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Seção 22 - Problemas de Saúde da Mulher

Capítulo 243 - Gravidez

A gravidez é todo o período no qual a mulher porta um feto no corpo, desde a concepção até o parto.

Concepção

A concepção (fertilização) é o início da gravidez, quando um óvulo é fertilizado por um espermatozóide. Como parte do ciclo menstrual normal, um óvulo é liberado de um dos ovários aproximadamente 14 dias antes da menstruação seguinte. A liberação do óvulo é denominada ovulação. O óvulo é liberado e conduzido até a extremidade em forma de funil de uma das tubas uterinas, onde a fertilização pode ocorrer, e é transportado até o útero. Quando a fertilização não ocorre, o óvulo degenera e é eliminado do útero juntamente com a menstruação seguinte.

Contudo, quando ele é penetrado por um espermatozóide, o óvulo é fertilizado e começa a crescer, tranformando-se em um embrião após uma série de divisões celulares. Quando mais de um óvulo é liberado e fertilizado, ocorre uma gestação múltipla, normalmente gemelar. Neste caso, os gêmeos são fraternos. Os gêmeos idênticos são o resultado da separação de um óvulo já fecundado em duas células independentes na primeira vez em que ele se divide. Na ovulação, a camada de muco do colo do útero (a parte inferior do útero que se abre para o interior da vagina) torna-se mais líquida, permitindo que os espermatozóides penetrem no útero mais rapidamente.

Os espermatozóides podem movimentar-se desde a vagina até a extremidade em forma de funil de uma tuba uterina (local onde geralmente ocorre a concepção) em 5 minutos. As células que revestem a tuba uterina facilitam a fertilização e o posterior desenvolvimento do zigoto. O zigoto divide-se repetidas vezes enquanto desloca-se através da tuba uterina e chega ao útero em 3 a 5 dias. No útero, ele transforma-se em blastocisto (uma bola oca de células).

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Implantação e Desenvolvimento da Placenta

A implantação é a fixação e inserção do blastocisto na parede do útero. O blastocisto geralmente implanta-se próximo da parte superior do útero, na parede anterior ou posterior. A parede do blastocisto possui a espessura de uma célula, exceto em uma região onde ela apresenta uma espessura de três ou quatro células.

As células mais internas da parte mais espessa da parede do blastocisto convertem-se no embrião, enquanto que as externas penetram na parede uterina para formar a placenta. A placenta produz hormônios que auxiliam na manutenção da gravidez e permite a troca de oxigênio, nutrientes e produtos da degradação metabólica entre a mãe e o feto.

A implantação começa entre 5 a 8 dias após a fertilização e termina em torno do nono ou décimo dia. A parede do blastocisto transforma-se na camada externa das membranas (córion) que envolvem o embrião. Uma camada interna de membranas (âmnio) forma-se em torno do 10º ao 12º dia, formando a bolsa amniótica. Esta enche-se de líquido amniótico (um líquido transparente) e expande-se para envolver o embrião em desenvolvimento, o qual flutua em seu interior.

Os vilos (diminutas projeções) originários da placenta em desenvolvimento, estendem-se até o interior da parede uterina, ramificando-se sucessivamente em um complicado arranjo arboriforme. Este arranjo aumenta bastante a área de contato entre a mãe e a placenta, permitindo que mais nutrientes passem da mãe para o feto e que os produtos da degradação metabólica passem do feto para a mãe. A placenta está totalmente formada em torno da 18ª a 20ª semana, mas continua a crescer durante toda a gravidez. No momento do parto, ela pesa aproximadamente meio quilo.

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Desenvolvimento do Embrião

O embrião é reconhecível pela primeira vez no interior do blastocisto aproximadamente 10 dias após a fertilização. Logo em seguida, a área que se transformará no cérebro e na medula espinhal (crista neural) começa a desenvolver e o coração e os principais vasos sangüíneos começam a desenvolver em torno do16º ou 17º dia.

O coração começa a bombear líquido através dos vasos sangüíneos em torno do 20º dia e os primeiros eritrócitos (hemácias, glóbulos vermelhos) aparecem no dia seguinte. A seguir, os vasos sangüíneos continuam a desenvolver em todo o embrião e na placenta. Os órgãos estão completamente formados em torno da décima-segunda semana de gravidez (aproximadamente 10 semanas após a fertilização), com exceção do cérebro e da medula espinhal que continuam a amadurecer durante toda a gestação.

