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Seção 22 - Problemas de Saúde da Mulher

Capítulo 245 - Complicações da Gravidez

A maioria das gestações evolui sem problemas e a maioria das complicações pode ser tratada. As complicações incluem o aborto espontâneo, a gravidez ectópica, a anemia, a incompatibilidade de Rh, problemas da placenta, o vômito excessivo, a pré-eclâmpsia, a eclâmpsia e erupções cutâneas, assim como o trabalho de parto prematuro e a ruptura prematura das membranas. Após um aborto espontâneo, a maioria das mulheres é capaz de engravidar com sucesso.

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Aborto Espontâneo e Concepto Natimorto

Um aborto espontâneo é a perda de um feto por causas naturais antes da 20ª semana de gestação. Um concepto natimorto é a perda de um feto por causas naturais após a 20ª semana de gestação. O termo aborto é utilizado pelos médicos para designar tanto o aborto espontâneo como o aborto induzido (interrupção da gravidez realizada por um médico).

A respiração espontânea e a presença de batimentos cardíacos após o nascimento caracterizam um recém-nascido vivo, qualquer que seja o estágio da gestação. Quando ele morre pouco após o nascimento, a sua morte é denominada morte neonatal.

Aproximadamente 20 a 30% das mulheres grávidas apresentam algum sangramento ou alguma cólica pelo menos uma vez durante as vinte primeiras semanas de gestação. Aproximadamente 50% desses episódios acaba em aborto espontâneo. Aproximadamente 85% dos abortos espontâneos ocorrem durante as doze primeiras semanas de gestação e, geralmente, estão relacionados a anomalias fetais.

Os 15% restantes dos abortos espontâneos ocorrem entre a 13ª e a 20ª semana e aproximadamente dois terços deles são decorrentes de problemas maternos e um terço é de causa desconhecida. Muitos estudos demonstraram que distúrbios emocionais maternos não estão relacionados aos abortos espontâneos.

Terminologia do Aborto

Precoce
Perda do feto antes da 12ª semana de gestação

Tardio
Perda do feto entre a 12ª e a 20ª semana de gestação

Espontâneo
Perda do feto ocorrida naturalmente

Induzido
Interrupção médica da gravidez Terapêutico Remoção do feto para salvar a vida da mãe ou preservar sua saúde

Ameaça de Aborto
Sangramento ou cólicas nas primeiras 20 semanas da gestação, indicando que o feto está em perigo

Inevitável
Dor ou sangramento intoleráveis com dilatação do colo útero que indicam a perda do feto

Incompleto
Expulsão de apenas parte do conteúdo uterino ou ruptura das membranas

Completo
Expulsão de todo o conteúdo uterino

Habitual
Três ou mais abortos espontâneos

Oculto
Retenção de um feto morto no útero por 4 semanas ou mais

Séptico
Infecção do conteúdo uterino antes, durante ou após um aborto

Sintomas e Diagnóstico

Antes de um aborto espontâneo, a gestante geralmente apresenta perdas sangüíneas discretas ou um sangramento mais importante e algum tipo de secreção vaginal. O útero contrai, provocando cólica. Quando o abortamento prossegue, o sangramento, a secreção e a cólica tornam-se mais intensos.

Finalmente, pode ocorrer a expulsão de parte ou de todo o conteúdo uterino. Nos estágios iniciais de um aborto espontâneo, a ultra-sonografia pode determinar se o feto ainda está vivo. A ultra-sonografia e outros exames podem ser realizados após um aborto espontâneo para se determinar se todo o conteúdo uterino foi realmente expelido.

Tratamento

Nenhum tratamento é necessário quando todo o conteúdo uterino é expelido (aborto completo). Quando apenas parte dele é expelida (aborto incompleto), pode ser realizada uma curetagem com aspiração para esvaziar o útero.

Quando o feto morreu mas permanece no útero (aborto oculto), o médico deve remover o feto e a placenta, geralmente através da curetagem com aspiração. Nos casos de abortos ocultos tardios, o médico pode usar uma droga (p.ex., ocitocina) que provoca a contração do útero e a expulsão do conteúdo.

