glândulas lactíferas.

O carcinoma ductal in situ inicia nas paredes dos canais lactíferos. Este tipo de câncer pode ocorrer antes ou após a menopausa. Ocasionalmente, o carcinoma ductal in situ pode ser palpado como um nódulo e, na mamografia, podem ser observadas pequenas partículas de cálcio depositadas no seu interior (microcalcificações). O carcinoma ductal in situ é freqüentemente detectado através da mamografia, antes dele ser suficientemente grande para ser palpado. Ele geralmente está restrito a uma área específica da mama e pode ser totalmente removido através da cirurgia.

Quando apenas o carcinoma ductal in situ é removido, aproximadamente 25 a 35% das mulheres desenvolvem câncer invasivo, geralmente na mesma mama. O carcinoma lobular in situ, o qual origina-se nas glândulas lactíferas, geralmente ocorre antes da menopausa. Este tipo de câncer, o qual não pode ser detectado através da palpação nem visualizado na mamografia, é freqüentemente detectado por acaso em uma mamografia realizada para investigar um nódulo ou uma outra alteração que não o carcinoma lobular in situ.

Entre 25 e 30% das mulheres que apresentam este tipo de tumor acabam desenvolvendo um câncer de mama invasivo (algumas vezes, após um período de 40 anos) na mesma mama, na outra mama ou em ambas. Os cânceres de mama invasivos, os quais podem disseminar-se e destruir outros tecidos, podem ser localizados (confinados na mama) ou metastáticos (que se disseminaram a outras partes do corpo).

Aproximadamente 80% dos cânceres de mama invasivos são ductais e cerca de 10% são lobulares. O prognóstico dos cânceres invasivos ductais e lobulares é similar. Outros tipos de cânceres menos comuns como, por exemplo, o carcinoma medular e o carcinoma tubular (que se origina nas glândulas lactíferas), apresentam um prognóstico um pouco melhor.

Fatores de Risco do Câncer de Mama

Idade
O envelhecimento é um fator de risco importante. Aproximadamente 60% dos cânceres de mama ocorrem em mulheres com mais de 60 anos de idade. O risco é maior após os 75 anos.

Câncer de mama prévio
As mulheres que já sofreram um câncer de mama in situ ou invasivo apresentam o maior risco. Após a remoção da mama doente, o risco de câncer na mama remanescente é de aproximadamente 0,5 a 1,0% a cada ano.

História familiar de câncer de mama
O câncer de mama em uma parente de primeiro grau (mãe, irmã, filha) aumenta o risco 2 a 3 vezes, mas o câncer de mama em parentes mais distantes (avó, tia, prima) aumenta o risco apenas discretamente. Inclusive uma mulher com parentes próximas que apresentaram câncer de mama não apresenta uma chance superior a 30% de desenvolvê-lo antes dos 75 anos.

Gene do câncer de mama
Recentemente, dois genes diferentes do câncer de mama foram identificados em dois pequenos grupos distintos de mulheres. Quando uma mulher possui um desses genes as suas chances de desenvolver a doença são muito altas. No entanto, se ela desenvolver câncer de mama, as chances dela morrer devido a essa doença não são necessariamente maiores que as de qualquer outra mulher com câncer de mama.

As mulheres que podem possuir um desses genes são aquelas com uma alta incidência de câncer de mama na família (normalmente, várias mulheres de cada uma de três gerações tiveram câncer de mama).

Por essa razão, não parece ser necessária a investigação sistemática desses genes, exceto quando a história familiar não é comum. A incidência de câncer do ovário também é maior em famílias que possuem um dos genes do câncer de mama.

Doença mamária benigna prévia
O fato de a mulher ter apresentado uma doença mamária benigna parece aumentar o risco apenas em mulheres com uma maior quantidade de canais lactíferos. Mesmo nessas mulheres, o risco é moderado, exceto quando é detectada uma estrutura tissular anormal (hiperplasia atípica) em uma biópsia ou quando a mulher tem uma história familiar de câncer de mama.

Primeira menstruação antes dos 12 anos, menopausa após os 55 anos, primeira gestação após os 30 anos ou ausência de gravidez
A relação entre os três primeiros fatores e o risco é direta. Por exemplo, quanto mais cedo a menstruação começa, maior o risco.

O risco de desenvolver câncer de mama é duas a quatro vezes maior para as mulheres que menstruaram pela primeira vez antes dos 12 anos que para aquelas cuja menarca (primeira menstruação) ocorreu após os 14 anos. No entanto, esses fatores parecem ter um efeito muito pequeno sobre o risco de câncer de mama.

Uso prolongado de contraceptivos orais ou terapia de reposição hormonal com estrogênio
A maioria dos estudos não demonstram qualquer relação entre o uso de contraceptivos orais e o desenvolvimento posterior do câncer de mama, excetuando-se possivelmente as mulheres que utilizaram esses medicamentos durante muitos anos.

