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Seção 22 - Problemas de Saúde da Mulher

Capítulo 249 - Complicações do Trabalho de Parto e do Parto

O trabalho de parto e o parto propriamente dito provocam excitação e ansiedade, mesmo quando não ocorrem problemas. A mulher grávida pode reduzir a ansiedade e aumentar as chances de um bom resultado através do estabelecimento de uma boa relação com o médico ou com a obstetriz.

Os principais problemas do trabalho de parto estão relacionados à sua evolução cronológica. O trabalho de parto pode não iniciar quando as membranas que contêm o feto rompem (ruptura prematura das membranas) ou ele pode iniciar antes da 37a semana de gestação (trabalho de parto prematuro) ou mais de 2 semanas após data prevista (gestação pós-termo).

As dificuldades podem ocorrer quando a mãe ou o feto apresenta um distúrbio clínico, quando a evolução do trabalho de parto é muito lenta ou quando o feto encontra-se em uma posição anormal. Outros sinais de perigo incluem o sangramento vaginal abundante e a freqüência cardíaca fetal anormal.

Os problemas graves são relativamente raros e, freqüentemente, podem ser previstos, mas os problemas podem ocorrer abruptamente ou inesperadamente. O ideal é que eles sejam detectados precocemente, de modo que o tratamento adequado possa ser instituído para garantir um bom resultado.

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Ruptura Prematura das Membranas

A ruptura prematura das membranas é a ruptura das membranas cheias de líquido que contêm o feto 1 hora ou mais antes do trabalho de parto iniciar. A ruptura das membranas, seja ela prematura ou não, é comumente denominada ruptura da bolsa.

O líquido amniótico (líquido do interior das membranas) sai pela vagina. No passado, quando as membranas rompiam prematuramente, fazia-se o máximo possível para provocar o parto para prevenir a infecção, a qual poderia afetar a mãe ou o concepto. No entanto, isto não é mais necessário porque o risco de infecção pode ser reduzido diminuindo a quantidade de exames ginecológicos após a ruptura das membranas.

Em um único exame com um espéculo (instrumento que separa as paredes vaginais), o médico pode comprovar a ruptura das membranas, estimar a dilatação do colo do útero e coletar líquido amniótico da vagina. Quando o exame do líquido amniótico indica que os pulmões do feto estão suficientemente maturos, o trabalho de parto é induzido (iniciado artificialmente) e o concepto é retirado.

Quando os pulmões do feto não estão maturos, o médico tentará postergar o parto até que eles amadureçam. Em 50% das mulheres, o repouso ao leito e a administração intravenosa de líquidos retarda o trabalho de parto, mas algumas também necessitam de uma droga que inibe as contrações uterinas (p.ex., o sulfato de magnésio intravenoso, a terbutalina subcutânea ou oral ou, raramente, a ritodrina intravenosa).

A mulher é hospitalizada e mantém repouso ao leito, podendo levantar-se para ir ao banheiro. A temperatura e a freqüência de pulso geralmente são verificadas no mínimo 2 vezes por dia. Um aumento da temperatura ou da freqüência de pulso pode ser um sinal precoce de infecção.

Quando a gestante apresenta uma infecção, o trabalho de parto é induzido e o concepto é removido. Se a perda de líquido amniótico cessar e as contrações interromperem a mulher pode ser liberada, mas ela ainda deve fazer repouso ao leito e deve ver o médico pelo menos uma vez por semana.

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Trabalho de Parto Prematuro

O trabalho de parto prematuro é aquele que começa precocemente, antes da 37a semana de gestação. Como os recém-nascidos prematuros podem apresentar problemas cardíacos, os médicos tentam interromper o trabalho de parto prematuro.

O trabalho de parto prematuro é difícil de ser interrompido quando ocorre sangramento vaginal ou ruptura das membranas que envolvem o feto. Quando não ocorre sangramento vaginal nem ruptura das membranas, o repouso ao leito e a administração intravenosa de líquidos ajudam em 50% das vezes.

Contudo, quando o colo do útero dilata mais de 5 centímetros, o trabalho de parto evolui até o nascimento do concepto. O sulfato de magnésio administrado pela via intravenosa interrompe o trabalho de parto em até 80% das mulheres, mas ele pode causar efeitos colaterais (p.ex., aumento da freqüência cardíaca materna e/ou fetal).