A maioria das malformações ocorrem durante as primeiras 12 semanas de gestação, as quais constituem o período de formação dos órgãos, quando o embrião é mais vulnerável aos efeitos de drogas ou de vírus como, por exemplo, o vírus causador da rubéola. Por essa razão, a mulher grávida não deve ser submetida a qualquer imunização nem deve tomar qualquer medicamento durante as primeiras primeiras 12 semanas de gravidez, exceto quando eles são considerados essenciais para proteger a sua saúde.

As drogas que sabidamente causam malformações devem ser especialmente evitadas durante esse período. No início, o embrião em desenvolvimento está localizado sob o revestimento do útero, em um dos lados da cavidade uterina. No entanto, em torno da12ª semana, o feto (termo utilizado para designar o concepto após a oitava semana de gestação) já cresceu tanto que o revestimentos de ambos os lados do útero se encontram, pois o feto preenche toda a cavidade uterina.

Do Óvulo ao Embrião

Uma vez por mês, um óvulo é liberado de um ovário e conduzido até uma tuba uterina. Após uma relação sexual, o esperma movese desde a vagina através do colo do útero e do útero até as tubas uterinas, onde um espermatozóide fertiliza um óvulo. O óvulo fertilizado (ovo ou zigoto) divide-se repetidas vezes enquanto desloca-se até o útero. Primeiramente, o zigoto transforma-se em uma sólida bola de células e, em seguida, numa bola oca de células, denominada blastocisto. No interior do útero, o blastocisto implanta-se na parede uterina, onde ele desenvolve-se até se transformar num embrião e numa placenta.

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Idade Gestacional

Por convenção, as gestações são datadas em semanas, inciando a partir do primeiro dia da última menstruação. Como a ovulação geralmente ocorre aproximadamente 2 semanas após o início do ciclo menstrual e como a fertilização normalmente ocorre logo após a ovulação, o embrião é aproximadamente 2 semanas mais jovem que o número de semanas tradicionalmente consignadas à gravidez. Em outras palavras, a mulher que está “grávida de 4 semanas” está carregando um embrião com 2 semanas de vida.

Quando a menstruação da mulher é irregular, a diferença real pode ser superior ou inferior a 2 semanas. Do ponto de vista prático, quando uma mulher apresenta um atraso menstrual de 2 semanas, ela é considerada grávida de 6 semanas. Em média a gestação dura 266 dias (38 semanas) a partir da data da concepção ou 280 dias (40 semanas) a partir do primeiro dia da última menstruação.

A data aproximada do parto pode ser calculada contando-se retroativamente 3 meses do calendário, a partir do primeiro dia da última menstruação, e adicionando-se 1 ano e 7 dias. Apenas 10% ou menos das mulheres grávidas dão à luz na data calculada, mas 50% dão à luz no periodo de 1 semana e quase 90% no período de 2 semanas (antes ou depois da data prevista). Por essa razão, o parto que ocorre 2 semanas antes ou após a data calculada é considerado normal. A gravidez é dividida em três períodos de três meses, denominados primeiro trimestre (da 1ª à 12ª semana), segundo trimestre (da 13ª à 24ª semanas) e terceiro trimestre (da 25ª semana até o parto).

Placenta e Embrião na Oitava Semana

A placenta em desenvolvimento forma diminutas projeções (vilos) que se estendem para o interior da parede uterina. Os vasos sangüíneos provenientes do embrião, os quais passam através do cordão umbilical, desenvolvem-se nas vilosidades. Nos vilos, uma membrana fina separa o sangue do embrião do sangue da mãe que flui através do espaço que circunda os vilos (espaço interviloso). Este arranjo permite a troca de material entre o sangue da mãe e o sangue do embrião. O embrião flutua num líquido (líquido amniótico), o qual está contido num saco (bolsa amniótica). O líquido amniótico provê um espaço para o embrião crescer livremente e ajuda a protegêlo de lesões.