Quando o sangramento e as cólicas ocorrem durante as vinte primeiras semanas de gestação (ameaça de aborto), é aconselhável que a gestante faça repouso ao leito, pois essa medida geralmente reduz os sintomas.

Quando possível, a gestante não deve trabalhar e não deve permanecer em pé em casa. A relação sexual deve ser evitada, embora isto não tenha sido relacionado de modo definitivo aos abortos espontâneos. Hormônios não são administrados porque eles quase sempre são ineficazes e podem causar defeitos congênitos, sobretudo do coração ou dos órgãos reprodutivos.

Por exemplo, a exposição de um feto do sexo feminino ao hormônio sintético dietilestilbestrol nesse estágio do desenvolvimento pode causar posteriormente um câncer de vagina. Uma ameaça de aborto pode ocorrer quando o colo do útero abre prematuramente em decorrência da fraqueza do tecido fibroso.

Algumas vezes, o orifício cervical pode ser fechado cirurgicamente (cerclagem) com pontos que são removidos imediatamente antes do parto. Um aborto séptico é uma infecção muito grave. O conteúdo uterino deve ser imediatamente removido e a infecção deve ser tratada com altas doses de antibióticos.

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Gravidez Ectópica

A gravidez ectópica (fora do lugar) é aquela na qual o feto desenvolve-se fora do útero, seja em uma tuba uterina, no canal cervical ou na cavidade pélvica ou abdominal. Normalmente, um óvulo é liberado de um ovário e conduzido até a abertura de uma das tubas uterinas. No interior da tuba, o óvulo é impulsionado por diminutos cílios (estruturas semelhantes a pêlos) que a revestem, chegando ao útero após alguns dias. Geralmente, o óvulo é fertilizado na tuba uterina e implanta-se no útero.

Contudo, quando a tuba está obstruída (p.ex., devido a uma infecção prévia), o ovo pode se mover lentamente ou ficar retido. O ovo pode nunca chegar ao útero e pode ocorrer uma gravidez ectópica. Uma em cada 100 a 200 gestações é uma gravidez ectópica. Por razões ainda não completamente esclarecidas, a gravidez ectópica vem se tornando mais comum. Um antecedente de um distúrbio que afetou ambas as tubas uterinas, uma gravidez ectópica anterior, a exposição fetal ao dietilestilbestrol ou a ligadura tubária (procedimento de esterilização no qual as tubas uterinas são seccionadas ou obstruídas) são fatores que aumentam as probabilidades de gravidez ectópica.

A gravidez ectópica é menos comum entre mulheres da raça branca que entre as de outros grupos raciais. Nos raros casos em que a mulher engravida mesmo com um dispositivo intrauterino (DIU) corretamente posicionado, o risco de gravidez ectópica é maior. A gravidez ectópica geralmente ocorre em uma tuba uterina (gravidez tubária). Raramente, ela ocorre em outros locais (p.ex., canal cervical, ovário, cavidade pélvica ou cavidade abdominal). A gravidez ectópica é potencialmente letal e deve ser interrompida o mais breve possível. Nos Estados Unidos, 1 em cada 826 mulheres com gravidez ectópica morre devido a complicações.

Sintomas

Os sintomas de uma gravidez ectópica incluem perdas sangüíneas discretas e cólicas, associadas ao atraso menstrual. Esses sintomas occorrem porque, após a morte do feto, o endométrio (revestimento uterino) é eliminado como se fosse uma menstruação normal.

Quando o feto morre em uma fase precoce, a tuba uterina não é lesada. No entanto, se ele continua a crescer, o feto pode lacerar a parede da tuba uterina e causar sangramento. Quando o sangramento é gradual, ele causa dor e, algumas vezes, uma sensação de pressão na região abdominal inferior por causa do acúmulo de sangue.