A terbutalina subcutânea também pode ser utilizada para interromper o trabalho de parto. Enquanto o trabalho de parto está sendo interrompido, pode ser administrado um corticosteróide (p.ex., betametasona) à mãe para ajudar na maturação pulmonar do concepto e reduzir o risco dele apresentar problemas respiratórios (síndrome da angústia respiratória do recém-nascido) após o nascimento.

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Gestação Pós-Termo e Pós-Maturidade

Uma gestação pós-termo é aquela que continua além da 42a semana. A pós-maturidade é uma síndrome na qual a placenta começa a deixar de funcionar normalmente em uma gestação póstermo, colocando o feto em perigo. Algumas vezes, é difícil determinar quando se passaram 42 semanas, pois a determinação da data precisa nem sempre é fácil de ser determinada.

Algumas vezes, ela não pode ser determinada porque as menstruações da mulher são irregulares ou não tem certeza quanto ao intervalo de tempo entre elas. Por exemplo, quando os ciclos menstruais de uma mulher são de 35 dias ou mais, o parto pode ser retardado apesar de não sê-lo.

No início da gravidez, a ultra-sonografia, um exame seguro e indolor, pode ajudar na determinação do tempo de gestação. Após a 32a semana, a determinação do tempo de gestação pode apresentar um erro de 3 semanas em uma ou em outra direção.

Quando a gestação continua após a 42a semana (a partir do primeiro dia da última menstruação), a mãe e o feto são examinados, verificando-se a presença de sinais de pós-maturidade: atrofia do útero e diminuição dos movimentos fetais. Os exames podem ser iniciados na 41a semana para avaliar os movimentos fetais, a freqüência cardíaca fetal e a quantidade de líquido amniótico, a qual diminui significativamente nas gestações pós-termo.

O tamanho da cabeça do feto é comparado com o tamanho do seu abdômen. Para confirmar um diagnóstico de pós-maturidade, o médico pode realizar uma amniocentese (coleta e exame do líquido amniótico). Uma indicação de pós-maturidade é a coloração esverdeada do líquido amniótico causada pelo mecônio (primeira evacuação do feto).

Este achado indica sofrimento fetal. Desde que a avaliação não detecte sinais de pósmaturidade, pode ser permitida a continuidade de uma gestação. Contudo, quando a avaliação detecta a pós-maturidade, o trabalho de parto é induzido e o concepto é removido.

Quando o colo do útero não é suficientemente flexível para permitir a passagem do feto, é realizada uma cesariana (retirada cirúrgica do concepto através de uma incisão do abdômen e do útero da mãe).

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Trabalho de Parto que Evolui Muito Lentamente

A cada hora, o colo do útero deve dilatar pelo menos 1 centímetro e a cabeça do feto deve descer no interior da pelve no mínimo 1 centímetro. Quando isto não ocorre, o feto pode ser muito grande para mover-se através do canal do parto e é necessária a realização de um parto a fórceps ou de uma cesariana.

Quando o canal do parto é suficientemente grande para o feto mas o trabalho de parto não evolui com rapidez suficiente, a ocitocina é administrada pela via intravenosa à mãe para estimular o útero a contrair com mais força. Quando a ocitocina não é eficaz, é realizada uma cesariana.

Posição e Apresentação do Feto

Normalmente, a posição de um feto é de cabeça para baixo e virado em direção às costas da mãe com o pescoço flexionado. A apresentação é cefálica (de cabeça). Uma posição menos comum é aquela na qual o feto está voltado para frente. As apresentações anormais incluem a de face, a de fronte, a pélvica (de nádegas) e a de ombro.



Apresentações Anormais

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Freqüência Cardíaca Anormal

Durante o trabalho de parto, a freqüência cardíaca fetal é controlada a cada 15 minutos com o auxílio de um estetoscópio fetal (fetoscópio) ou de forma contínua com um aparelho de monitorização cardíaca fetal eletrônica.