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Detecção da Gravidez

Quando uma mulher menstrua regularmente apresenta um atraso de 1 semana ou mais, ela pode estar grávida. Nos primeiros meses de gestação, a mulher pode ficar com as mamas inchadas e apresentar náusea, vomitando ocasionalmente.

O inchaço das mamas é causado pelo aumento das concentrações dos hormônios femininos (sobretudo do estrogênio, mas também da progesterona). A náusea e o vômito podem ser provocados pelo estrogênio e pela gonadotropina coriônica humana (HCG). Esses dois hormônios, os quais ajudam a manter a gravidez, são produzidos pela placenta aproximadamente a partir do 10º dia após a fertilização. No início da gravidez, muitas mulheres apresentam um cansaço incomum e distensão abdominal.

Quando a mulher está grávida, o colo do útero torna-se mais macio que o habitual e o útero apresenta um amolecimento irregular e aumento de volume. Geralmente, a vagina e o colo do útero tornam-se azulados ou purpúreos, aparentemente por estarem congestionados de sangue. O médico pode detectar essas alterações durante um exame pélvico. Geralmente, um teste de gravidez (de sangue ou de urina) pode determinar se a mulher está grávida.

Um teste de gravidez ELISA (enzymelinked immunosorbent assay, ensaio imuno-absorvente ligado à enzima) pode detectar inclusive concentrações muito baixas de gonadotropina coriônica humana na urina de forma rápida e fácil. Alguns dos testes de gravidez mais sensíveis que utilizam este método conseguem determinar concentrações extremamente baixas de gonadotropina coriônica humana presentes aproximadamente uma semana e meia após a fertilização e podem ser realizados em cerca de meia hora.

Outros testes ainda mais sensíveis, os quais também detectam a gonadotropina coriônica humana, podem determinar se a mulher está grávida alguns dias após a fertilização, antes da primeira falta de menstruação. Durante os primeiros 60 dias de uma gestação normal com um feto, a concentração da gonadotropina coriônica humana duplica a cada 2 dias. O útero aumenta de volume durante toda a gestação.

Em torno da 12ª semana, ele estende-se além da pelve para o interior do abdômen e, ele geralmente pode ser palpado durante o exame da região abdominal inferior. O útero em crescimento estende-se até a altura da cicatriz umbilical (umbigo) em torno da 20ª semana e até a borda inferior da caixa torácica em torno da 36ª semana. Outros modos de detectar a gravidez incluem os seguintes:

• A detecção dos batimentos cardíacos fetais com o auxílio de um estetoscópio especial ou de um aparelho de ultra-som com Doppler. Com o estetoscópio, os batimentos cardíacos podem ser detectados em torno da 18ª a 20ª semana de gestação. Com o aparelho de ultra-som, eles podem ser detectados em torno da 12ª a 14ª semana.
• A percepção dos movimentos do feto. A mãe sempre sente os movimentos antes do médico, normalmente em torno da 16ª a 20ª semana. As mulheres com gestações anteriores geralmente sentem os movimentos antes das mulheres que estão grávidas pela primeira vez.
• A detecção do aumento do útero através de uma ultra-sonografia. O útero aumentado pode ser observado em torno da 6ª semana. Os batimentos cardíacos fetais também podem ser observados em torno da 6ª semana e, na 8ª semana, são observados em mais de 95% das gestações.

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Alterações Físicas Durante a Gravidez

A gravidez causa muitas alterações em todo o corpo e a maioria delas desaparece após o parto.

Coração e Circulação

Durante a gravidez, o débito cardíaco (volume de sangue bombeado pelo coração a cada minuto) aumenta 30 a 50%. O aumento começa em torno da 6ª semana e atinge um máximo entre a 16ª e a 28ª semana (geralmente em torno da 24ª semana). À medida que o débito cardíaco aumenta, a freqüência cardíaca de repouso passa dos 70 batimentos por minuto normais para 80 ou 90 batimentos por minuto.

Após a 30ª semana, o débito cardíaco pode diminuir discretamente à medida que o útero aumentado comprime as veias que levam o sangue dos membros inferiores de volta ao coração. No entanto, durante o trabalho de parto, o débito cardíaco aumenta mais 30%.