Após a menopausa, a terapia de reposição hormonal com estrogênio durante 10 a 20 anos pode aumentar o risco discretamente. A terapia de reposição hormonal que combina o estrogênio com a progestina pode aumentar o risco, mas isto ainda não foi confirmado.

Obesidade após a menopausa
O risco é um pouco mais elevado para as mulheres obesas na pós-menopausa, mas não existem provas de que uma dieta específica (p.ex., uma dieta hipergordurosa) contribui para o desenvolvimento do câncer de mama. Alguns estudos sugerem que as mulheres obesas que ainda menstruam na realidade apresentam menor probabilidade de desenvolver um câncer de mama.

Sintomas que Podem Indicar Câncer de Mama

Estes sintomas não significam necessariamente que uma mulher possui um câncer de mama. No entanto, quando ela os apresenta, deve procurar um médico.

• Um nódulo que, à palpação, é nitidamente diferente dos outros tecidos da mama ou que não desaparece
• Edema que não desaparece
• Pele enrugada ou com depressões
• Pele descamativa em torno do mamilo
• Alterações da forma do seio
• Alterações do mamilo (p.ex., inversão)
• Secreção do mamilo, especialmente quando ele é sanguinolento

Fatores de Risco

Parte do temor relacionado ao câncer de mama baseia-se em informações e interpretações errôneas no que diz respeito aos seus riscos.Por exemplo, a afirmação de que “uma em cada oito mulheres apresentará câncer de mama” pode causar confusão. Este índice é uma estimativa baseada em mulheres desde o seu nascimento até os 95 anos ou mais, o que significa, teoricamente, que uma em cada oito mulheres que vivem até os 95 anos apresentará câncer de mama. Contudo, o risco é muito menor para as mais jovens.

Uma mulher com 40 anos de idade tem uma chance de 1 em 1.200 de apresentar a doença durante o ano seguinte. Mesmo este índice pode ser enganoso, pois ele inclui todas as mulheres. A maioria das mulheres apresentam um risco ainda menor; mas algumas apresentam um risco maior. As mulheres que possuem mais fatores de risco de câncer de mama apresentam uma maior probabilidade de desenvolvê-lo, mas elas podem tomar medidas defensivas (p.ex., exames periódicos das mamas).

A única medida de valor comprovado que reduz o risco de morte por câncer de mama é a realização regular da mamografia após os 50 anos de idade. No entanto, uma pesquisa recente sugere que o exercício realizado regularmente, particularmente durante a adolescência e o início da vida adulta e, possivelmente o controle do peso, podem reduzir o risco de desenvolvimento do câncer de mama.

Sintomas

Geralmente, a dor mamária sem um nódulo não é sinal de câncer de mama, embora aproximadamente 10% das mulheres que apresentam este tipo de câncer, apresentem dor sem um nódulo. No início, uma mulher com câncer de mama geralmente é assintomática. Mais comumente, o primeiro sintoma é um nódulo, o qual geralmente tem uma consistência diferente do tecido mamário circunvizinho.

Em mais de 80% dos casos de câncer de mama, a mulher descobre o nódulo por si. Os nódulos dispersos, sobretudo os localizados na região súpero-lateral, geralmente não são cancerosos. Um espessamento diferenciado e mais duro que ocorre em apenas uma mama pode ser um sinal de câncer. Nos estágios iniciais, o nódulo pode deslocarse livremente sob a pele quando empurrado com os dedos. Nos estágios mais avançados, o nódulo tende a aderir à parede torácica ou à pele que o reveste.

Nesses casos, o nódulo torna- se totalmente fixo ou não pode ser deslocado separadamente da pele que o reveste. No câncer avançado, podem ocorrer nódulos aumentados de volume ou úlceras supurativas sobre a pele. Algumas vezes, a pele sobre o nódulo apresenta pequenas depressões e um aspecto coriáceo e parece a casca de laranja, exceto no que diz respeito à cor. No câncer de mama inflamatório, um tipo particularmente grave, embora raro, de câncer, a mama parece estar infectada, torna-se quente, vermelha e inchada. Freqüentemente, nenhum nódulo é palpado na mama.

Triagem

Como o câncer de mama raramente produz sintomas nos estágios iniciais, a detecção precoce é particularmente importante. A detecção precoce da doença aumenta a probabilidade de êxito do tratamento. Um auto-exame rotineiro permite que a mulher detecte por si a presença de nódulos em um estágio inicial.

Embora ainda não tenha sido comprovado que o auto-exame reduz a taxa de mortalidade do câncer de mama ou que ele é tão eficaz na detecção precoce do câncer como a mamografia de rotina, o auto-exame permite a detecção de tumores menores que aquele que um médico ou um enfermeito é capaz de detectar, pois ele é realizado regularmente e a mulher familiariza-se mais com as mamas.

Esses tumores geralmente apresentam um melhor prognóstico e são mais facilmente tratados com uma cirurgia conservadora da mama. O exame das mamas faz parte de qualquer exame físico. O médico examina as mamas em busca de irregularidades, depressões, pele tensa, nódulos e secreção. Ele palpa cada mama com a mão espalmada e verifica a presença de linfonodos aumentados de volume nas axilas (a área que a maioria dos cânceres de mama invade primeiro) e também na região localizada acima da clavícula.