A monitorização da freqüência cardíaca fetal é o modo mais fácil de se detectar o sofrimento fetal. Quando é detectada uma alteração significativa da freqüência cardíaca, medidas corretivas (p.ex., administração de oxigênio à mãe, aumento da quantidade de líquido administrado pela via intravenosa e posicionamento da gestante em decúbito lateral esquerdo) geralmente são eficazes. Caso contrário, é realizado um parto a fórceps ou uma cesariana.

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Problemas Respiratórios

Raramente, um recém-nascido não começa a respirar apesar de não terem sido detectados problemas antes do parto. Por essa razão, a equipe médica que está dando assistência ao parto deve ter experiência em ressuscitação de recém-nascidos.

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Posição Anormal do Feto

Uma posição anormal é aquela na qual o feto ocupa mais espaço ao mover-se através do canal do parto que quando ele se encontra em posição normal, isto é, voltado para trás e com a cabeça voltada para a saída.

Em uma descrição de um feto no interior do útero, a posição refere-se à direção para a qual o feto está voltado e a apresentação refere-se à parte do corpo que está mais voltada para o canal do parto. A combinação mais comum e segura é o feto voltado para trás (em direção às costas da mãe), com a face inclinada para a direita ou para a esquerda e de cabeça (apresentação cefálica), com o pescoço flexionado para frente, o queixo encolhido e os braços cruzados sobre o peito. Quando o feto encontra- se em uma posição ou apresentação diferente, o trabalho de parto pode ser mais difícil e o parto vaginal pode ser impossível.

O feto pode estar voltado para frente, freqüentemente com o pescoço reto (deflexionado). Nesta posição, a cabeça exige mais espaço para passar através do canal do parto e, conseqüentemente, o trabalho de parto pode ser mais longo e o parto mais difícil. Após avaliar esse problema, o médico decide entre o uso do fórceps e a realização de uma cesariana. Na apresentação de face, o pescoço arqueia-se para trás, de forma que o queixo emerge primeiro.

Quando o queixo está colocado para trás e permanece nessa posição, o parto vaginal é impossível. Na apresentação de fronte, o pescoço encontra-se moderadamente arqueado, de modo que a fronte se apresenta primeiro. Em geral, os fetos não permanecem nessa apresentação, mas quando eles o fazem, o parto vaginal é impossível. A apresentação pélvica (de nádegas), na qual as nádegas se apresentam primeiro, também pode ocorrer.

As lesões fetais (incluindo a morte) antes, durante ou após o parto ocorrem quatro vezes mais freqüentemente na apresentação pélvica que nas apresentações cefálicas, em grande parte porque a apresentação pélvica é muito mais comum quando o trabalho de parto é prematuro ou quando o concepto apresenta defeitos congênitos. As complicações podem ser evitadas apenas quando o problema é detectado antes do parto. Algumas vezes, o médico pode virar o feto para que a cabeça se apresente primeiro, comprimindo o abdômen da mãe antes do início do trabalho de parto, geralmente na 37a ou na 38a semana de gestação.

Como as nádegas são mais estreitas que a cabeça, a via de passagem criada por elas no canal do parto não é suficientemente larga para que a cabeça passe através. Além disso, quando a cabeça sai após as nádegas, ela não pode ser moldada para encaixar-se no canal do parto. Por essa razão, o corpo do concepto pode ser retirado e a cabeça pode permanecer aprisionada no interior da mãe.

Conseqüentemente, pode ocorrer distensão da medula espinhal ou de nervos, acarretando lesões nervosas. Quando o umbigo do recém-nascido pode ser observado pela primeira vez fora da mãe, o cordão umbilical está comprimido entre a cabeça do concepto e o canal do parto e, por essa razão, uma quantidade mínima de oxigênio chega ao concepto.

A lesão cerebral decorrente da falta de oxigênio é mais comum em fetos que se apresentam de nádegas que em fetos que se apresentam de cabeça. Em um primeiro parto, esses problemas são piores porque os tecidos da mãe não foram distendidos por partos anteriores.

Como o concepto pode morrer, muitos médicos aconselham a cesariana para a maioria das apresentações pélvicas em primeiras gestações e para todas as apresentações pélvicas em partos prematuros. Ocasionalmente, um feto posicionado horizontalmente através do canal do parto apresenta um ombro primeiro.