Após o parto, ele diminui rapidamente no início (para aproximadamente 15 a 25% acima do nível anterior à gravidez) e, em seguida, mais lentamente, até retornar ao normal aproximadamente 6 semanas após o parto. O aumento do débito cardíaco durante a gravidez é provavelmente decorrente de alterações do suprimento sangüíneo ao útero.

À medida que o útero cresce, mais sangue lhe é enviado. No final da gestação, o útero recebe um quinto de todo o suprimento sangüíneo da mãe. Durante o exercício, o débito cardíaco, a freqüência cardíaca e a freqüência respiratória aumentam mais nas mulheres grávidas que nas não grávidas.

As radiografias e os eletrocardiogramas revelam várias alterações cardíacas e podem surgir determinados sopros cardíacos e, ocasionalmente, algumas arritmias cardíacas (irregularidades do ritmo cardíaco). Todas essas alterações são normais durante a gravidez, mas algumas arritmias cardíacas podem exigir tratamento.

A pressão arterial geralmente diminui durante o segundo trimeste, mas pode retornar ao normal no terceiro trimestre. O volume de sangue na circulação aumenta 50% durante a gravidez, mas o número de eritrócitos, os quais transportam oxigênio para todo o corpo, aumenta apenas 25 a 30%.

Por razões desconhecidas, o número de leucócitos (glóbulos brancos) no sangue, os quais combatem as infecções, aumenta discretamente durante a gestação e de modo significativo durante o trabalho de parto e nos primeiros dias do pós-parto.

Rins

Como o coração, os rins trabalham muito durante a gravidez. Eles filtram um maior volume de sangue (aproximadamente 30 a 50% a mais), atingindo o máximo entre a 16ª e a 24ª semana e na semana imediatamente anterior ao parto, quando a pressão do útero aumentado de volume pode diminuir discretamente o seu suprimento sangüíneo.

A atividade renal normalmente aumenta quando uma pessoa se deita e diminui quando ela fica em pé. Esta diferença aumenta durante a gravidez, uma das razões pela qual a mulher grávida sente necessidade de urinar freqüentemente ao tentar dormir. No final da gravidez, o aumento da atividade renal é ainda maior quando a mulher deita-se de lado ao invés de deitar-se de costas.

O decúbito lateral reduz a pressão exercida pelo útero volumoso sobre as veias que transportam o sangue dos membros inferiores e, conseqüentemente, melhora o fluxo sangüíneo, aumentando a atividade renal e o débito cardíaco.

Pulmões

O espaço ocupado pelo útero aumentado de tamanho e o aumento da produção do hormônio progesterona alteram o funcionamento dos pulmões durante a gravidez. A mulher grávida respira mais rápida e profundamente, pois ela necessita de mais oxigênio tanto para si mesma como para o feto. O diâmetro torácico da mulher aumenta discretamente.

O revestimento do trato respiratório recebe mais sangue e torna-se um pouco congesto. Algumas vezes, o nariz e a garganta tornam-se parcialmente obstruídos devido a essa congestão, resultando na obstrução nasal temporária e na obstrução das tubas auditivas (tubos que conectam o ouvido médio à parte posterior do nariz).

O tom e a qualidade da voz da mulher podem sofrer uma leve alteração. Praticamente toda mulher grávida apresenta um certo grau de falta de ar ao se exercitar, sobretudo no final da gestação.

Sistema Digestivo

À medida que a gestação progride, a pressão exercida pelo útero mais volumoso sobre o reto e a parte inferior do intestino pode causar constipação. A constipação pode agravar porque as ondas automáticas de contrações musculares do intestino, as quais normalmente impulsionam os alimentos, tornam-se mais lentas pela concentração alta de progesterona durante a gravidez.

A acidez e a eructação (arrotos) também são comuns, possivelmente porque o alimento permanece no estômago por mais tempo e porque o esfíncter (um músculo em forma de anel) localizado na extremidade inferior do esôfago tende a relaxar, permitindo que o conteúdo do estômago reflua para o esôfago.

As úlceras gástricas são incomuns durante a gravidez e as já existentes freqüentemente melhoram, pois a produção de ácido gástrico diminui. O risco de doenças da vesícula biliar aumenta. Mesmo após muitos anos, as mulheres que engravidaram apresentam mais problemas de vesícula biliar que aquelas que nunca engravidaram.