Quando o sangramento é rápido, ele pode causar uma queda acentuada da pressão arterial e inclusive levar ao choque. Comumente, após aproximadamente 6 a 8 semanas, a mulher sente uma dor intensa na região abdominal inferior, a qual é acompanhada por desmaio.

Esses sintomas geralmente indiquem a ruptura da tuba uterina, com um sangramento intenso para o interior da cavidade abdominal. Algumas vezes, a gravidez ectópica ocorre parcialmente no interior de uma tuba uterina e parcialmente no interior do útero.

As cólicas e o sangramento discreto são comuns. Nesse local, o feto tem mais espaço para crescer e, por essa razão, a gravidez ectópica geralmente rompe mais tarde, comumente entre a 12a e a 16a semana de gestação. Essa ruptura pode ser catastrófica, com uma taxa de mortalidade mais elevada.

Problemas maternos que podem causar um aborto espontâneo

  • Útero anormal
  • Colo do útero fraco (incompetente), o qual pode dilatar à medida que o útero aumenta de volume
  • Hipotireoidismo
  • Diabetes
  • Infecções (p.ex., infecção por citomegalovírus ou rubéola)
  • Uso de cocaína, especialmente o crack
  • Lesões
  • Deficiências dietéticas

Diagnóstico e Tratamento

O médico pode suspeitar que uma mulher apresenta uma gravidez ectópica quando os exames de urina e de sangue para o diagnóstico de gravidez são positivos, mas o seu útero é menor do que o esperado para o tempo de gestação.

A ultra-sonografia pode revelar que o útero se encontra vazio e a presença de sangue no interior da cavidade pélvica ou abdominal. O médico pode então utilizar um laparoscópio (tubo de visualização de fibra óptica que é inserido no interior da cavidade abdominal através de uma pequena incisão realizada no abdômen) para visualizar diretamente a gravidez ectópica. Para ajudar na confirmação do diagnóstico, o médico pode realizar uma culdocentese (inserção de uma agulha através da parede vaginal até o interior da cavidade pélvica) e remover o sangue acumulado em decorrência de uma gravidez ectópica que está sangrando.

Ao contrário do sangue venoso ou arterial, esse sangue não coagula. Geralmente, a gravidez ectópica deve ser removida cirurgicamente. Quando ela está localizada em uma tuba uterina, o médico geralmente realiza uma incisão na tuba e remove o feto e a placenta. A tuba é deixada aberta, permitindose a sua restauração sem a formação de tecido cicatricial, pois a presença de cicatrizes na tuba podem tornar uma nova gravidez mais difícil.

Algumas vezes, o procedimento é realizado através de um laparoscópio. Em raros casos, a tuba está tão lesada que não pode ser reparada e deve ser removida. Para tratar uma gravidez tubária em fase inicial sem evidências de batimentos cardíacos fetais, o metotrexato pode ser administrado no lugar da cirurgia.

Localizações da Gravidez Ectópica

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Anemias

As anemias são doenças nas quais o número de eritrócitos (glóbulos vermelhos, hemácias) do sangue ou a quantidade de hemoglobina (a proteína que transporta o oxigênio) contida nessas células encontram-se abaixo do normal. O volume sangüíneo aumenta durante a gravidez, de modo que uma redução moderada da concentração de eritrócitos e de hemoglobina no sangue (hemodiluição) é normal.

Durante a gravidez, a necessidade de ferro (o qual é indispensável para a produção de eritrócitos) aumenta para suprir as demandas da mãe e do feto. O tipo mais comum de anemia durante a gravidez é a anemia ferropriva (por deficiência de ferro), a qual é geralmente causada por uma quantidade inadequada de ferro na dieta.

No entanto, este tipo de anemia também pode ser conseqüência de uma deficiência de ferro pré-existente decorrente da perda de ferro durante a menstruação ou de uma gravidez anterior. Menos comumente, a anemia é conseqüência de uma dieta deficiente em ácido fólico (folato), uma vitamina do complexo B, a qual também é necessária para a produção de eritrócitos.