Geralmente, é realizada uma cesariana, exceto quando o concepto é o segundo de um par de gêmeos. Neste caso, ele pode ser virado e o parto pode ser vaginal.

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Gêmeos

Em 1 de cada 70 a 80 partos, ocorre o nascimento de gêmeos. Antes do parto, eles podem ser detectados pela ultra-sonografia (a melhor maneira) ou pela monitorização cardíaca fetal eletrônica, a qual revela a presença de dois batimentos cardíacos distintos. Os gêmeos distendem o útero excessivamente e um útero hiperdistendido tende a começar a contrair antes da gestação atingir o termo.

Como conseqüência, os gêmeos geralmente nascem prematuramente e são pequenos. Como os gêmeos podem estar em posições e apresentações variadas, o parto pode ser complicado. A contração do útero após a expulsão do primeiro concepto tende a descolar a placenta do segundo. Como resultado, o segundo concepto tende ter mais problemas durante o parto e um maior risco de lesões ou morte.

Em alguns casos, o útero hiperdistendido não contrai adequadamente após o parto, causando sangramento na mãe. O médico decide antecipadamente se os gêmeos devem ser removidos através da via vaginal ou de uma cesariana. Algumas vezes, ele pode remover o primeiro concepto através da via vaginal e, por questão de segurança, pode optar pela realização de uma cesariana para remover o segundo.

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Distócia de Ombro

A distócia de ombro é uma complicação incomum que ocorre em aproximadamente 1 de cada 1.000 apresentações cefálicas, na qual o ombro do feto aloja-se contra o osso púbico e fica aprisionado no canal do parto. Quando a cabeça emerge, ela parece estar sendo tracionada firmemente para trás contra a abertura vaginal.

O tórax é comprimido pelo canal do parto e a boca é mantida fechada pela pressão contra a abertura vaginal, tornando difícil para o médico colocar um tubo respiratório. Como resultado, o feto não pode respirar e a concentração de oxigênio cai em 4 a 5 minutos. Esta complicação é mais comum com os fetos grandes, sobretudo quando o uso do fórceps é necessário antes da cabeça ter descido completamente pelo canal do parto.

No entanto, nem todos os fetos grandes apresentam distócia de ombro. O médico tenta rapidamente várias técnicas para liberar o ombro, de modo que o concepto possa ser extraído através da vagina. Quando essas técnicas fracassam, o concepto raramente pode ser empurrado de volta para o interior da vagina e ser removido através de uma cesariana.

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Prolapso do Cordão Umbilical

O prolapso do cordão umbilical é uma complicação rara que ocorre em aproximadamente 1 em cada 1.000 partos, na qual o cordão umbilical precede o concepto na sua passagem através do canal do nascimento. Quando o concepto emerge através do estreito canal do parto, o cordão prolapsado é comprimido e o suprimento sangüíneo ao concepto é interrompido.

Esta complicação pode ser evidente ou não (oculta). O prolapso é evidente quando as membranas rompem e o cordão umbilical protrui através da vagina antes do concepto emergir. Em geral, o prolapso evidente ocorre quando o concepto apresenta-se de nádegas (apresentação pélvica), mas ele pode ocorrer quando o concepto emerge primeiro com a cabeça (apresentação cefálica), sobretudo quando houve uma ruptura prematura das membranas ou quando o feto não desceu para o interior da pelve materna.

Quando o feto não desceu, o fluxo de líquido que ocorre quando as membranas rompem pode arrastar o cordão umbilical antes do feto. Esta é uma das razões pelas quais os médicos não rompem as membranas, exceto quando a cabeça do feto já se encontra no interior da pelve. Quando ocorre um prolapso do cordão umbilical, a realização imediata do parto (geralmente uma cesariana) é necessária para se evitar a lesão fetal em decorrência da interrupção do suprimento sangüíneo.

Até a cirurgia ser iniciada, um enfermeiro ou um médico mantém o concepto afastado do cordão para que o fluxo sangüíneo através do cordão prolapsado não seja interrompido. No prolapso oculto, as membranas estão intactas e o cordão encontra-se na frente do feto ou aprisionado em frente ao seu ombro.