Pele

O cloasma (máscara gravídica) consiste em uma série de manchas pigmentadas irregulares, de cor marrom, que podem ocorrer na pele da fronte e das bochechas. A pigmentação também pode aumentar na pele que circunda os mamilos (aréolas).

Comumente, surge uma linha escura vertical no meio do abdômen. Pequenos vasos sangüíneos que lembram aranhas (angiomas em aranha) podem surgir na pele, geralmente acima da cintura, assim como podem surgir capilares dilatados e de paredes finas, sobretudo nas pernas.

Hormônios

A gestação afeta praticamente todos os hormônios do organismo. A placenta produz vários hormônios que ajudam a manter a gravidez. O principal hormônio produzido pela placenta, a gonadotropina coriônica humana, impede que os ovários liberem óvulos e estimula os ovários a produzir continuamente os altos níveis de estrogênio e progesterona necessários para a manutenção da gravidez.

A placenta também produz um hormônio que torna a glândula tireóide mais ativa. A maior atividade desta glândula freqüentemente produz aumento da freqüência cardíaca, a percepção dos batimentos cardíacos (palpitações), a sudorese excessiva e alterações do humor. A tireóide pode aumentar de volume.

Contudo, o hipertireoidismo, no qual a tireóide realmente é hiperativa, ocorre em menos de 1% das gestações. A placenta também produz um hormônio estimulador dos melanócitos, o qual produz escurecimento da pele, e pode produzir um hormônio que aumenta a concentração dos hormônios adrenais no sangue.

Este aumento provavelmente é o responsável pelas estrias róseas que algumas vezes aparecem no abdômen. Durante a gestação, a necessidade de insulina aumenta e esta é produzida pelo pâncreas. Conseqüentemente, em uma gestante diabética, esta doença pode piorar. Além disso, o diabetes pode iniciar durante a gravidez, uma condição denominada diabetes gestacional.

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Cuidados Durante a Gravidez

De preferência, a mulher deve consultar um médico antes de engravidar, com o objetivo de verificar se apresenta algum problema de saúde e também discutir sobre os perigos do tabaco, do álcool e de outras substâncias, quando utilizadas durante a gravidez. Além disso, podem ser discutidos temas como a dieta e problemas sociais ou médicos.

A realização de um exame entre a 6ª e a 8ª semana de gravidez (quando o atraso menstrual é de 2 a 4 semanas) é particularmente importante para se estimar o tempo de gravidez e a data do parto com a máxima precisão possível. O primeiro exame físico durante a gravidez é quase sempre muito minucioso.

É realizada a mensuração do peso, da altura e da pressão arterial. O médico examina o pescoço, a tireóide, as mamas, o abdômen e os membros superiores e inferiores. O coração e os pulmões são examinados com o auxílio de um estetoscópio e o fundo dos olhos são examinados com o auxílio de um oftalmoscópio.

O médico também realiza um exame pélvico e retal, observando o tamanho e a posição do útero e qualquer anomalia pélvica (p.ex., uma deformidade decorrente de uma fratura). A determinação das dimensões dos ossos pélvicos auxilia o médico a antecipar o grau de facilidade da passagem do concepto durante o parto.

Uma amostra de sangue é coletada para a realização de um hemograma completo, exames laboratorias para a sífilis, a hepatite, a blenorragia, a infecção por Chlamydia e outras doenças sexualmente transmissíveis e a tipagem sangüínea (ABO-Rh). A pesquisa do vírus da imunodeficiência humana (HIV) é recomendável.

Também são realizados exames para se evidenciar a exposição prévia à rubéola. Como rotina, também são realizados vários exames de urina e um exame de Papanicolaou para a detecção do câncer de colo do útero. Nas mulheres da raça negra e naquelas com ascendência mediterrânea é investigada a presença de traço falciforme ou de doença da célula falciforme.

Quando a mulher apresenta um alto risco de conceber um filho com uma anomalia genética, são realizados exames genéticos. Os testes cutâneos para a tuberculose são aconselháveis para as mulheres asiáticas, latino-americanas e oriundas de aglomerações urbanas onde o risco de desenvolvimento da doença é maior que o normal.