Diagnóstico e Tratamento

O diagnóstico é baseado nos exames de sangue que determinam a contagem de eritrócitos, a concentração de hemoglobina e a concentração de ferro. A anemia ferropriva é tratada com comprimidos de ferro. O suplemento de ferro não apresenta qualquer risco ao feto, mas pode causar desconforto gástrico e constipação na mãe, especialmente quando a dose é alta. Existem controvérsias em relação à necessidade de toda mulher grávida ter que tomar suplementos de ferro.

Contudo, geralmente é aconselhado à gestante que ela tome suplementos de ferro, mesmo quando a contagem eritrocitária e a concentração de hemoglobina estão normais, como uma garantia de que ela terá ferro suficiente para si mesma e para o feto à medida que a gravidez evolui.

A anemia causada pela deficiência de ácido fólico é tratada com comprimidos de folato. Para as mulheres grávidas que apresentam anemia falciforme (doença hereditária na qual a hemoglobina é anormal), o tratamento é mais controverso. Algumas vezes, a transfusão sangüínea é necessária.

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Incompatibilidade de Rh

A incompatibilidade de Rh é a incompatibilidade do grupo Rh entre o sangue da gestante e do feto. Como resultado da incompatibilidade de Rh, a gestante pode produzir anticorpos contra os eritrócitos do concepto. Os anticorpos provocam a ruptura dessas células, causando algumas vezes a doença hemolítica (um tipo de anemia) no concepto.

O grupo sangüíneo de um indivíduo refere-se às moléculas localizadas sobre a superfície dos eritrócitos que identificam as células como exclusivas desse indivíduo. O grupo sangüíneo Rh inclui algumas dessas moléculas. Uma delas, a Rh0(D), é a que geralmente causa problemas de incompatibilidade de Rh.

Quando os eritrócitos possuem moléculas moléculas Rh0(D), o sangue é Rh positivo. Quando eles não as possuem, o sangue é Rh negativo. Os problemas ocorrem quando a mãe possui um sangue Rh negativo e o feto possui um sangue Rh positivo, herdado do pai que possui um sangue Rh positivo. Parte do sangue do feto pode entrar em contato com o sangue da mãe através da placenta, sobretudo no final da gestação e durante o parto.

O organismo da mãe pode considerar os eritrócitos do feto como substâncias estranhas, produzindo anticorpos para destruí-los (anticorpos anti-Rh). A concentração de anticorpos na mãe aumenta durante toda a gravidez e eles conseguem atravessar a placenta e chegar ao feto, onde eles podem destruir alguns de seus eritrócitos. Como conseqüência, pode ocorrer a eritroblastose fetal (doença hemolítica do feto) ou a eritroblastose neonatal (doença hemolítica do recém-nascido).

No entanto, durante a primeira gravidez, o feto ou o recém-nascido raramente apresentará problemas porque não é comum não ocorrer um contato significativo entre o sangue do feto e o da mãe até o momento do parto. Entretanto, em cada gravidez posterior, a mãe torna-se mais sensibilizada ao sangue Rh positivo e, em cada gravidez, ela produz anticorpos cada vez mais precocemente. No feto, a destruição dos eritrócitos do feto pode acarretar anemia e aumento da concentração de bilirrubina (um produto metabólico da destruição dos eritrócitos do sangue) no sangue.

Quando a concentração de bilirrubina aumenta demasiadamente, pode ocorrer lesão cerebral no feto. Dentre os norte-americanos da raça branca, 85% possuem sangue Rh positivo e, em 13% dos casamentos, o homem possui sangue Rh positivo e a mulher possui sangue Rh-negativo. Dos bebês nascidos desses casais, 1 em cada 27 apresenta anemia hemolítica.

Prevenção e Tratamento

Na primeira consulta médica durante a gravidez, é solicitada a tipagem sangüínea da gestante. Quando ela possui sangue Rh negativo, o tipo sangüíneo do pai é determinado. Quando ele possui sangue Rh positivo, é realizada a dosagem da concentração de anticorpos anti-Rh na mãe.