Os linfonodos normais não podem ser palpados através da pele e, por essa razão, considera-se que aqueles que são palpados apresentam aumento de tamanho. Contudo, existem doenças benignas que também provocam aumento dos linfonodos. A mamografia (um exame que utiliza raios X de baixa potência para localizar áreas anormais nas mamas) é um dos melhores métodos de detecção precoce do câncer de mama.

A mamografia é suficientemente sensível para detectar a possibilidade de um câncer no estágio inicial. Por essa razão, ela pode indicar a presença de câncer quando este não existe (resultado falsopositivo) e, geralmente, exames de acompanhamento específicos são necessários para confirmar os resultados. A realização de mamografias em intervalos de 1 a 2 anos pode reduzir as mortes por câncer de mama em 25 a 35% em mulheres assintomáticas com 50 anos ou mais.

Até o momento, nenhum estudo demonstrou que a realização regular de mamografias reduz a taxa de mortalidade do câncer de mama em mulheres com menos de 50 anos de idade. No entanto, pode não haver evidências a favor deste exame porque o câncer de mama é incomum entre mulheres jovens e, conseqüentemente, a demonstração de algum benefício é mais difícil.

As evidências atuais são compatíveis, embora não provem, com a proposição de que as mulheres mais jovens são beneficiadas com a realização da mamografia. Por essa razão, muitas autoridades recomendam que as mulheres realizem mamografias regularmente a partir dos 40 anos de idade. A American Cancer Society recomenda que a primeira mamografia seja realizada aos 40 anos.

Apesar de detectar algumas vezes a presença de um nódulo, essa mamografia inicial também serve como parâmetro de comparação com as mamografias subseqüentes. A American Cancer Society também recomenda a realização da mamografia a cada 1 ou 2 anos entre os 40 e 49 anos e anualmente a partir dos 50 anos. Em estudos realizados com mulheres assintomáticas, a mamografia detectou aproximadamente 40% de cânceres não detectados durante o exame físico.

Como Fazer um Auto-exame das Mamas
1. Em pé, frente a um espelho, observe as mamas. Normalmente, elas apresentam tamanhos discretamente diferentes. Procure alterações na diferença de tamanho entre as mamas e alterações nos mamilos (p.ex., inversão do mamilo ou secreção). Observe se a pele apresenta enrugamentos ou depressões.
2. Olhando atentamente para o espelho, entrelace as mãos por trás da cabeça e pressione-as contra a mesma. Esta posição ajuda a tornar mais perceptíveis as alterações sutis causadas pelo câncer. Verifique a presença de alterações da forma e do contorno das mamas, especialmente na parte inferior das mesmas.
3. Apóie as mãos firmemente sobre os quadris e incline discretamente em direção ao espelho, forçando os ombros e os cotovelos para frente. Novamente, verifique a presença de alterações da forma e do contorno das mamas. Muitas mulheres realizam a próxima parte do exame durante o banho, pois a mão desliza facilmente sobre a pele molhada e escorregadia.

4. Levante o braço esquerdo. Utilizando três ou quatro dedos da mão direita, palpe minuciosamente a mama esquerda com a parte plana dos dedos. Movimentando os dedos em pequenos círculos em torno da mama, comece pela borda externa e, gradualmente, mova os dedos em direção ao mamilo. Pressione com delicadeza, mas com firmeza, tentando palpar qualquer nódulo ou massa incomum sob a pele. Certifique-se de examinar toda a mama. Além disso, examine cuidadosamente a área entre a mama e a axila, incluindo esta última, em busca de nódulos.
5. Comprima o mamilo esquerdo delicadamente e observe se há a drenagem de alguma secreção. (Procure um médico quando uma secreção aparece em qualquer momento do mês, independentemente dela ter ocorrido durante um auto-exame das mamas). Repita as etapas 4 e 5 na mama direita, elevando o braço direito e utilizando a mão esquerda.
6. Deite-se de costas com um travesseiro ou uma toalha dobrada sob o ombro esquerdo e com o braço esquerdo acima da cabeça. Esta posição aplana a mama e torna o seu exame mais fácil. A seguir, examine a mama direita. Assegure-se de examinar ambas as mamas. A mulher deve repetir este procedimento na mesma época de cada mês. Para as mulheres que menstruam, 2 a 3 dias após o término da menstruação é uma boa ocasião porque a possibilidade das mamas estarem dolorosas ou edemaciadas é menor. As mulheres na pósmenopausa podem escolher qualquer dia do mês que seja fácil de lembrar (p.ex., o primeiro dia do mês).


Contudo, a mamografia não é infalível e pode não detectar até 15% dos cânceres de mama. Quando uma alteração que pode ser cancerosa é detectada, o médico realiza uma biópsia, um procedimento no qual um pequeno fragmento do nódulo é removido cirurgicamente e examinado ao microscópio.