A radiografia torácica somente é realizada quando a mulher sabidamente apresenta uma doença cardíaca ou pulmonar. Caso contrário, a exposição aos raios X deve ser evitada, especialmente durante as primeiras 12 semanas de gravidez, pois o feto é extremamente sensível aos efeitos perniciosos da radiação.

Quando uma radiografia é necessária, o feto deve ser protegido por um avental de chumbo que é colocado sobre a região abdominal baixa da gestante, protegendo o útero. Nas mulheres que geraram conceptos grandes ou que sofreram abortos espontâneos inexplicados, naquelas que apresentam açúcar na urina ou naquelas que têm um parente próximo diabético, o diabetes deve ser investigado logo após a 12ª semana de gestação.

Na 28ª semana, o diabetes deve ser investigado em todas as mulheres. Entre a 16ª e a 18ª semana, a concentração de alfa-fetoproteína (uma proteína produzida pelo feto) pode ser mensurada no sangue da gestante. Quando ela encontra-se elevada, a mulher pode estar portando um feto com espinha bífida ou mais de um feto. Uma concentração elevada de alfa-fetoproteína também pode indicar um erro no cálculo da data da concepção.

Quando a concentração encontra-se baixa, o feto pode apresentar anomalias cromossômicas. A ultra-sonografia é o método de diagnóstico por imagem mais segurar. Evidências da gravi-dez podem ser observadas precocemente, na 4ª ou 5ª semana após a ovulação, e o crescimento fetal pode ser acompanhado até o nascimento.

A ultra-sonografia produz imagens de alta qualidade e inclusive pode-se observar o feto em movimento. Essas imagens fornecem informações úteis ao médico e tranqüilizam a mãe. Muitos médicos acreditam que pelo menos uma ultrasonografia deva ser realizada durante cada gestação, para se assegurar que a gravidez está evoluindo normalmente e confirmar a data prevista do parto.

Ultra-sonografia: Visualização do Feto

Na ultra-sonografia, um transdutor (um dispositivo que produz ondas sonoras) é colocado sobre o abdômen da gestante. As ondas sonoras penetram no corpo, refletem-se nas estruturas internas e são convertidas em impulsos elétricos, os quais são processados e geram uma imagem que é exibida num monitor.

Antes da realização de uma ultra-sonografia abdominal, especialmente no início da gravidez, a gestante deve ingerir bastante água porque a bexiga cheia pressiona o útero para fora da pelve e, conseqüentemente, é obtida uma imagem mais nítida do feto.

Quando uma sonda vaginal é utilizada (ultra-sonografia transvaginal), a bexiga não precisa estar cheia e o médico consegue detectar a gravidez ainda mais precocemente do que com uma ultra-sonografia abdominal. Quando a gestante e o médico não conseguem determinar a data da concepção, a ultra-sonografia é o meio mais acurado para estabelecê-la.

A datação é mais exata quando a ultra-sonografia é realizada durante as doze primeiras semanas de gestação e é repetida entre a 18ª e a 20ª semana. A ultra-sonografia consegue determinar se o crescimento fetal está ocorrendo em uma velocidade normal. Ela também é utilizada para registrar os batimentos cardíacos ou movimentos respiratórios fetais, para verificar se a mulher está portando mais de um feto e para identificar uma série de anormalidades (p.ex., placenta prévia [posição anormal da placenta] ou uma posição anormal do feto).

A ultra-sonografia também pode ser utilizada para orientar a inserção da agulha durante a amniocentese (coleta de uma amostra de líquido amniótico) para a realização de estudos genéticos ou da maturidade pulmonar do feto e durante uma transfusão de sangue fetal. No final da gestação, o médico pode utilizar a ultra-sonografia para identificar o trabalho de parto prematuro (pré-termo) ou a ruptura prematura das membranas, quando as membranas repletas de líquido que contêm o feto rompem antes do início do trabalho de parto.

A ultra-sonografia pode fornecer informações que ajudam o médico a decidir se deve realizar uma cesariana. Após o primeiro exame, a gestante deve retornar ao médico a cada 4 semanas, até a 32ª semana de gestação, e a cada 2 semanas, até a 36ª semana. A seguir, os retornos devem ser semanais até o parto.