O sangue da mãe e o do concepto podem entrar em contato durante o parto, fazendo com que a mãe produza anticorpos. Por essa razão, como precaução, anticorpos anti-Rh sob a forma de imuno globulina Rh0(D) são administrados através de uma injeção à mãe com sangue Rh negativo dentro das 72 horas que sucedem o parto de um concepto com sangue Rh positivo, inclusive após um aborto espontâneo ou induzido.

Este tratamento destrói qualquer célula do concepto que possa sensibilizar a mãe. Conseqüentemente, as gestações posteriores geralmente não são ameaçadas. No entanto, em aproximadamente 1 a 2% das mães, a injeção não impede a sensibilização. Acreditase que isto se deve ao fato da mãe ter sido sensibilizada no início da gravidez.

Para evitar a sensibilização precoce, o médico administra à mãe uma injeção de anticorpos anti-Rh na 28ª semana de gestação e também após o parto. Ao mensurar periodicamente as variações da concentração dos anticorpos anti-Rh na mãe, o médico pode prever se o concepto apresentará problemas.

Quando a concentração de anticorpos anti-Rh maternos aumenta demasiadamente durante a gestação, uma amniocentese pode ser realizada. Neste procedimento, uma agulha é inserida através da pele para coletar líquido da bolsa amniótica, a qual envolve o feto no interior do útero. A concentração de bilirrubina no líquido amniótico é mensurada.

Quando esta concentração encontra-se demasiadamente elevada, é realizada uma transfusão sangüínea no feto. Transfusões adicionais geralmente são realizadas a cada 10 a 14 dias até em torno da 32 a 34ª semana de gestação. O trabalho de parto geralmente é induzido neste momento e, após o nascimento, uma ou mais transfusões são administradas ao recém-nascido. Nos casos me nos graves, não são realizadas transfusões até após o nascimento.

Problemas com a Placenta

Normalmente, a placenta está localizada na parte superior do útero, firmemente aderida à parede uterina. No descolamento prematuro da placenta, a placenta descola da parede uterina prematuramente, acarretando sangramento uterino e reduzindo o aporte de oxigênio e de nutrientes ao feto. Uma mulher que apresenta este quadro deve ser hospitalizada e o parto pode ocorrer prematuramente. Na placenta prévia, a placenta está localizada acima do colo do útero ou próximo dele, na parte inferior do útero. Os sintomas incluem um sangramento indolor com início no final da gestação, o qual pode tornar-se intenso. Geralmente, o concepto é liberado através de uma cesariana.

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Descolamento Prematuro da Placenta

O descolamento prematuro da placenta (abruptio placentae) é o descolamento precoce de uma placenta em posição normal da parede uterina, a qual ocorre durante a gestação e não após o parto. A placenta pode descolar de modo incompleto (às vezes 20 ou 30%) ou totalmente. A causa do descolamento prematuro da placenta é desconhecida.

O descolamento ocorre em 0,4 a 3,5% de todas as gestações. As mulheres com hipertensão arterial, doenças cardíacas, diabetes ou doença reumatóide e aquelas que fazem uso de cocaína apresentam uma maior probabilidade de apresentar essa complicação.

Sintomas e Diagnóstico

Ocorre uma hemorragia no útero através do ponto de inserção da placenta. O sangue pode passar através do colo do útero e sair pela vagina (hemorragia externa) ou pode ficar retido atrás da placenta (hemorragia oculta). Os sintomas dependem do grau de descolamento da placenta e da quantidade de sangue perdido.

Eles incluem o sangramento vaginal, dores abdominais súbitas (contínuas ou tipo cólica) e a dor a palpação abdominal. O diagnóstico geralmente é confirmado através da ultra-sonografia. O descolamento reduz o aporte de oxigênio e de nutrientes ao feto, podendo inclusive causar a sua morte.

As complicações na gestante incluem o sangramento potencialmente perigoso, a coagulação intravascular disseminada (que se propaga no interior dos vasos sangüíneos), a insuficiência renal e o sangramento da parede uterina. Essas complicações são mais prováveis na mulher grávida com pré-eclâmpsia e podem indicar sofrimento ou morte fetal.