A ultra-sonografia (um exame que utiliza ondas sonoras de alta freqüência) não faz parte da investigação de rotina do câncer de mama. Após a detecção de um nódulo, a ultra-sonografia é algumas vezes utilizada para se diferenciar um cisto (saco cheio de líquido) de um nódulo sólido na mama. Esta diferenciação é importante, pois os cistos geralmente não são tratados quando a mulher não apresenta outros sintomas, mas um nódulo sólido exige a realização de uma biópsia.

A termografia (um exame que detecta diferenças de temperatura, algo que o câncer produz) não é útil na detecção ou na monitorização do câncer de mama, pois ela freqüentemente não detecta a presença de um câncer (resultado falso-negativo) ou indica a presença de um câncer quando este não existe (resultado falso-positivo).

Diagnóstico

Quando um nódulo que pode ser canceroso é detectado, uma biópsia é realizada. A biópsia pode ser aspirativa (remoção de células do nódulo com o auxílio de uma agulha e uma seringa), incisional (remoção de um pequeno fragmento do nódulo) ou excisional (remoção de todo o nódulo). A maioria das mulheres não necessita ser hospitalizada e, geralmente, é realizada apenas uma anestesia local.

Quando são observadas células cancerosas, outros exames são realizados porque o tratamento depende das características do câncer. Um dos exames determina se o câncer possuir receptores de estrogênio ou de progesterona. O câncer que possui receptores de estrogênio cresce mais lentamente que o câncer que não os possui, e o seu tratamento com medicamentos bloqueadores de hormônios pode ser benéfico. Este tipo de câncer é mais comum entre as mulheres que se encontram na pós-menopausa que entre as mais jovens.

O patologista examina as amostras da biópsia ao microscópio para determinar o potencial do câncer de disseminar-se rapidamente. Os cânceres constituídos por células indiferenciadas (mais primitivas) ou por um grande número de células em processo de divisão tendem a ser mais graves. Mantendo as características do câncer em mente, o médico examina cuidadosamente a mulher para determinar se o câncer disseminou-se para os linfonodos, a pele, o fígado ou qualquer outro ponto do organismo.

Quando os linfonodos axilares ou supraclaviculares encontram-se aglomerados ou aderidos à pele, é provável que o câncer não possa ser removido com sucesso através da cirurgia. Uma radiografia torácica é realizada para se verificar a presença de câncer nos pulmões e são realizados exames de sangue para se avaliar a função hepática e determinar se o câncer disseminou.

Quando o tumor é grande ou quando os linfonodos estão aumentados de volume, uma cintilografia óssea (estudo radiográfico de todo o esqueleto) pode ser realizada. O médico mantém este exame para comparar com outros realizados posteriormente na evolução da doença.

Cirurgia do Câncer de Mama

O câncer de mama pode ser tratado com várias técnicas cirúrgicas, incluindo a mastectomia (remoção de toda a mama) ou a cirurgia conservadora (remoção apenas do tumor e de uma porção do tecido circunvizinho).

Os tipos de cirurgia conservadora da mama incluem a lumpectomia, na qual uma pequena quantidade de tecido normal circunvizinho é removida; a excisão ampla ou a mastectomia parcial, na qual é realizada a remoção de uma quantidade um pouco maior do tecido normal circunvizinho; e a setorectomia (quadrantectomia), na qual um quarto da mama é removido.

Tratamento

Geralmente, o tratamento é iniciado após uma avaliação completa da paciente, aproximadamente 1 semana ou mais após a realização da biópsia. O tratamento é complexo porque os diferentes tipos de câncer de mama diferem muito no que concerne à velocidade de crescimento, à tendência a disseminação (produção de metástases) e à resposta ao tratamento.

O tratamento inclui a cirurgia, a radioterapia, a quimioterapia e os medicamentos bloqueadores de hormônios. A radioterapia mata as células cancerosas no local de onde o tumor foi removido e da área circunjacente, incluindo os linfonodos próximos.

Influência do Estado dos Linfonodos sobre a Sobrevida

Estado dos Linfonodos
Chances de Sobrevida de 10 Anos
Chances de Sobrevida de 10 Anos Sem Recorrência
Sem câncer
Acima de 80%
Acima de 70%
Câncer em um a três linfonodos
Aproximadamente 40 a 50%
Aproximadamente 25 a 40%
Câncer em quatro ou mais linfonodos
Aproximadamente 25 a 40%
Aproximadamente 15 a 35%

A quimioterapia (combinações de medicamentos que matam as células que se multiplicam rapidamente ou que inibem a sua multiplicação) e os medicamentos bloqueadores de hormônios (os quais interferem sobre as ações dos hormônios que mantêm o crescimento das células cancerosas) são destinados a inibir o crescimento das células cancerosas no organismo. Freqüentemente, a mulher é submetida a uma combinação desses tratamentos.