Em cada exame, o médico geralmente registra o peso e a pressão arterial da gestante, mensura o tamanho e observa a forma do útero para determinar se o feto está crescendo e desenvolvendo normalmente. É coletada uma pequena amostra de urina para a verificação da presença de açúcar e proteínas.

Sintomas que Devem Ser Imediatamente Informados ao Médico

• Cefaléias (dores de cabeça) persistentes
• Náusea e vômito persistentes
• Tontura
• Distúrbios da visão
• Dor ou cólicas na região abdominal inferior
• Contrações
• Sangramento vaginal
• Perda de líquido amniótico (“ruptura da bolsa”)
• Edema das mãos ou dos pés
• Redução ou aumento da produção de urina
• Qualquer doença ou infecção

A presença de açúcar na urina pode indicar diabetes e a de proteínas pode indicar préeclâmpsia (hipertensão arterial, proteínas na urina e retenção líquida durante a gravidez). É observada a presença de edema nos tornozelos. Quando o sangue da mãe é Rh negativo, deve ser realizado um exame de sangue de detecção de anticorpos anti-Rh. Quando o sangue da mãe é Rh negativo e o do pai é Rh positivo, o feto pode ter um sangue Rh positivo.

Quando o sangue Rh positivo do feto penetra na corrente sangüínea da mãe (em qualquer momento durante a gestação), ela pode produzir anticorpos anti-Rh, os quais podem passar para a corrente sangüínea do feto e destruir seus eritrócitos (glóbulos vermelhos, hemácias), acarretando icterícia e possível lesão cerebral ou morte do feto.

Uma mulher de constituição normal deve ganhar um total de aproximadamente 11 a 13 quilos durante a gestação, cerca de 900 ou 1.300 gramas por mês. Um ganho maior do que 13 a 16 quilos acarreta um acúmulo de gordura tanto no feto quanto na mãe. Como o controle do peso torna-se mais difícil no final da gestação, a mulher deve tentar evitar ganhar muito peso durante os meses iniciais.

No entanto, o não aumento de peso é um mau sinal, especialmente quando o ganho de peso total é inferior a 4,5 quilos. Isto pode indicar que o feto não está crescendo suficientemente rápido, uma condição denominada retardo do crescimento fetal. Algumas vezes, o ganho de peso é causado pela retenção líquida decorrente do mau fluxo sangüíneo nos membros inferiores quando a mulher permanece em pé.

Geralmente, a gestante consegue minimizar este problema deitandose de lado, preferivelmente sobre o lado esquerdo, durante 30 a 45 minutos, 2 a 3 vezes ao dia. Durante a gravidez, a maioria das mulheres devem acrescentar cerca de 250 calorias à sua dieta diária para prover a nutrição ao feto em desenvolvimento.

Embora as proteínas devam suprir a maior parte dessas calorias, a dieta deve ser bem balanceada, incluindo frutas frescas, cereais e vegetais. Os cereais ricos em fibras e sem açúcar são excelentes. O sal, de preferência o iodado, pode ser consumido com moderação, mas os alimentos excessivamente salgados ou que contêm conservantes devem ser evitados.

As dietas para perder peso durante a gravidez não são recomendadas, mesmo para as mulheres obesas, pois um certo ganho de peso é essencial para o desenvolvimento adequado do feto e essas dietas reduzem o suprimento de nutrientes para o feto. Embora o feto tenha preferência na hora de receber os nutrientes, a mãe deve assegurar-se que eles são os adequados. Os medicamentos geralmente não são recomendáveis.

A gestante não deve tomar qualquer medicamento, inclusive os de venda livre (p.ex., aspirina), sem antes consultar o médico, sobretudo durante os três primeiros meses. A demanda de ferro aumenta muito durante a gravidez para suprir as necessidades da mãe e do feto.

Geralmente, a suplementação de ferro é necessária, sobretudo para as mulheres anêmicas, pois a gestante não absorve suficiente ferro do alimento para suprir as demandas da gravidez, mesmo quando o ferro alimentar é combinado com o ferro já armazenado no organismo. Os suplementos de ferro podem causar um discreto desconforto gástrico e constipação.

A demanda de ferro torna- se ainda maior durante a segunda metade da gravidez. Quando a dieta é adequada, pode ser desnecessário o uso de vitaminas e suplementos, embora a maioria dos médicos recomende o uso diário de um suplemento vitamínico pré-natal que contém ferro e ácido fólico.