Tratamento

Assim que o diagnóstico é estabelecido, a mulher é hospitalizada. O tratamento usual é repouso ao leito, exceto quando o sangramento é potencialmente letal, quando o feto apresenta sofrimento ou quando a gestação está próxima do termo.

O repouso prolongado pode reduzir o sangramento. Quando os sintomas diminuem, a mulher é encorajada a caminhar um pouco e inclusive pode receber alta hospitalar. Quando o sangramento persiste ou piora, a melhor opção (tanto para a mãe como para o bebê) geralmente é o parto prematuro. Quando o parto vaginal não é possível, é realizada uma cesariana.

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Placenta Prévia

A placenta prévia é a implantação da placenta acima do colo do útero ou próximo dele, na parte inferior do útero. No interior do útero, a placenta pode recobrir parcial ou totalmente a abertura do colo do útero.

A placenta prévia ocorre em 1 de cada 200 partos, geralmente em mulheres que já tiveram mais de uma gestação ou que apresentam anomalias uterinas (p.ex., fibromas). O sangramento vaginal indolor inicia subitamente no final da gestação e pode tornar-se intenso. O sangue pode apresentar uma cor vermelho vivo. A ultra-sonografia ajuda o médico a estabelecer o diagnóstico e a diferenciar a placenta prévia de um descolamento prematuro da placenta.

Tratamento

Quando o sangramento é intenso, pode ser necessária a realização de várias transfusões sangüíneas. Quando o sangramento é leve e o parto não é iminente, o médico geralmente prescreve apenas o repouso ao leite. Quando o sangramento cessa, a mulher é encorajada a caminhar.

Quando o sangramento não recorre, a gestante recebe alta hospitalar e volta para casa, desde que ela possa retornar facilmente ao hospital. A cesariana é quase sempre realizada, pois quando a mulher entra em trabalho de parto, a placenta tende a descolar muito precocemente, impedindo o suprimento de oxigênio ao concepto. Além disso, a gestante pode apresentar um sangramento intenso.

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Hiperêmese Gravídica

A hiperêmese gravídica (vômito excessivo durante a gestação), ao contrário do mal-estar matinal normal, é a ocorrência de náusea e vômito extremamente graves que causam desidratação e inanição.

A causa da hiperêmese gravídica é desconhecida. Fatores psicológicos podem desencadear o vômito ou torná-lo mais intenso. A gestante com hiperêmese gravídica perde peso e desidrata. Quando a gestante apresenta mal-estar matinal mas ganha peso e não está desidratada, ela não apresenta hiperêmese gravídica.

A desidratação provoca alterações perigosas das concentrações dos eletrólitos no sangue e este torna-se demasiadamente ácido. Quando o vômito persiste, o fígado pode ser lesado, algumas vezes rompendo e sangrando. Uma outra complicação grave é o sangramento na retina (retinite hemorrágica), o qual é causado pelo aumento da pressão arterial durante o vômito.

Tratamento

Como a hiperêmese da gravidez pode colocar em risco a vida da gestante e do concepto, a mulher é hospitalizada e é realizada a reposição intravenosa de líquido, glicose (um açúcar simples), eletrólitos e, ocasionalmente, vitaminas.

A gestante pode permanecer em jejum durante 24 horas. Medicamentos antieméticos (contra a náusea) e sedativos são administrados de acordo com a necessidade. Assim que a desidratação é tratada e o vômito é interrompido, a gestante pode voltar a alimentar-se com porções pequenas e freqüentes de alimentos pastosos.

A quantidade das porções é aumentada à medida que ela consegue tolerar mais alimento. Em geral, o vômito cessa em poucos dias. Quando os sintomas recorrem, o tratamento é repetido.