Como ainda existem muitos aspectos desconhecidos do câncer de mama e como não existe um tratamento individual totalmente eficaz para todos os casos, podem haver divergências entre os profissionais sobre o tratamento mais adequado. As preferências da paciente e do médico afetam as decisões terapêuticas. A mulher com câncer de mama tem o direito a uma explicação clara sobre o que se sabe sobre a doença e sobre o que ainda é desconhecido, assim como uma descrição completa das opções de tratamento. Deste modo, ela pode aceitar ou rejeitar as opções oferecidas.

Os médicos estão continuamente buscando maneiras de melhorar o prognóstico de suas pacientes. Por essa razão, as mulheres com câncer de mama são freqüentemente solicitadas a participar de pesquisas que investigam se uma nova combinação de tratamentos pode melhorar as taxas de sobrevida ou a qualidade de vida. Tratamento do Câncer de Mama Localizado Para os cânceres que parecem estar confinados à mama (localizados), o tratamento quase sempre é cirúrgico e é realizado logo após o diagnóstico, com o objetivo de remover o máximo possível do tumor. Existem diversas opções cirúrgicas.

A principal decisão é se deve ser realizada uma mastectomia (remoção de toda a mama) ou uma cirurgia conservadora (remoção do tumor e de uma quantidade do tecido normal circunvizinho). A cirurgia conservadora da mama, a qual deixa a maior quantidade possível de mama intacta, pode consistir na lumpectomia (remoção do tumor e de uma pequena quantidade do tecido normal circunjacente), na mastectomia parcial ou excisão ampla (remoção do tumor e de uma quantidade um pouco maior do tecido normal circunjacente) ou na setorectomia ou quadrantectomia (remoção de um quarto da mama).

A remoção do tumor e de uma quantidade de tecido normal provê a melhor chance de se evitar a recorrência do câncer na mama. As taxas de sobrevida das mulheres submetidas à mastectomia total (remoção de toda a mama) e daquelas submetidas a uma cirurgia conservadora da mama associada à radioterapia parecem ser idênticas, pelo menos nos primeiros 20 anos após a cirurgia. A principal vantagem da cirurgia conservadora da mama, associada à radioterapia, é cosmética.

Esta cirurgia ajuda a preservar a imagem corpórea. Contudo, essa vantagem parece inexistir quando o tumor é grande em relação ao tamanho da mama, pois a remoção de uma área de tecido normal, a qual é necessária para o controle a longo prazo do câncer de mama, acarreta a remoção da maior parte da mama. A cirurgia conservadora da mama é geralmente mais fácil quando os tumores são pequenos. Em aproximadamente 15% das mulheres submetidas a este tipo de cirurgia, a quantidade de tecido removido é tão pequena que dificilmente pode ser percebida alguma diferença entre a mama tratada e a intacta.

Mais freqüentemente, no entanto, a mama tratada atrofia e pode apresentar alteração de contorno. Geralmente, os efeitos colaterais da radioterapia que é realizada após a cirurgia conservadora da mama não são dolorosos e não duram muito tempo. A pele pode tornar-se hiperemiada (vermelha) ou apresentar bolhas. Menos de 5% das mulheres tratadas com radioterapia sofrem fraturas de costelas, que causam um pequeno desconforto. Aproximadamente 10 a 20% das pacientes apresentam uma inflamação pulmonar discreta 3 a 6 meses após a conclusão da radioterapia.

Por até 6 semanas, elas apresentam uma tosse seca e falta de ar durante a atividade física. Em uma mastectomia simples, o médico remove todo o tecido mamário, mas deixa intacto o músculo subjacente e uma quantidade de pele suficiente para recobrir a ferida. A mama pode ser reconstruída muito mais facilmente quando os músculos torácicos e os outros tecidos localizados abaixo da mama forem deixados intactos. Este procedimento é geralmente utilizado para tratar o câncer invasivo que se disseminou extensamente no interior dos canais lactíferos, pois este tipo de câncer freqüentemente recorre no interior da mama quando a cirurgia conservadora é realizada.

Os linfonodos axilares também podem ser removidos para se determinar se houve disseminação de células cancerosas além da mama. Este procedimento é denominado mastectomia simples com ressecção de linfonodos ou mastectomia radical modificada. A radioterapia de acompanhamento, realizada após a cirurgia, reduz bastante o risco de recorrência do câncer na parede torácica ou nos linfonodos vizinhos. Contudo, esta estratégia não parece melhorar a taxa de sobrevida global, provavelmente por causa da disseminação (produção de metástases) não detectada do câncer, a outras partes do organismo.

As mulheres submetidas a uma mastectomia simples vivem tanto quanto aquelas submetidas a uma mastectomia radical, na qual os músculos torácicos subjacentes e outros tecidos também são removidos. Durante a cirurgia, os linfonodos próximos ou uma amostra de tecido dos linfonodos podem ser removidos e examinados para se estabelecer o prognóstico. As chances de sobrevida da paciente, a longo prazo, são muito melhores quando não são detectadas células cancerosas nos linfonodos. O tamanho do tumor e a presença de células tumorais em um linfonodo influenciam o uso da quimioterapia e de medicamentos bloqueadores de hormônios.