A náusea e o vômito podem ser minimizados com alterações da dieta como, por exemplo, consumir líquidos e alimentos em pequenas quantidades e freqüentemente, alimentar-se antes de sentir fome e consumir alimentos líquidos ou pastosos (p.ex., caldo de carne com legumes, consomês, arroz e macarrão) e não alimentos fortes ou condimentados.

A ingestão de biscoitos do tipo cream crackers e de um refrigerante carbonatado geralmente alivia a náusea. Manter cream crackers junto à cama e comer um ou dois biscoitos antes de se levantar é uma boa solução para o enjôo matinal. Atualmente, não existe qualquer medicamento aprovado pela Food and Drug Administration para o enjôo matinal.

Quando a náusea e o vômito forem muito intensos ou persistentes que a mulher torna-se desidratada, perde peso ou apresenta outros problemas, a hospitalizaçao temporária pode ser necessária para a realização da reposição intravenosa de líquidos. O edema (inchaço) é comum, especialmente nos membros inferiores. As varizes nos membros inferiores e vulvares (em torno do orifício vaginal) também são comuns e podem causar desconforto.

As roupas devem ficar folgadas em torno da cintura e dos membros inferiores. Normalmente, o uso de meias-calças elásticas ou o repouso freqüente com os membros inferiores elevados, de preferência em decúbito lateral esquerdo, reduz o edema dos membros inferiores. As hemorróidas, um problema comum, podem ser tratadas com emolientes fecais, géis anestésicos ou banhos com água morna quando são dolorosas.

A dor nas costas de intensidade variável é comum. Evitar os esforços excessivos das costas e o uso de uma cinta para gestante de suave compressão podem ser úteis. Ocasionalmente, a gestante pode apresentar uma dor no osso da pube (sínfise púbica) na região abdominal inferior.

A pirose (azia), geralmente causada pelo refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago, pode ser aliviada através da ingestão de refeições menos copiosas e a gestante deve evitar de se recostar ou de se deitar de costas durante várias horas após se alimentar e deve tomar antiácidos (exceto o bicarbonato de sódio).

O cansaço é comum, especialmente nas doze primeiras semanas e no final da gestação. A gestante comumente apresenta um aumento de secreção vaginal, a qual é geralmente normal. A tricomoníase (uma infecção causada por um protozoário) e a candidíase (uma infecção fúngica) são infecções vaginais comuns durante a gravidez e podem ser facilmente tratadas.

A vaginose bacteriana (uma infecção bacteriana) pode causar o trabalho de parto prematuro (prétermo) e deve ser tratada imediatamente. A gestante pode apresentar pica, um desejo intenso por alimentos estranhos ou por ou substâncias não comestíveis (p.ex., amido ou barro). Ela pode representar uma necessidade nutricional subconsciente.

Ocasionalmente, o excesso de salivação pode causar sofrimento. Freqüentemente, as mulheres grávidas preocupam- se com a limitação de suas atividades. No entanto, a maioria delas pode continuar suas atividades e exercícios habituais durante toda a gestação. A natação e outros exercícios que exigem pouco esforço são excelentes. As mulheres grávidas podem participar de atividades vigorosas (p.ex., equitação), desde que sejam cautelosas.

O desejo sexual pode aumentar ou diminuir durante a gravidez. A relação sexual é permitida durante toda a gravidez, mas deve ser absolutamente evitado quando a mulher apresenta qualquer tipo de sangramento vaginal, dor, perda de líquido amniótico e, principalmente, contrações uterinas.

Várias gestantes morreram em decorrência da insuflação de ar no interior da vagina durante a prática do sexo oral. Todas as mulheres grávidas devem conhecer quais são os sinais do início do trabalho de parto. Os principais sinais são as contrações na região abdominal inferior em intervalos regulares e a dor nas costas.

Toda mulher que teve partos rápidos em gestações anteriores deve notificar seu médico quando acredita que está entrando em trabalho de parto. Próximo do final da gestação (depois a 36ª semana), o médico pode realizar um exame pélvico para tentar prever quando o trabalho de parto começará.

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