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Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia

A pré-eclâmpsia, algumas vezes denominada toxemia gravídica, é a hipertensão arterial acompanhada de proteinúria (presença de proteínas na urina) ou de edema (retenção líquida) que ocorre entre a 20a semana de gestação e o final da primeira semana pós-parto. A eclâmpsia é uma forma mais grave de pré-eclâmpsia que produz crises convulsivas ou o coma. A pré-eclâmpsia ocorre em 5% das mulheres grávidas.

Ela é mais comum nas primeiras gestações e em mulheres que já apresentam hipertensão arterial ou algum distúrbio vascular. A eclâmpsia ocorre em 1 de cada 200 mulheres com pré-eclâmpsia e é geralmente fatal, exceto quando tratada imediatamente. A causa da préeclâmpsia e da eclâmpsia é desconhecida. Um risco importante da pré-eclâmpsia é o descolamento prematuro da placenta da parede uterina.

Na pré-eclâmpsia, a pressão arterial encontrase acima de 140/90 mmHg, a face ou as mãos edemaciam (incham) e é detectada a presença de uma concentração anormalmente elevada de proteínas na urina. Também considera-se que uma mulher cuja pressão arterial aumenta significativamente mas permanece inferior a 140/90 mmHg durante a gestação apresenta pré-eclâmpsia.

Os conceptos de mulheres com pré-eclâmpsia apresentam uma probabilidade quatro ou cinco vezes maior de apresentar problemas logo após o nascimento que os conceptos de mulheres que não a apresentam. Os conceptos podem ser pequenos porque a placenta funciona inadequadamente ou porque são prematuros.

Tratamento

Ao contrário hipertensão arterial comum, a préeclâmpsia e a eclâmpsia não respondem aos diuréticos nem a uma dieta pobre em sal. A gestante é estimulada a consumir uma quantidade normal de sal e a ingerir mais água.

O repouso ao leito é importante. Freqüentemente, a mulher também é estimulada a deitar-se em decúbito lateral esquerdo (sobre o lado esquerdo) para reduzir a pressão exercida sobre a veia cava inferior (uma veia grande localizada no abdômen) que transporta o sangue de volta ao coração. Esta medida melhora o fluxo sangüíneo.

O sulfato de magnésio pode ser administrado pela via intravenosa para reduzir a pressão arterial e prevenir as crises convulsivas. Para uma mulher que apresenta pré-eclâmpsia leve, o repouso ao leito em casa pode ser suficiente, mas ela deve ser examinada pelo médico a cada 2 dias. Quando ela não melhora rapidamente, a gestante geralmente é hospitalizada.

Quando o problema persiste no hospital, o parto é induzido o mais breve possível. Uma mulher com pré-eclâmpsia grave é hospitalizada e deve manter o repouso ao leito. A administração intravenosa de líquidos e de sulfato de magnésio geralmente alivia os sintomas. Em 4 a 6 horas, a pressão arterial geralmente retorna aos níveis normais.

A seguir, o parto pode ser realizado com segurança. Quando a pressão arterial permanece elevada, serão administrados outros medicamentos antes de se tentar o parto. Uma complicação importante da pré-eclâmpsia grave e da eclâmpsia é a síndrome HELLP (ACRÔNIMO DE HEMOLYSIS [hemólise], Elevated Liver enzymes [enzimas hepáticas elevadas], Low Platelet count [contagem plaquetária baixa]), a qual consiste no seguinte :
• hemólise (destruição dos eritrócitos do sangue);
• elevação das enzimas hepáticas, indicando lesão hepática;
• contagem plaquetária baixa, indicando comprometimento da capacidade de coagulação do sangue (um problema potencialmente grave durante e após o parto).

A probabilidade de ocorrência da síndrome HELLP é maior quando a instituição do tratamento da pré-eclâmpsia é retardada. Quando a síndrome ocorre, o concepto será liberado através de uma cesariana, (o método mais rápido disponível), exceto quando o colo do útero encontra- se suficientemente dilatado e possibilita a realização de um parto vaginal imediato.