Alguns especialistas acreditam que, quando existem tumores com menos de 1,5 centímetro de diâmetro, a cirurgia quase sempre elimina totalmente o câncer, não sendo necessário qualquer outro tipo de tratamento. Quando o tumor possui um diâmetro superior a 5 centímetros de diâmetro, o médico quase sempre prescreve a quimioterapia após a cirurgia. Quando ele possui um diâmetro de 7,5 centímetros ou mais, a quimioterapia pode ser administrada antes da cirurgia. As mulheres com carcinoma lobular in situ podem ser mantidas sob observação rigorosa ou podem ser tratadas imediatamente através da mastectomia bilateral (remoção de ambas as mamas).

A maioria dos médicos não consideram o carcinoma lobular in situ um câncer. Ao contrário, eles o consideram um sinal de que a mulher apresenta um maior risco de desenvolver o câncer de mama. Apenas cerca de 25 a 30% das mulheres que apresentam esta doença desenvolvem câncer de mama invasivo e uma quantidade ainda menor morre devido ao câncer de mama. Por essa razão, muitas mulheres optam pelo não tratamento. Quando uma mulher opta pelo tratamento para reduzir o risco de câncer de mama, é necessária a remoção de ambas as mamas, pois o câncer nem sempre se desenvolve na mesma área ou na mesma mama que foi afetada pelo carcinoma lobular in situ.

Quando ela opta por um outro tratamento que não a mastectomia, o tamoxifeno é a droga bloqueadora de hormônios mais freqüentemente utilizada. Algumas vezes, os ovários são removidos em mulheres que ainda menstruam, mas não está claro se este procedimento é tão ou mais eficaz que as drogas bloqueadoras de hormônios. A maioria das mulheres com carcinoma ductal in situ quase nunca apresentam recorrência após uma mastectomia simples. Muitas são submetidas apenas a uma lumpectomia (remoção do tumor), algumas vezes associada à radioterapia.

Essas mulheres apresentam uma chance maior de desenvolver um outro câncer de mama, mas não existem evidências de que elas apresentam uma maior probabilidade de morrer devido ao câncer de mama que aquelas tratadas com uma mastectomia simples. As mulheres com câncer inflamatório de mama geralmente são tratadas com quimioterapia e radioterapia.

Reconstrução Mamária: Para a reconstrução mamária, um implante salino ou de silicone ou o tecido retirado de outras partes do corpo da mulher podem ser utilizados. A mulher pode optar por uma reconstrução realizada ao mesmo tempo que a mastectomia, mas esta opção significa que ela deverá ser mantida sob anestesia durante um período mais longo e que o cirurgião geral e o cirurgião plástico deverão trabalhar em íntima cooperação.

Uma outra opção é a reconstrução posterior, mas esta exige uma segunda anestesia. ciadas logo após a cirurgia da mama e são mantidas por meses ou anos. Esses tratamentos retardam o retorno do câncer e prolongam a sobrevida da maioria das mulheres. Essas drogas podem curar poucas mulheres, mas isto ainda não está comprovado.

Reconstrução de uma Mama

Após o cirurgião realizar a mastectomia (remoção do tumor e do tecido mamário circunjacente), o cirurgião plástico pode reconstruir a mama, utilizando uma prótese salina ou de silicone ou, em uma cirurgia mais complexa, tecido retirado de outras partes do corpo da paciente, geralmente do abdômen. Em muitas mulheres, a mama reconstruída parece mais natural que a tratada com radioterapia, especialmente quando o tumor era grande.

Quando é utilizada uma prótese salina ou de silicone e é deixada uma quantidade suficiente de pele para recobrir a prótese, a sensibilidade da pele sobre a mesma é relativamente normal, mas, ao toque, nenhum desses tipos de prótese têm as mesmas características do tecido mamário. Quando é utilizado tecido retirado de outras partes do corpo, muito da sensibilidade é perdida, uma vez que a pele pertence a outra parte do corpo. No entanto, ao toque, este tipo de implante assemelha-se mais ao tecido mamário que a prótese salina ou de silicone.

O tratamento com várias drogas quimioterápicas administradas concomitantemente suprime as recorrências de modo mais eficaz que o tratamento com uma única droga. No entanto, sem cirurgia ou radioterapia, essas drogas por si não conseguem curar o câncer de mama. Dependendo de quais drogas quimioterápicas uma mulher utiliza, ela pode apresentar vômito, náusea, cansaço, úlceras dolorosas na boca ou perda temporária de cabelo.

Atualmente, o vômito é relativamente incomum por causa do uso de drogas como o ondansetron. Quando este tipo de medicamento não é utilizado, a paciente pode vomitar uma a seis vezes em um período de 1 a 3 dias após a quimioterapia. A gravidade e duração do vômito variam, dependendo das drogas quimioterápicas utilizadas e da própria paciente. Além disso, a paciente pode apresentar uma propensão não usual a infecções e hemorragias durante vários meses.