Comumente, o prolapso oculto pode ser detectado através de um padrão anormal da freqüência cardíaca fetal. A mudança de posição da mãe ou a elevação da cabeça do feto para aliviar a pressão sobre o cordão geralmente corrige o problema. Ocasionalmente, a cesariana é necessária.

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Embolia de Líquido Amniótico

A embolia de líquido amniótico é a obstrução de uma artéria pulmonar da mãe pelo líquido amniótico (o líquido que envolve o feto no interior do útero). Muito raramente, um êmbolo (uma massa de material estranho na corrente sangüínea) formado por líquido amniótico penetra na corrente sangüínea da mãe, geralmente durante um trabalho de parto particularmente traumático com ruptura das membranas.

O êmbolo desloca- se até os pulmões da mãe e obstrui uma artéria. Essa obstrução é denominada embolia pulmonar. Ela pode produzir um aumento da freqüência cardíaca, arritmias cardíacas, colapso, choque ou inclusive parada cardíaca e morte. Quando a mãe sobrevive, a coagulação intravascular disseminada é uma complicação comum e exige tratamento de emergência.

Fórceps e Vácuo Extrator

O fórceps ou o vácuo extrator são utilizados para auxiliar no parto. O fórceps é colocado em torno da cabeça do concepto. O vácuo extrator possui uma pequena ventosa em forma de taça feita de um material semelhante à borracha (silastic) que adere à cabeça do concepto quando a aspiração é iniciada. Com qualquer desses instrumentos, o concepto é delicadamente tracionado para fora enquanto a mãe faz força.

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Hemorragia Uterina

A hemorragia (sangramento excessivo) uterina é uma importante após o parto. Comumente, a mãe perde aproximadamente meio litro de sangue durante o parto. Os vasos sangüíneos permanecem abertos quando a placenta descola do útero. As contrações uterinas ajudam a mantê-los fechados até eles cicatrizarem.

Portanto, a perda sangüínea pode ser maior quando o útero não contrai ou quando um fragmento de placenta permanece no interior do útero após o parto e impede que ele contraia totalmente. Uma laceração da vagina ou do colo do útero também pode causar hemorragia.

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Procedimentos

Quando ocorrem complicações durante o trabalho de parto e o parto, são utilizados procedimentos como a indução do trabalho de parto ou o parto a fórceps ou com vácuo extrator ou a cesariana .

Indução do Trabalho de Parto

A indução do trabalho de parto consiste em iniciá-lo de forma artificial. A aceleração do trabalho de parto usa as mesmas técnicas e drogas que a indução, mas ela é realizada após o trabalho de parto ter iniciado espontaneamente. Geralmente, a indução do trabalho de parto é considerada somente quando a mãe apresenta um problema obstétrico ou quando ela ou o feto apresenta algum problema médico.

Quando a gestação evolui normalmente, o trabalho de parto raramente é induzido, exceto quando a mulher apresenta dificuldade para chegar ao hospital a tempo para o parto. Muitas vezes, essas mulheres são admitidas no hospital pouco tempo antes da data prevista do parto. Estabelecer a data com precisão é importante.

Por essa razão, o médico pode realizar exames (p.ex., amniocentese) para determinar com acurácia a maturidade fetal antes de induzir o trabalho de parto. Geralmente, o trabalho de parto é induzido através da administração de ocitocina (um hormônio que faz com que o útero contraia com mais força) à gestante. Ela é administrada pela via intravenosa com uma bomba de infusão, de modo que a quantidade da droga administrada pode ser controlada com exatidão.

Durante toda a indução e o trabalho de parto, a freqüência cardíaca fetal é controlada eletronicamente. No início, isto é feito com um monitor colocado sobre o abdômen da gestante. Em seguida, assim que as membranas podem ser rompidas com segurança, um monitor é inserido na vagina e fixado ao couro cabeludo do feto.

Quando a indução fracassa, é realizada uma cesariana. A estimulação do trabalho de parto com ocitocina está indicada quando a mulher tem contrações que não conseguem mover adequadamente o feto através do canal do parto. Contudo, quando ela está na fase inicial do trabalho de parto (quando o colo uterino está discretamente dilatado e as contrações são irregulares) o repouso, a marcha e o encorajamento representam um melhor tratamento que a estimulação do trabalho de parto.