Após o parto, a mulher é controlada rigorosamente, sendo observada a ocorrência de sinais de eclâmpsia. Um quarto dos casos de eclâmpsia ocorre após o parto, normalmente nos primeiros 2 a 4 dias. À medida que a condição da mulher melhora, ela é encorajada a caminhar um pouco. Um sedativo leve pode ser administrado para controlar a pressão arterial.

A hospitalização pode durar desde alguns dias até semanas, dependendo da gravidade do problema e das possíveis complicações. Mesmo após retornar ao lar, a mulher pode ter que tomar medicamentos para reduzir a pressão arterial. Geralmente, ela é submetida a um check-up pelo menos a cada 2 semanas durante os primeiros meses após o parto.

A pressão arterial pode permanecer elevada durante 6 a 8 semanas. Quando ela permanece elevada por um período maior, a sua causa pode não estar relacionada à pré-eclâmpsia.

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Erupções Cutâneas

Algumas erupções cutâneas ocorrem apenas durante a gravidez. Elas incluem o herpes gestacional e a urticária da gravidez.

Herpes Gestacional

O herpes gestacional é uma erupção intensamente pruriginosa com vesículas cheias de líquido que ocorre durante a gravidez. O termo herpes é enganoso, pois a erupção não é causada pelo herpesvírus ou por qualquer outro vírus.

Acredita-se que o herpes gestacional seja causado por anticorpos anormais que reagem contra os próprios tecidos do organismo (reação auto-imune). Essa erupção incomum pode ocorrer em qualquer momento após a 12a semana de gestação ou imediatamente após o parto.

A erupção pruriginosa geralmente é acompanhada por vesículas e bolhas irregulares cheias de líquido. Freqüentemente, o herpes gestacional começa no abdômen e, a seguir, dissemina-se. Algumas vezes, a erupção abrange uma área em forma de anel, com vesículas e bolhas em torno da borda externa. Geralmente, ela piora logo após o parto e desaparece em semanas ou meses. Ela freqüentemente reaparece nas gestações subseqüentes ou com o uso de contraceptivos orais.

O concepto pode nascer com uma erupção semelhante, a qual geralmente desaparece espontaneamente em algumas semanas. Para confirmar o diagnóstico, o médico remove um pequeno fragmento da pele afetada e envia o material ao laboratório para a detecção da presença de anticorpos.

O tratamento visa aliviar o prurido intenso e evitar a formação de novas bolhas. Para a erupção leve, a aplicação freqüente de um creme contendo corticosteróides diretamente sobre a pele geralmente ajuda. Para as erupções mais disseminadas, são prescritos corticosteróides orais. Parece que o uso de corticosteróides no final da gestação é prejudicial ao feto. Quando o prurido piora ou a erupção dissemina-se após o parto, uma dose mais elevada de corticosteróide pode ser necessária.

Urticária da Gravidez

A urticária da gravidez é uma erupção pruriginosa comum que ocorre durante a gravidez. A sua causa é desconhecida. No abdômen, surgem placas semelhantes às da urticária (irregulares, vermelhas, planas ou discretamente elevadas e intensamente pruriginosas), algumas vezes com vesículas cheias de líquido no centro. Esta erupção dissemina-se para as coxas, as nádegas e, ocasionalmente, os membros superiores.

Podem ocorrer centenas de manchas pruriginosas. Freqüentemente, a pele em torno dessas manchas torna-se pálida. Em geral, a erupção surge durante as duas ou três últimas semanas da gestação e, ocasionalmente, durante os últimos dias. Contudo, ela pode ocorrer em qualquer época após a 24a semana.

O prurido é tão incômodo que impede que a gestante concilie o sono à noite. Geralmente, a urticária da gravidez desaparece imediatamente após o parto e não reaparece nas gestações posteriores. Não existe um exame específico para esta erupção, o que dificulta o estabelecimento de um diagnóstico definitivo.

O prurido e a erupção cutânea podem desaparecer em 2 a 4 dias com aplicações freqüentes de um creme que contém corticosteróide. Ocasionalmente, quando a erupção é mais intensa, são administrados corticosteróides orais. No final da gestação, parece que os corticosteróides não são prejudiciais ao feto.

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