Na maioria das mulheres, esses efeitos colaterais acabam desaparecendo, embora as infecções e as hemorragias sejam fatais em 1 ou 2 de cada 1.000 mulheres submetidas à quimioterapia. O tamoxifeno é um medicamento bloqueador de hormônios que pode ser administrado como tratamento de acompanhamento após a mulher ser submetida a uma cirurgia de câncer de mama.

Nas mulheres com 50 anos ou mais, o tamoxifeno aumenta em 20 a 25% a chance de sobrevida nos primeiros 10 anos após o diagnóstico. O tamoxifeno, o qual é quimicamente relacionado ao estrogênio, apresenta alguns dos efeitos da terapia de reposição hormonal com estrogênio, favoráveis e desfavoráveis, como a possível redução do risco de osteoporose ou a morte devido a uma doença cardíaca e o aumento do risco de câncer de útero. No entanto, ao contrário da terapia de reposição hormonal com estrogênio, o tamoxifeno não reduz os fogachos nem melhora o ressecamento vaginal que ocorre após a menopausa.

Tratamento do Câncer de Mama que se Disseminou

O câncer de mama pode disseminar-se (produzir metástases) para qualquer área do organismo. As áreas mais comuns são os pulmões, o fígado, os ossos, os linfonodos, o cérebro e a pele. O câncer pode ocorrer nessas áreas anos ou mesmo décadas após o diagnóstico inicial de câncer de mama e seu tratamento. Quando o câncer produz metástase em uma determinada área, é provável que ele também tenha se disseminado a outras áreas, mesmo quando ele não é detectado imediatamente.

O câncer que se disseminou além da mama não tem cura, mas a maioria das mulheres que o apresentam sobrevivem pelo menos 2 anos e algumas, sobrevivem 10 a 20 anos. O tratamento medicamentoso, além da cirurgia adequada, aumenta discretamente a sobrevida, mas a principal razão do tratamento é que os medicamentos, mesmo com seus efeitos colaterais desagradáveis, geralmente aliviam os sintomas e melhoram a qualidade de vida da paciente.

Ao selecionar um tratamento, o médico leva em consideração se o crescimento do câncer é sustentado pelo estrogênio, o tempo decorrido após o diagnóstico inicial do câncer e de seu tratamento, a quantidade de órgãos envolvidos e se a mulher já passou da menopausa. Uma mulher com um câncer que se disseminou, mas que permanece assintomática, geralmente não é beneficiada com o tratamento.

Distúrbios Mamários no Homem

Os distúrbios mamários raramente ocorrem no homem. Eles incluem a ginecomastia (aumento das mamas) e, menos comumente, o câncer de mama.

Ginecomastia A ginecomastia (aumento das mamas) no homem pode ocorrer durante a puberdade. Este aumento é normal e transitóriwo, durando alguns poucos meses a alguns anos. Alterações similares podem ocorrer na velhice. O aumento das mamas no homem também pode ser causado por certas doenças (sobretudo as doenças hepáticas), determinados tratamentos medicamentosos (p.ex., com hormônios sexuais femininos) e pelo uso de marijuana (maconha). Apenas em alguns casos, esta doença é decorrente de um desequilíbrio hormonal, o qual pode ser causado por raros tumores testiculares ou adrenais que produzem estrogênio. Quando este tipo de tumor é suspeitado, os testículos são examinados através da ultra-sonografia e as adrenais são examinadas através da tomografia computadorizada (TC) ou da ressonância magnética (RM). O aumento pode afetar uma ou ambas as mamas.

A mama aumentada pode ser sensível à palpação. Quando ela o é, a causa provável não é um câncer. A mastalgia (dor nas mamas) no homem, assim como na mulher, não é um sinal de câncer. Geralmente, nenhum tratamento específico é necessário. A ginecomastia geralmente desaparece de forma espontânea ou após a sua causa ser eliminada pelo tratamento da doença ou a interrupção da droga responsável.

Ainda não está claro se o tratamento hormonal é benéfico. A remoção cirúrgica do excesso de tecido mamário é eficaz, mas ela raramente é necessária. Uma nova técnica cirúrgica, na qual o tecido é removido através de um tubo de aspiração inserido através de uma pequena incisão, está se tornando cada vez mais popular. Esta técnica é algumas vezes seguida por uma cirurgia estética.

Câncer de Mama Os homens podem apresentar câncer de mama, mas as chances dele ocorrer são de apenas 1% em comparação às chances das mulheres. Pelo fato de ser incomum, ele raramente é suspeitado como causa dos sintomas, seja pelo homem que apresenta o câncer como pelo médico.

Conseqüentemente, o câncer de mama no homem com freqüência evolui até um estágio avançado antes de ser diagnosticado. O prognóstico é o mesmo que o de uma mulher com um câncer no mesmo estágio. O tratamento é praticamente o mesmo, exceto pelo fato da cirurgia conservadora ser raramente utilizada e a importância do tratamento medicamentoso ou da radioterapia não ter sido demonstrado.