Ocasionalmente, a mulher apresenta contrações muito fortes e/ou muito próximas. Esta condição, denominada trabalho de parto disfuncional hipertônico, é difícil de ser controlada. Quando essas contrações são causadas pela administração de ocitocina, ela é suspensa imediatamente. A paciente pode ser reposicionada e analgésicos podem ser administrados. A terbutalina ou a ritodrina, drogas que ajudam a interromper ou a retardar as contrações, pode ser administrada.

Fórceps e Vácuo Extrator

O fórceps é um instrumento cirúrgico semelhante a um alicate que possui extremidades arredondadas que são encaixadas em torno da cabeça do feto. O vácuo extrator (extrator à vácuo) é uma pequena ventosa em forma de taça feita silastic (um material parecido com a borracha) que é conectada a uma bomba de vácuo.

Essa ventosa é inserida na vagina e colocada sobre a cabeça do feto. Em certos casos, o fórceps é utilizado para ajudar no parto ou para guiar a cabeça do feto. O fórceps é necessário quando o feto entra em sofrimento ou encontra-se em uma posição anormal ou quando o trabalho de parto é prolongado. Ocasionalmente, o trabalho de parto tornase mais longo quando a anestesia impede que a mãe faça força adequadamente.

Em todos esses casos, o médico decide entre o uso do fórceps e a realização de uma cesariana. Quando um parto a fórceps é tentado e ele é muito difícil (o médico não consegue puxar mais forte sem lesar o concepto), uma cesariana é realizada. Uma alternativa ao fórceps é o vácuo extrator, um aparelho que aplica uma sucção sobre a cabeça do feto.

Com este aparelho, o concepto é delicadamente puxado para o exterior. O uso do fórceps pode provocar contusões na face do concepto ou lacerações na vagina da mãe. O vácuo extrator pode lesar o couro cabeludo do concepto. No entanto, todas essas lesões são incomuns.

Cesariana

A cesariana é o parto cirúrgico através da incisão do abdômen e do útero da mãe. Os médicos realizam este procedimento quando o consideram mais seguro que o parto vaginal para a mãe e/ou o bebê. Nos Estados Unidos, aproximadamente 22% dos partos são cesarianas. Os profissionais da saúde envolvidos neste procedimento cirúrgico são um obstetra, um anestesiologista, enfermeiros e um neonatologista (especialista em recém-nascidos) ou um profissional capaz de ressuscitar o recém-nascido quando necessário.

A cesariana é segura por causa dos grandes avanços da medicina em relação aos anestésicos, medicamentos intravenosos, antibióticos e transfusões de sangue. Fazer com que a mãe caminhe um pouco logo após a cirurgia reduz o risco de embolia pulmonar, na qual os coágulos sangüíneos formados nos membros inferiores e na pelve deslocam-se até os pulmões e obstruem artérias desses órgãos. O parto por cesariana causa mais dor após a cirurgia que um parto vaginal e exige uma estadia hospitalar mais longa.

A incisão pode ser realizada na parte superior do útero (incisão clássica) ou na parte inferior (incisão no segmento inferior). Geralmente, a incisão clássica somente é utilizada quando a placenta encontra-se em posição anormal (uma condição denominada placenta prévia) ou quando o feto está posicionado horizontalmente, atravessado no canal do parto. A perda sangüínea é maior que a da incisão no segmento inferior, pois a parte superior do útero possui mais vasos sangüíneos. Além disso, a cicatriz é mais fraca e, conseqüentemente, a possibilidade dela abrir nas gestações seguintes é um pouco maior.

A incisão no segmento inferior pode ser horizontal ou vertical. Na maioria dos casos, é realizada uma incisão horizontal. Geralmente, a incisão vertical é realizada quando o feto encontra- se em uma posição anormal. A escolha entre um parto vaginal ou uma outra cesariana é geralmente oferecida a mulheres que já sofreram uma incisão no segmento inferior. O parto vaginal é bem sucedido em três quartos dessas mulheres. No entanto, o parto vaginal deve ser realizado somente em instituições preparadas para a realização de cesariana, pois existe uma pequena possibilidade da incisão prévia abrir durante o trabalho de parto.

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