A disseminação para outras partes do corpo é tratada com as mesmas drogas bloqueadoras de hormônios utilizadas para tratar o câncer de mama feminino ou com a orquiectomia (remoção dos testículos) para eliminar os hormônios que mantêm o crescimento do câncer. Alternativamente, uma combinação de drogas quimioterápicas pode ser utilizada.

Conseqüentemente, o tratamento, em especial quando ele produz efeitos colaterais desagradáveis, é com freqüência postergado até ela apresentar sintomas (dor ou outro desconforto) ou o câncer começar a piorar rapidamente. Uma mulher que apresenta dor ou outros sintomas incapacitantes é geralmente tratada com medicamentos bloqueadores de hormônios ou com quimioterapia para inibir o crescimento das células cancerosas em todo o corpo. No entanto, existem exceções.

Por exemplo, quando é detectada apenas uma área de câncer em um osso, após um longo tempo sem recorrência, o único tratamento utilizado pode ser a radioterapia sobre o osso. A radioterapia é o tratamento mais eficaz para o câncer ósseo, algumas vezes controlando-o durante anos. Além disso, ela também é eficaz no tratamento do câncer que se disseminou ao cérebro. Os medicamentos bloqueadores de hormônios são prescritos com mais freqüência que a quimioterapia, para as mulheres cujo câncer é sustentado pelo estrogênio e que não apresentam evidências de câncer por mais de 2 anos após o diagnóstico, ou cujo câncer não tem potência letal imediata.

Esses medicamentos são especialmente eficazes para as mulheres com 40 a 50 anos de vida e que ainda menstruam e produzem muito estrogênio, assim como para aquelas que já passaram da menopausa há pelo menos 5 anos. No entanto, nenhuma dessas orientações é absoluta. Como o tamoxifeno produz poucos efeitos colaterais, ele geralmente é o primeiro medicamento bloqueador de hormônios utilizado. Alternativamente, o médico pode realizar a cirurgia de remoção dos ovários ou a radioterapia para destrui-los, e para interromper a produção de estrogênio.

Quando o câncer volta a disseminar-se meses ou anos após ser suprimido por um medicamento bloqueador de hormônios, outras drogas bloqueadoras de hormônios podem ser tentadas. A aminoglutetimida é um medicamento bloqueador de hormônios amplamente utilizado no tratamento do câncer ósseo doloroso. A hidrocortisona, um hormônio esteróide, é geralmente administrada concomitantemente porque a aminoglutetimida inibe a produção natural de hidrocortisona (um hormônio essencial) pelo organismo. Recentemente, foram aprovadas novas drogas para o tratamento do câncer de mama similares à aminoglutetimida que não exigem o uso da hidrocortisona.

Esses novos medicamentos parecem ser tão eficazes quanto a aminoglutetimida. Os esquemas quimioterápicos mais eficazes incluem a ciclofosfamida, a doxorrubicina, o paclitaxel, o docetaxel, a vinorelbina e a mitomicina C. Essas drogas freqüentemente são utilizadas com medicamentos bloqueadores de hormônios. Os modificadores da resposta biológica são algumas vezes testados experimentalmente como tratamento do câncer de mama. Essas drogas são substâncias naturais, ou versões levemente modificadas de substâncias naturais que fazem parte do sistema imune do organismo.

Elas incluem os interferons, a interleucina- 2, as células assassinas ativadas por linfócitos, o fator de necrose tumoral e os anticorpos monoclonais. Essas drogas são administradas precocemente, antes de uma quimioterapia extensa, mas o seu papel no tratamento do câncer de mama ainda não foi estabelecido.

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Doença de Paget do Mamilo

A doença de Paget do mamilo é um tipo de câncer de mama que se manifesta inicialmente como uma lesão do mamilo crostosa ou descamativa ou como uma secreção do mamilo. Como esta doença geralmente produz pouco desconforto, a mulher pode ignorá-la por um ano ou mais antes de procurar um médico.

Este geralmente estabelece o diagnóstico através de uma biópsia (remoção de um pequeno fragmento do tecido do mamilo para exame microscópico), mas, algumas vezes, simplesmente através do exame microscópico de um esfregaço da secreção do mamilo. Um pouco mais da metade das mulheres com este tipo de câncer também apresenta um nódulo palpável na mama.

A doença de Paget do mamilo pode ser localizada ou invasiva. Geralmente, uma mastectomia simples com remoção dos linfonodos é realizada. Menos comumente, a remoção do mamilo com uma quantidade do tecido normal circunvizinho é bem-sucedida. O prognóstico depende de quão invasivo e de quão volumoso é o câncer e dele ter ou não se disseminado para os linfonodos.

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Cistossarcoma Filodes

O cistossarcoma filodes é um tipo relativamente raro de tumor de mama que pode ser canceroso. Esses tumores raramente disseminam-se para outras áreas, mas, após a remoção cirúrgica, eles tendem a reaparecer no mesmo local. O tratamento usual é a remoção do tumor e de uma ampla margem de tecido normal circunvizinho (excisão ampla). Quando o tumor é grande em relação à mama, uma mastectomia simples pode ser realizada.

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